糖尿病的分型及鑒別診斷

1糖尿病的分型及鑒別診斷2

糖尿病的診斷及分型

糖尿病常見臨床鑒別診斷總結123目錄頁3糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）我國糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率60.7%的糖尿病患者

未被診斷4#糖尿病的診斷標準參考WHO(1999)標準；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值*高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)注：兒童的糖尿病診斷標準與成人一致高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)①隨機血糖≥11.1mmol/L+糖尿病病癥*②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖負荷后2h血糖

≥11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#假設無糖尿病病癥者，需改日重復檢查明確診斷5

糖尿病的診斷分型進展1980年以來國際上通用WHO提出的糖尿病診斷標準分型，1985年再次肯定，沿用至今為世界各國作為糖尿病診斷分型標準。1997年鑒于是10多年來的研究進展，以美國糖尿病協(xié)會〔ADA〕為代表提出了關于修改糖尿病診斷和分類標準的建議。1998年7月，WHO報告公布實行。1999年10月，我國糖尿病學會決定采納新的診斷標準6高血糖的檢測指標隨機血糖：一天中任何時間的血糖值空腹血糖：至少禁食過夜8h所測葡萄糖負荷后2h血糖：OGTT負荷后2h所測提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后所測糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測時間無限定提供治療依據(jù)7高血糖的檢測方法1.血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)2.指血血糖可監(jiān)測患者的血糖水平3.OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷8糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負荷*后2h血糖

(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損〔IGR，即糖尿病前期〕OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝狀態(tài)的分類(WHO1999)*糖負荷指OGTT試驗9常用兩點法空腹8～10小時于晨7～9點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內飲完，在前臂的采血時間如下：時間(min)03060120OGTT試驗的方法本卷須知血標本盡早送檢前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動OGTT,口服葡萄糖耐量試驗18010無法測血糖時可采用進行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時，沒有意義尿糖僅作為檢測血糖的補充11尿糖陽性或血糖過高的鑒別診斷腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。大量VitC，水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反響。急性應激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷、手術燈，胰島素對抗激素升高，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性應激過后可恢復正常。中國2型糖尿病防治指南2021年版12

長期血糖控制最重要的評估指標指導臨床調整治療方案的重要依據(jù)之一反映近2~3月體內的平均血糖水平正常值4～6%，達標值＜7%治療之初至少每3個月一次；治療達標后可每6個月一次多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定HbA1C的檢測和意義由于各種各樣的原因，使得某些實驗室的HbA1c測定結果難以做到可比，導致參考范圍差異很大。因此尚未被指南采納用于診斷的金標準。13明確診斷后該怎樣分型？14糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病15臨床分型特點臨床常見1型糖尿病β細胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島β細胞功能缺陷所致胰島素分泌減少妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠臨床不常見其他特殊類型糖尿病病因學相對明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島β細胞功能/胰島素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、內分泌病等糖尿病的病因分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因學分型體系臨床上有哪些常用的實驗室方法來幫助分型呢？16階段類型正常血糖高血糖正常糖耐量糖調節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型自身免疫性特發(fā)性2型胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型妊娠糖尿病*局部患者可能需胰島素以維持生存病因分型與臨床階段的關系17常用糖尿病分型的實驗室檢查方法針對胰島β細胞功能血漿胰島素/C肽釋放試驗：判斷胰島β細胞功能，輔助判斷分型針對病因和發(fā)病機制胰島自身抗體〔ICA/IAA/GAD〕：輔助判斷分型胰島素敏感性、基因分析：輔助判斷分型18圖：胰島素釋放試驗中正常人、T1DM與T2DM肥胖者

的血漿胰島素濃度對比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間血漿胰島素和C肽測定反映胰島素儲備和反映能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗血漿胰島素放免法：5-20μU/ml餐后2h，升高5-10倍0.8-3.0ng/ml（空腹）峰值在30-60min，可升高3-5倍血漿C肽意義19臨床常用的自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)胰島細胞抗體(ICA)胰島素自身抗體(IAA)酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體(IA-2)協(xié)助分型，有助于鑒別診斷；但不能作為診斷的必要依據(jù)如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗體可出現(xiàn)陽性胰島相關自身抗體測定20除了實驗室檢查外，不同類型糖尿病患者的臨床特點各有差異，如何將臨床特點與實驗室檢查相結合來明確分型診斷呢？21

糖尿病的診斷及分型

糖尿病常見臨床鑒別診斷

總結123目錄頁22免疫介導1型糖尿病1.HLA基因－DQA、DQB、DQR位點的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少2.體液中存在針對胰島細胞的單株抗體3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介導使胰島細胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起〔成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA〕指有任何自身免疫機制參與證據(jù)的1型糖尿病23病因未明，且沒有胰島細胞自身免疫損傷的證據(jù)臨床表現(xiàn)差異很大，目前有3種不同類型。病程中多不需用胰島素控制血糖診斷流程如下：DM患者酮癥起病進行常見的胰島自身抗體檢測GADAIA2-AbIAA對陰性者進行排除酮癥有誘因已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)、腎臟等慢性并發(fā)癥其他繼發(fā)性DM與T2DM鑒別特發(fā)T1DM病程較短一般無糖尿病慢性并發(fā)癥，如出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，可能為T2DM確認特發(fā)性T1DM，并分型攜帶HLA-DQ基因型—自身免疫傾向的特發(fā)性T1DM不攜帶HLA-DQ基因型—非典型特發(fā)性T1DM非肥胖者—非典型特發(fā)性T1DM特發(fā)性1型糖尿病24診斷標準：≥30歲起病有一種以上的胰島自身抗體〔+〕診斷糖尿病后至少6個月無需胰島素治療臨床特點：起病緩慢，早期通常多無自覺病癥可伴肥胖，也存在胰島素抵抗急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低ICA、GAD抗體陽性胰島β細胞功能減退比2型快，最終需胰島素替代治療LADA屬于遲發(fā)型1型糖尿病LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病早期容易誤診為T2DM251.中國2型糖尿病防治指南〔2021年版〕2.劉新民主編.實用內分泌學〔第3版〕.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.鑒別點1型糖尿病2型糖尿病臨床特點發(fā)病年齡多＜30歲多＞40歲起病體重正?；蛳莩鼗蚍逝制鸩∏闆r急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實驗室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，釋放峰值延遲抗體(ICA、GAD、ICA512等)陽性陰性1型與2型糖尿病的鑒別要點26孕前糖尿病〔PGDM〕：在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷者，首次產前檢查時，血糖升高到達以下任何一項：★空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L★75gOGTT試驗，2h血糖≥11.1mmol/L★伴有典型的高血糖病癥或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L★HbA1c≥6.5%妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠24-28周及28周以后，首次就診時行發(fā)生的糖耐量減低或糖尿?。骸颋PG≥5.1mmol/L，可直接診斷GDM,不必行OGTT★4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L，應盡早行OGTT妊娠合并糖尿病27妊娠期血糖控制目標單位mmol/L餐前夜間餐后2hHbA1cGDM≤5.3≥3.3≤6.75.5%PGDM3.3-5.65.6-7.16.0%妊娠合并糖尿病血糖控制目標經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及控制血糖。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測一次。28老年糖尿病定義：年齡>60歲的糖尿病患者臨床特點：起病緩慢，“三多一少〞典型病癥較少見局部以并發(fā)癥為首發(fā)；局部有潛在伴隨疾病少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質、認知減退急性并發(fā)癥的死亡率高；慢性并發(fā)癥多且嚴重我國患病率達20%以上，絕大多數(shù)為T2DM29年輕的成年發(fā)病型糖尿病〔MODY)臨床診斷標準常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族內至少有一個患者起病于25歲以前確認為糖尿病后初兩年無需用胰島素治療

30小結診斷糖尿病需要依據(jù)靜脈