糖尿病人的麻醉處理

糖尿病病人的麻醉評(píng)估1整理ppt定義糖尿病〔diabetesmellitus,DM〕是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和〔或〕作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。2整理ppt據(jù)估計(jì)我國(guó)目前糖尿病〔DM〕病人約三千萬(wàn)，糖尿病的發(fā)病率已由原來(lái)的1%增加至3%2～10%外科手術(shù)病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手術(shù)前檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)患上糖尿病3整理pptI型糖尿病〔胰島素依賴(lài)型〕常有多飲、多食、多尿、消廋較典型的三多一少病癥空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L或OGTT正常上限餐前6.9mmol/l①點(diǎn)30分鐘11.1mmol/L60分鐘10.5mmol/L①點(diǎn)120分鐘8.3mmol/L①點(diǎn)180分鐘6.9mmol/L①點(diǎn)或OGTT的4點(diǎn)中有3點(diǎn)≥上述正常上限值。診斷分型4整理pptI型糖尿病〔胰島素依賴(lài)型〕胰島的β細(xì)胞受損免疫因素感染可能伴發(fā)其他的免疫疾病5整理pptII型糖尿病〔非胰島素依賴(lài)型〕局部人有三多一少病癥，多數(shù)人無(wú)病癥空腹BS≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L或OGTT的4點(diǎn)中有3點(diǎn)≥上述正常上限值——II型糖尿病較I型多見(jiàn)，占90%以上，發(fā)病多數(shù)在40歲左右，較多人肥胖體型。可疑糖尿病無(wú)病癥糖耐量異常，OGTT的4點(diǎn)。診斷分型6整理pptII型糖尿病〔胰島素依賴(lài)型〕基因環(huán)境胰島素抵抗胰島素分泌受損7整理ppt

妊娠期糖尿病〔GDM〕包括糖尿病妊娠和妊娠期糖耐量異常(IGT)診斷分型8整理ppt糖尿病可以導(dǎo)致許多器官系統(tǒng)的疾病，其嚴(yán)重性與糖尿病的病程長(zhǎng)短和控制情況有關(guān)。糖尿病造成的全身小血管損傷〔糖尿病性微血管病變〕和神經(jīng)損傷〔神經(jīng)病變〕會(huì)給麻醉醫(yī)生帶來(lái)意想不到的問(wèn)題。9整理ppt糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估?

血糖控制是否穩(wěn)定？

是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？

是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？10整理ppt一、血糖控制是否穩(wěn)定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過(guò)11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽(yáng)性〔腎糖值10mmol/L〕尿酮體陰性糖化血紅蛋白〔GHb〕小于8%尿酮陽(yáng)性11整理ppt糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)12整理ppt二、是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷

糖尿病乳酸性酸中毒13整理ppt三、是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)氣道胃腸道眼睛14整理ppt心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病腦血管病變糖尿病冠心病糖尿病心肌病變糖尿病心臟植物神經(jīng)病變15整理ppt腎臟糖尿病病人可能已經(jīng)發(fā)生腎臟損害糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%～40%；在2型糖尿病患者中，發(fā)生率為10%～30%臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白〔白蛋白〕尿路感染血尿素和肌酐上升糖尿病可造成病人出現(xiàn)術(shù)后急性腎衰和尿潴留的危險(xiǎn),糖尿病患者死于腎功能衰竭者約占5%～10%16整理ppt呼吸系統(tǒng)糖尿病病人容易并發(fā)肺部感染術(shù)前X線胸片、血?dú)夥治龊头喂δ軝z測(cè)是判斷肺部功能的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在糾正不良狀況后再行擇期手術(shù)17整理ppt氣道長(zhǎng)期I型糖尿病患者可發(fā)生關(guān)節(jié)僵直綜合征，影響顳頜關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)以及頸椎關(guān)節(jié)而造成氣道管理的困難插管之前應(yīng)該明確關(guān)節(jié)活動(dòng)受限所可能導(dǎo)致的氣道困難“祈禱征〞陽(yáng)性〔展開(kāi)手指雙手對(duì)壓，手指和手掌不能靠近〕可以作為存在關(guān)節(jié)僵直的一個(gè)參考指標(biāo)長(zhǎng)期I型糖尿病患者大約有1/3者有〔喉鏡下〕氣道困難18整理ppt胃腸道糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)的損害胃排空延遲和胃酸反流會(huì)增加病人在麻醉插管時(shí)的返流誤吸的危險(xiǎn)如果患者有平躺時(shí)燒心〔返酸〕的病史，那么即使是擇期手術(shù)在麻醉時(shí)也應(yīng)采用快速誘導(dǎo)并按壓環(huán)狀軟骨。術(shù)前用藥最好采用H2受體拮抗劑和胃復(fù)安19整理ppt眼睛由于糖尿病可以導(dǎo)致眼內(nèi)血管生長(zhǎng)異?！惨暰W(wǎng)膜病變〕，糖尿病病人白內(nèi)障很常見(jiàn)眼內(nèi)壓突然升高可以損害視力，應(yīng)該盡量防止術(shù)中血壓波動(dòng)術(shù)中(尤其是在麻醉誘導(dǎo)時(shí))應(yīng)該維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?0整理ppt糖尿病對(duì)手術(shù)的影響1增加患者圍手術(shù)期的死亡率：

病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者

合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不標(biāo)準(zhǔn)、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍21整理ppt糖尿病對(duì)手術(shù)的影響2增加術(shù)后感染時(shí)機(jī)：

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基22整理ppt糖尿病對(duì)手術(shù)的影響3增加術(shù)后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加

膠原合成減少23整理ppt手術(shù)對(duì)糖尿病的影響1手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑

下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、ACTH等循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子

→肝糖產(chǎn)生↑

、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑24整理ppt手術(shù)對(duì)糖尿病的影響2正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮癥傾向25整理ppt手術(shù)對(duì)糖尿病的影響3應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

→死亡率增加26整理ppt手術(shù)對(duì)糖尿病的影響4腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反響性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整→低血糖發(fā)生增加27整理ppt糖尿病患者手術(shù)治療的根本原那么平安性：

確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性簡(jiǎn)單性：

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性：

低血糖風(fēng)險(xiǎn)，血糖不容易正?；?8整理ppt術(shù)中胰島素使用方法目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量胰島素泵29整理ppt血糖監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)：

建議1/2小時(shí)監(jiān)測(cè)不少于