糖尿病腎病防治專家共識(shí)

糖尿病腎病防治專家共識(shí)1整理ppt糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病(end．stagerenaldisease，ESRD)的首要原因。國(guó)外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者開(kāi)展為ESRD的發(fā)生率為40.8／1000人年，需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療。我國(guó)糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2021至2021年我國(guó)2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30％-50％，在住院患者中為40％左右。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生開(kāi)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。2整理ppt中國(guó)2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)64%研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD64%3整理ppt一、糖尿病腎病的定義與診斷糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN(diabeticnephropathy)表示，2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡(jiǎn)稱NKF／KDOQI該指南建議用DKD(diabetickidneydisease)取代DN。2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)與NKF達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)低于60(ml/min/1.73〕或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。糖尿病性腎小球腎病(diabeticglomerulopathy)專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變。糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。4整理ppt一、糖尿病腎病的定義與診斷(一)糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)

1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)，其評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率(UAE／AER)或ACR。個(gè)體間UAE的差異系數(shù)接近40％，1，與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便，只需要檢測(cè)單次隨機(jī)晨尿即可，故推薦使用ACR?！材壳叭匀狈Ρ饶蛭⒘堪椎鞍赘煽棵舾械奶悄虿∧I病早期檢測(cè)指標(biāo)?！?/p>

2．糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大局部糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKF／KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病腎病診斷和篩查的一個(gè)非常有用指標(biāo)。5整理ppt尿白蛋白尿排泄異常的定義━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━單次樣本24小時(shí)樣本某時(shí)段樣本尿白蛋白尿排泄ACR〔mg/g〕24小時(shí)UAE〔mg/24h〕UAE(ug/min)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━正常白蛋白尿<30<30<20

微量白蛋白尿30-30030-30020-200

大量白蛋白尿>300>300>200━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率6整理ppt(二)糖尿病腎病的篩查和腎功能評(píng)價(jià)

腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是GFR，根據(jù)GFR和其他腎臟損傷證據(jù)可進(jìn)行慢性腎病(CKD)的分期。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，局部糖尿病患者無(wú)尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病，GFR可作為糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一，本共識(shí)推薦使用2006年我國(guó)預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)協(xié)作組制定的適用于中國(guó)人的改進(jìn)MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73)=175×血清肌酐(SCr)×年齡(如果是女性×0.79)。一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢，所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時(shí)和1型糖尿病患者病程超過(guò)5年時(shí)每年檢查1次以評(píng)估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管ACR及UAE如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計(jì)GFR，如果有CKD，需進(jìn)行分期。一、糖尿病腎病的定義與診斷7整理ppt慢性腎病的腎功能分期

分期特點(diǎn)描述GFR(ml/min/1.73〕

1期GFR正?；蛟黾影槟I臟損害90

2期GFR輕度降低伴腎臟損害60－89

3aGFR輕中度降低45－593期3bGFR中重度降低30－44

4期GFR重度降低15－29

5期ESRD〔腎衰竭〕<15或透析注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢查的異常8整理pptCKD分期9整理ppt慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動(dòng)態(tài)平衡10整理ppt(三)糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病的國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國(guó)腎臟基金會(huì)(NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量建議(K／DOQI)指南標(biāo)準(zhǔn)(2007年)和英國(guó)國(guó)民醫(yī)療效勞(NHS)標(biāo)準(zhǔn)(2021年)。我國(guó)目前仍無(wú)統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)推薦采用下表診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合任何一項(xiàng)者可考慮為糖尿病腎臟病變(適用于1型及2型糖尿病)：診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；(6)其他系統(tǒng)性疾病的病癥或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開(kāi)始治療后2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30％。病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。2021年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了糖尿病腎病病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在1型和2型糖尿病患者中均適用。11整理ppt糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)。腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的指南標(biāo)準(zhǔn)(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿12整理ppt(四)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級(jí)1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點(diǎn)和演變過(guò)程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期：I期：急性腎小球高濾過(guò)期，腎小球人球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時(shí))，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；III期：早期糖尿病腎病期(UAE20～200μg／min或30～300mg／24h)，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進(jìn)一步增寬；IV期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性白蛋白尿，局部可進(jìn)展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；V期：腎衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病腎病可參考以上標(biāo)準(zhǔn)分期。13整理ppt糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。2021年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了糖尿病腎病病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對(duì)腎小球損害和腎小管／腎血管損傷分別進(jìn)行分級(jí)、分度。腎小球損傷分為4級(jí)：I級(jí)：GBM增厚；1Ia級(jí)：輕度系膜增生；IIb級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(K-w結(jié)節(jié))；IV級(jí)：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。14整理ppt糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFRUAE血壓主要病理改變I期急性腎小球高濾過(guò)期↑正常正常腎小球肥大II期正常白蛋白尿期↑或正常休息正常應(yīng)激后↑多數(shù)正常腎小球系膜區(qū)增寬，GBM增厚III期早期糖尿病腎病期大致正常持續(xù)↑尿蛋白(-)正?；颉鲜霾∽兗又豂V期臨床(顯性)糖尿病腎病期漸↓尿蛋白(+)→大量蛋白尿↑↑上述病變更重部分腎小球硬化V期腎衰竭期↓↓↓大量蛋白尿→逐漸↓↑↑腎小球硬化荒廢注GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜15整理ppt二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段

第一階段:糖尿病腎病的預(yù)防，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。

第二階段:糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。

第三階段:預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。

糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。16整理ppt糖尿病腎保護(hù)及治療四原那么降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石對(duì)任何階段的糖尿病將血糖控制在正常調(diào)整血脂停止吸煙、減肥、鍛煉腎臟疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素高血壓，尤其是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高血壓以及產(chǎn)生的高濾過(guò)飲食蛋白的供應(yīng)長(zhǎng)期糖尿病繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)脂代謝異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥)蛋白尿代謝性酸中毒二、糖尿病腎病的防治17整理ppt(一)生活方式指導(dǎo)：改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護(hù)腎功能。1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營(yíng)養(yǎng)素的管理。2．運(yùn)動(dòng)：體力活動(dòng)可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時(shí)升高，長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可通過(guò)提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生開(kāi)展。3．戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施。二、糖尿病腎病的防治18整理ppt(二)控制血糖：1．血糖控制目標(biāo)：糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原那么。血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過(guò)7％。對(duì)中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過(guò)7％～9％。但是由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbAlc可能被低估，所以在CKD患者中，尤其是CKD4-5期患者特別要注意，如果能夠用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更為可靠。2．抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物及胰島素。二、糖尿病腎病的防治19整理ppt半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）14-6<8%尿92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-82460%尿格列齊特緩釋片（達(dá)美康）12-202480-90%尿10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿51%糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）3－45－664%尿23%糞便磺脲類列奈類各種口服降糖藥腎臟平安性的比較20整理ppt按CKD分期各種藥物應(yīng)用糖尿病腎病常見(jiàn)口服藥物用藥原那么21整理ppt雙胍類——二甲雙胍〔格華止〕腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者不從雙胍起始治療噻唑脘二酮類——羅格列酮〔文迪雅〕噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2021年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)，需慎用葡萄糖苷酶抑制劑——阿卡波糖〔拜唐平〕該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能?chē)?yán)重受損時(shí)，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍嚴(yán)重腎功能損害者禁用22整理ppt藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）

無(wú)

阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者格列齊特（磺脲類）嚴(yán)重腎功能不全口服降糖藥腎臟方面禁忌證23整理ppt糖尿病腎病的防治降血糖藥物的配伍應(yīng)用胰島素刺激胰島β細(xì)胞藥物磺脲類藥〔糖適平或格列美脲等〕格列奈類藥〔瑞格列奈或那格列奈〕胰島素增敏劑雙胍類藥〔二甲雙胍制劑〕噻唑烷二酮類藥〔文迪雅、瑞彤等〕α葡萄糖苷酶抑制劑〔拜唐蘋(píng)等〕24整理ppt糖尿病腎病的防治口服降糖藥用量調(diào)整腎衰竭時(shí)某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥僅可用格列喹酮格列奈類藥中度腎功能不全可用雙胍類藥慎用噻唑烷二酮類藥中度腎功能不全可用α-葡萄糖苷酶抑制劑可用25整理ppt糖尿病腎病的防治腎衰竭時(shí)的糖尿病治療

胰島素用量需調(diào)整體內(nèi)胰島素降解減少→聚積身高，易致低血糖，最好用超短效胰島素，如存在胰島素抵抗→增加用量。26整理ppt糖尿病患者血糖控制不好會(huì)導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良預(yù)后，無(wú)論在1和2型糖尿病嚴(yán)格控制血糖，可推遲糖尿病腎病和減緩糖尿病腎病的開(kāi)展速度。在明顯的糖尿病腎病患者尤其是GFR已經(jīng)下降者，嚴(yán)格控制血糖能否減緩CKD的進(jìn)展仍未明確。CKD3-5期的CKD患者，嚴(yán)格控制血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，3-5期CKD患者個(gè)體化的控制血糖是明智的。嚴(yán)格控制血糖與腎臟病預(yù)后27整理ppt(三)控制血壓：血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。1．血壓控制目標(biāo)：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140／90mmHg，對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130／80mmHg。2．降壓藥物的選擇：ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受時(shí)以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或袢利尿劑、B受體阻滯劑等降壓藥物。二、糖尿病腎病的防治28整理ppt降壓治療對(duì)血壓和腎功能的影響

(Parvingetal,Lancet1983)

腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min/1.73m2-24-18-12-6 0 6 12 18 24 30

1250750250平均動(dòng)脈壓mmHg1009585756512511510595蛋白尿mg/min

月治療開(kāi)始29整理ppt糖尿病/腎病降血壓治療方案

ACEI/ARB+噻嗪利尿劑ACEI/ARB+袢利尿劑血壓仍不能到達(dá)目標(biāo)〔130/80mmHg〕加長(zhǎng)效CCB〔增加至中等劑量〕血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr>1.8mg/dl血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dl30整理ppt糖尿病/腎病降血壓治療方案血壓仍未到達(dá)目標(biāo)值〔130/80mmHg〕根底心率≥84根底心率<84加小劑量的β-阻滯劑或α，β-阻滯劑加其他亞組的CCB〔假設(shè)已用維拉帕米或地爾硫卓那么可用氨氯地平類藥物〕血壓仍不能到達(dá)目標(biāo)〔130/80mmHg〕高血壓?？漆t(yī)師咨詢假設(shè)不達(dá)標(biāo)，那么繼續(xù)藥物聯(lián)合治療31整理ppt糖尿病腎病的防治選用降壓藥物的本卷須知：①選用長(zhǎng)效降壓藥〔每天1次的最好〕。②多種降壓藥配伍應(yīng)用。③ARB和ACEI的療效相當(dāng)，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，那么需要檢測(cè)和隨訪血鉀和腎功能。④首選ACEI或ARB，也可加用小量利尿劑，應(yīng)用時(shí)并嚴(yán)格限鹽，療效不佳時(shí)再逐漸加用其它降壓藥物。 ⑤長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響。32整理pptACEI與ARB對(duì)糖尿病腎病作用的共性有如下方面：一、ACEI主要是抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少血管收縮和醛固酮的分泌。ARB其一是阻斷血管緊張素Ⅱ(Ang11)與血管緊張素II1型受體(ATlR)結(jié)合，從而直接或間接抑制血管收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；其二是促使Angll與AT2R結(jié)合，使血管舒張，抑制細(xì)胞分化生長(zhǎng)，抑制鈉水重吸收和交感神經(jīng)活性。ACEI和ARB均能抑制AⅡ致病作用。二、有效降低系統(tǒng)高血壓外，降低腎小球跨膜碳酸類物質(zhì)的合成，而降低其對(duì)大分子的通透性而減少蛋白尿。三、減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子〔VEGF〕表達(dá)，阻斷AngII所致腎小球硬化作用，到達(dá)延緩腎損害進(jìn)展，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。33整理pptACEI及ARB的腎臟保護(hù)機(jī)制血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)主要指減低腎小球內(nèi)“三高〞[高壓、高灌注及高濾過(guò)〔非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)〕主要指改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性及減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積由于上述局部效應(yīng)與降血壓作用無(wú)關(guān)，故合并高血壓或無(wú)高血壓的糖尿病腎病病人均可應(yīng)用ACEI及ARB類藥物進(jìn)行保護(hù)腎臟34整理ppt聯(lián)合用藥：1.糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時(shí)，可在ACEI／ARB的根底上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用;2.早期一些小型臨床研究結(jié)果說(shuō)明，ACEI聯(lián)合ARB在糖尿病腎病患者中具有較高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平顯著降低，有效降低了患者舒張壓；但是新的研究說(shuō)明ACEI與ARB聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD發(fā)生及死亡率方面并無(wú)明顯差異;本共識(shí)不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，那么需要檢測(cè)和隨訪血鉀和腎功能。35整理pptACEI延緩腎小球損傷的進(jìn)展AdaptedfromHallJE,etal.JAmSocNephrol.1999;10:S258-S265.腎排泄能力高血壓腎小球內(nèi)壓腎小球損傷腎單位出球小動(dòng)脈阻力入球小動(dòng)脈阻力原發(fā)性腎臟疾病AII糖尿病肥胖++腎小球?yàn)V過(guò)率↑停用ACEI36整理pptValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.腎小球腎小球囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球內(nèi)壓

擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞入球小動(dòng)脈：ACEI延緩腎衰進(jìn)展的機(jī)理37整理ppt應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理

eGFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測(cè)GFR頻率常規(guī)10～14天后復(fù)查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)

每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評(píng)估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

38整理pptACEI對(duì)腎臟疾病進(jìn)展的保護(hù)作用VEGF減少減緩腎硬化、纖維化減少蛋白尿控制高血壓降低腎小球內(nèi)壓降低腎小球跨膜壓力選擇性地降低GBM對(duì)大分子物質(zhì)的通透性減少ECM蓄積39整理ppt嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降〔%〕*****與強(qiáng)化血糖控制相比，P<0.05強(qiáng)化血糖控制嚴(yán)格血壓控制中風(fēng)任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥40整理pptCCB在糖尿病腎病中的應(yīng)用1.非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫革和維拉帕米能夠減少蛋白尿；二氫吡啶類鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量，改善Ccr和GFR；可以抑制內(nèi)皮素對(duì)腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大；CCB主要是通過(guò)降低系統(tǒng)血壓減輕了體循環(huán)對(duì)腎小球內(nèi)壓力的傳導(dǎo)，從而改善腎小球內(nèi)高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)來(lái)延緩腎功能的進(jìn)展。2.腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑無(wú)需減低劑量，尤其適用于合并冠病、腎動(dòng)脈狹窄〔尤其是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄〕、重度腎功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。3.CCB是治療CKD合并高血壓最常用的選擇之一，假設(shè)尿蛋白持續(xù)增多，需加用ACEI或ARB藥物才能到達(dá)保護(hù)腎功能的作用。41整理ppt利尿劑：60％～90％糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或袢利尿劑。B受體阻滯劑：盡管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面較B受體阻滯劑更有優(yōu)勢(shì)，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。其他腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑：醛固酮受體拮抗劑(MRA)如螺內(nèi)酯〔但是需要注意高鉀血癥的發(fā)生〕；腎素抑制劑阿利吉侖與ACEI能夠降低尿蛋白，但是近期一項(xiàng)在2型糖尿病患者中進(jìn)行的阿利吉侖臨床試驗(yàn)卻因阿利吉侖與ACEI／ARB的聯(lián)合應(yīng)用所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件所終止，不良反響包括腎功能衰竭、高血鉀及低血壓等，因此FDA仍將阿利吉侖禁用于已使用ACEI／ARB的糖尿病患者。42整理ppt(四)糾正脂質(zhì)代謝紊亂：高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)還可以通過(guò)作用于腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全，又會(huì)進(jìn)一步加重高脂血癥。因此．積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂，亦對(duì)糖尿病腎病具有重要意義。1．血脂控制目標(biāo)值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C>3.38mmol／L(130mg／d1)，甘油三酯(TG)>2.26mmol／L(200mg／d1)。治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol／L以下(并發(fā)冠心病降至1.86mmol／L以下)，TG降至1.5mmol／L以下。2．降脂藥物的選擇：研究說(shuō)明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥。二、糖尿病腎病的防治43整理ppt糖尿病腎病的防治控制高血脂控制高血脂也是防治糖尿病腎病的重要措施靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5

尚可≥4.51.