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填寫說明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實(shí)。診+住院”。三、“醫(yī)保職能部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)管理的部門。醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)醫(yī)藥合（主要負(fù)責(zé)人）衛(wèi)技人員匯總情況（以注冊(cè)人員為準(zhǔn)）XX正式運(yùn)營(yíng)時(shí)間人數(shù)第一注冊(cè)地在本機(jī)構(gòu)的人數(shù)計(jì)XXXXXX數(shù)（其中第一人數(shù)）XXXXXXXXX本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障有本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障有關(guān)管理規(guī)定，對(duì)所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假不實(shí)，本機(jī)構(gòu)將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟(jì)等方面的后果及責(zé)任。本機(jī)構(gòu)已認(rèn)真閱讀國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)申請(qǐng)定點(diǎn)相關(guān)要求，不具有第十二條不予受理情形；已認(rèn)真閱讀xxx醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理要求，承諾在申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理后嚴(yán)格遵守協(xié)議各項(xiàng)管諾法定代表人簽字：XXX單位蓋章聯(lián)系人XXX

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