放射科質(zhì)量與安全管理工作方案3

放射科質(zhì)量與安全管理工作方案根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定《放射科質(zhì)量與安全管理工作方案》。一.建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達(dá)到代價一危害一利益三方面的最優(yōu)化。.提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；.改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理;.建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價方式，為影像診斷質(zhì)量的提高做出更客觀、正確的決策；.通過代價一危害一利益分析，順利開展放射診療安全管理委員會工作。二.放射科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)則，科室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三.科室質(zhì)控小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括《醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《放射診療管理規(guī)定》《兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而作出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行?？剖屹|(zhì)控小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，放射診療管理委員會派專人監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五.根據(jù)我科實(shí)際情況，有多年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報告由主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核簽發(fā)。每天實(shí)行醫(yī)師、技師24小時值班。六.重要、疑難的投照技術(shù)方案是由當(dāng)班醫(yī)師、技師共同進(jìn)行確定，原則上由醫(yī)師為主導(dǎo)。在造影全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即聯(lián)系科室高級醫(yī)師、護(hù)師及時處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。七.堅(jiān)持集體讀片和會診制度。每周五為讀片時間，由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科人員參加并做好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其他醫(yī)師進(jìn)行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。A.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)，所有住院醫(yī)師值中、晚班的診斷報告必須延時審閱，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。九.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例,經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后房等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十.認(rèn)真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月第四個星期五向科內(nèi)通報隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。十一.認(rèn)真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文件，是放射科工作成果的表現(xiàn)形式，也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。保持圖像顯示器的清潔，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認(rèn)真查對信息中的片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。.書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷,但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。.承諾出報告時間：（1）不需預(yù)約的X線報告：急診<30分鐘，普通W1小時；（2）預(yù)約的造影報告：檢查當(dāng)日領(lǐng)取圖文報告。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：1.首先對每個病灶進(jìn)行分析，盡可能確定其病理性質(zhì)。.將全部病灶作為一個整體進(jìn)行綜合分析，做出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影像所見用一個疾病去解釋,解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復(fù)X線檢查,如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率三50%,診斷符合率三90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上注意檢查、報告時間是否完善。十三.每月最末一日，科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查20張照片，按《放射科報告質(zhì)量要求及評分標(biāo)準(zhǔn)》對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù),對廢片、錯、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是做好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由夜班質(zhì)控成員組織評片，實(shí)事求是地評判各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，圖像評價作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并做好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)《X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，優(yōu)良片率要達(dá)到三90%,廢片率W2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。.攝片時要仔細(xì)認(rèn)真，要求做到三查七對：（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、niAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。.部分病例投照前要向患者解釋、訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。.檢查完畢要認(rèn)真填寫簽名記錄，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的報告交給臨床醫(yī)師幫助診斷。十五.實(shí)行專機(jī)負(fù)責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時也有利于機(jī)器的保養(yǎng)和維護(hù)。.本科室的專機(jī)專人每周輪換一次。每周五下午為機(jī)器清潔和保養(yǎng)時間，責(zé)任人都要做好所操作機(jī)器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。.在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的攝影參數(shù)。每臺機(jī)應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。.嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)的操作規(guī)程，嚴(yán)防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上盒蓋，保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯事故標(biāo)準(zhǔn)處理。.IDC機(jī)器IP板要保持清潔。禁止打開IP板長時間露，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時用無水酒精棉球清潔。十七.做特殊造影時，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商,決定能否進(jìn)行碘劑造影檢查。.檢查前常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射30%碘海醇，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應(yīng)。.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg,或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。.放射科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。.造影檢查時，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強(qiáng)病人的過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對并保存過敏試驗(yàn)結(jié)果。.每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進(jìn)行搶救知識和操作