三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審課件-臨時(shí)分類-、共享

三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011－10－28醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)置符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)比例不低于1％。3.醫(yī)技科室主任具有正高職稱大于70％。4.重點(diǎn)學(xué)科在全國學(xué)術(shù)團(tuán)體中擁有委員以上席位。5.國家級(jí)臨床質(zhì)控中心單位。1.醫(yī)學(xué)影像科必須有嚴(yán)格的查對(duì)制度。檢查時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

檢查時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人是否對(duì)造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別和病房。執(zhí)行查對(duì)制度正確率大于95％。醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院取得《放射診療許可證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》與核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像科級(jí)二級(jí)診療科目。提供的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目能夠滿足臨床診療需要。提供24小時(shí)×7天的急診（床邊急診服務(wù)）檢查服務(wù)。

提供的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目齊全，全面開展x線攝影、胃腸造影、乳腺x線攝影。CT、磁共振血管介入和非血管介入等項(xiàng)目。有數(shù)據(jù)證實(shí)，服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均處于國內(nèi)一流水平。設(shè)備配置合理，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)具有合格的X線機(jī)、

DSA、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像等設(shè)備配備合格的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，建立PACS系統(tǒng)，能夠滿足臨床診療需要。主流影像設(shè)備功能先進(jìn)，全部實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，有更新計(jì)劃和流程。PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好。1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備比例合理

2.科主任應(yīng)具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱，是質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人。3.各級(jí)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)和職業(yè)資格證書。

1.根據(jù)三級(jí)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，有具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。2.各專業(yè)組齊全、設(shè)備合理，人員年齡和職稱梯隊(duì)合理。1.科主任為博士生導(dǎo)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人。

1.醫(yī)學(xué)影像檢查室內(nèi)設(shè)有必要的緊急以外搶救用的藥物器材。

1.建立緊急意外搶救的預(yù)案，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2.建立有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

1.有案例證實(shí)，能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救過程有紀(jì)錄和討論。1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)流程

1.科室所有員工均知曉各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)流程，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。

2.根據(jù)工作需要，不斷對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)流程進(jìn)行完善和修訂。

1.定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1.有專職人員主動(dòng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。3.保證設(shè)備運(yùn)行完好率在95％以上。1.定期開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)成立以科主任或技師長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期 對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技 術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。有評(píng)價(jià)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施的記錄1.科室有明確的相關(guān)管理?xiàng)l例和制度2.有科室各專業(yè)醫(yī)師的職業(yè)資格證書登記1.每名醫(yī)師都有監(jiān)督的意識(shí)和責(zé)任2.按月對(duì)診斷報(bào)告進(jìn)行抽查3.能對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，措施能落實(shí)1.科室有落實(shí)到紙面的報(bào)告書寫規(guī)范2.每份報(bào)告單上有明確的報(bào)告時(shí)間1.能夠從PACS系統(tǒng)中獲取報(bào)告時(shí)間及書寫標(biāo)準(zhǔn)

2.有相應(yīng)的監(jiān)管措施，確保信息的可靠性，能及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)，有相關(guān)記錄1.科室有診斷報(bào)告逐級(jí)審核的制度2.各級(jí)人員均知曉并遵循

1.有專人負(fù)責(zé)定期從PACS系統(tǒng)中獲取報(bào)告的書寫及審核情況

1.有相應(yīng)的監(jiān)管措施，并能及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)，有相關(guān)記錄1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度

2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析和讀片會(huì)，并有讀片內(nèi)容記錄1.有參加讀片人員的簽到記錄，并有專人負(fù)責(zé)管理

1.有相關(guān)的監(jiān)管措施，定期對(duì)讀片會(huì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行改進(jìn)有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施。

1.有嚴(yán)格的放射診療和放射安全管理（包括放射廢物處理）制度與流程

1.各級(jí)人員均能遵照實(shí)施，并有專人每年2次進(jìn)行安全檢查記錄。1.專人每季1次進(jìn)行安全檢查記錄2.對(duì)存在的問題隨時(shí)進(jìn)行完善和改進(jìn)

1.有合理可行的放射事件應(yīng)急預(yù)案，并在各相關(guān)科室予以貫徹1.對(duì)于放射事件應(yīng)急預(yù)案能夠進(jìn)行定期綜合演練2.對(duì)于啟動(dòng)放射事件應(yīng)急預(yù)案的臨床事件應(yīng)用要詳盡記錄1.科室各級(jí)人員均能夠按照規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。有專人負(fù)責(zé)定期對(duì)所有人員的劑量計(jì)進(jìn)行收集和發(fā)放。1.有劑量計(jì)的劑量定期記錄，存檔2.對(duì)劑量記錄的結(jié)果有相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，并定期通報(bào)科室人員知曉1.醫(yī)學(xué)影像室入口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志1.放射科所有工作人員均知曉該電離輻射警告標(biāo)志的含義2.科室有專人定期檢查電離輻射警告標(biāo)志，保持其完好性

1.每個(gè)醫(yī)學(xué)影像室均配有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品

1.放射科所有工作人員均知曉放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品放置位置

2.有專人負(fù)責(zé)定期檢查放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，確保其完好性，并有記錄。

1.醫(yī)學(xué)影像工作人員能知曉和遵循防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法，能正確使用2.按規(guī)定佩戴個(gè)人放射計(jì)量器

1.有對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法的培訓(xùn)

2.建立工作人員個(gè)人放射防護(hù)檔案，對(duì)計(jì)量超標(biāo)原因進(jìn)行分析和改進(jìn)

1.醫(yī)學(xué)影像工作人員知曉輻射對(duì)健康的影響，并對(duì)患者的敏感器官和組織進(jìn)行防護(hù)1.影像檢查前能主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響1.發(fā)生發(fā)射輻射損傷時(shí)，有規(guī)范的處理預(yù)案和記錄。

1.具有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組，并有相應(yīng)的文件記錄2.有質(zhì)量控制小組開展工作的記錄

1.放射科工作人員均知曉該質(zhì)量控制小組，并知曉質(zhì)量控制小組開展的工作

1.科室具有質(zhì)量控制相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程2.科室及各專業(yè)組的質(zhì)量控制活動(dòng)以上述內(nèi)容為核心內(nèi)容

1.放射科工作人員均知曉與自己工作崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程2.有培訓(xùn)制度1.醫(yī)院對(duì)特殊監(jiān)察部門有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2.科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄1）操作者自我檢查2）專（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)3）有患者滿意度調(diào)查制度與記錄3.有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄4.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行5.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本科室組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求

1.本科室組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量及安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄

1.有記錄證實(shí)管理職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）2.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行

1.具備基本的影像檢查項(xiàng)目，包括X線、胃腸造影、CT檢查、DSA、MRI

2.大型X線設(shè)備檢查陽性大于等于50％；CT、MRI檢查陽性率大于等于60％；醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率大于等于90％3.有照片包管及隨訪制度

1.影像檢查項(xiàng)目更廣泛，包括乳腺鉬靶檢查，CT檢查包括全身CTA、

CTU、空腔器