化療病人的護理課件

化療病人的護理張瑜概述1抗腫瘤藥物的分類2療效評價3靜脈的評估與選擇45化療毒副作用及護理

概述惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一，與心腦血管疾病構(gòu)成對人類的最大威脅世界每年新發(fā)病例1000萬，死于癌癥600－700萬我國每年新發(fā)病例160萬，死于癌癥130萬

目前的腫瘤治療方法

手術(shù)放射治療化療其他治療什么是化療？化療:是用化學(xué)藥物來治療癌癥，以達到控制病情，解除癥狀的目的，化療可單獨使用或和其他治療聯(lián)合使用。為什么要化療？手術(shù)不能清除進入血液的癌細胞，并且對遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤無效，放療只作用于放療區(qū)域，對轉(zhuǎn)移的腫瘤也沒有療效，而化療藥物可經(jīng)血液循環(huán)到達全身殺死手術(shù)和放療無法接觸到的癌細胞。因此適用于各期腫瘤患者?；熯m應(yīng)癥（1）造血系統(tǒng)惡性腫瘤，對化療敏感，通過化療可完全控制甚至根治，如白血病，多發(fā)行骨髓瘤，惡性淋巴癌等。（2）化療效果較好的某些實體瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細胞腫瘤，卵巢癌等。（3）實體瘤的手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或的手術(shù)前的輔助化療?；熯m應(yīng)癥（4）腫

瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者；實體瘤手術(shù)切除或放療后復(fù)發(fā)、播散著，可姑息化療。（5）采用特殊給藥途徑做局部化療病人。

（6）癌癥引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，可先做化療急癥處理，以減輕癥狀，再進一步采用其他治療。全身營養(yǎng)狀態(tài)差，有惡液質(zhì)或生存時間估計少于2個月的患者外周血白細胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L，或既往的多療程化療或放射治療使白細胞或血小板數(shù)低下者有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對骨髓照射而進行的放射治療者嚴重肝腎功能障礙者化療的禁忌癥抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法抗腫瘤藥物的分類從細胞動力學(xué)角度分類傳統(tǒng)分類法傳統(tǒng)分類法BEFDA烷化劑抗代謝藥物抗生素類其他植物類C激素類傳統(tǒng)分類法烷化劑:

具有活潑的基團,可取代各種親核基團,發(fā)生烷化作用,從而殺傷細胞.

環(huán)磷酰胺、氮芥、消瘤芥、卡氮芥、達卡巴嗪抗代謝藥物:

為細胞生理代謝的結(jié)構(gòu)類似物，干擾細胞正常代謝過程，抑制細胞增殖.

甲氨碟呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶脫氧核苷抗生素類阿霉素、柔紅霉素、吡柔比星、

絲裂霉素、博萊霉素、平陽霉素

傳統(tǒng)分類法植物類：可抑制RNA合成，與細胞微管蛋白結(jié)合，阻止微小管的蛋白裝配，干擾增殖細胞的紡錘體的生成，從而抑制有絲分裂，導(dǎo)致細胞死亡.

長春花堿、長春新堿、三尖杉堿、喜樹堿、羥基喜樹堿、依立替康、拓撲替康、紫杉醇及多烯紫杉醇、鬼臼乙叉甙

傳統(tǒng)分類法激素類：雌激素---已烯雌酚、炔雌醇孕激素---甲羥孕酮、甲地孕酮抗雌激素---他莫昔酚、羥三苯氧胺腎上腺皮質(zhì)激素

其它:

鉑類化合物---順鉑、卡鉑及草酸鉑去甲斑螯素

從細胞動力學(xué)角度分類細胞周期非特異性藥物(CCNSA)細胞周期特異性藥物(CCSA)細胞周期非特異性藥物能殺死各時相的細胞,包括G0期

烷化劑、抗癌抗生素和激素類也可能對細胞周期中的某一時相有更為突出的影響作用特點是呈劑量依賴性大劑量間隙給藥

細胞周期特異性藥物

殺傷處于增殖期的細胞，G0期細胞對其不敏感

在增殖期細胞中，S期和M期細胞對其更為敏感

包括抗代謝藥（S期）和植物堿類藥（M期）

作用特點是呈給藥時機依賴性

小劑量持續(xù)給藥

化療前護士需要確認的事項查看病人是否簽署化學(xué)治療知情同意書了解病人血液檢驗結(jié)果仔細核對醫(yī)生的化療處方了解使用藥物的代謝途徑、排泄途徑和副作用了解病人藥物過敏史，是否使用過生物制劑準(zhǔn)備藥物外滲所需用物化療的健康教育化療前健康宣教:簽署化療同意書告知化療方案給藥方法要讓病人知道什么是化療；化療有什么樣的給藥方式；醫(yī)生是如何制定您的化療方案。

給藥方法化療藥物給藥方法胸腹腔注藥口服給藥皮下肌肉注射靜脈注射動脈治療鞘內(nèi)注藥膀胱灌注局部涂抹

化學(xué)治療靜脈的評估與選擇

靜脈的特點向心匯集，其屬支越合越粗起源于毛細血管，血流緩慢，壓力較低體循環(huán)的靜脈分為淺深兩類吻合支較動脈豐富靜脈瓣有防止血液逆流或改變血流方向作用下肢靜脈的靜脈瓣最多小隱靜脈有7-8個靜脈瓣大隱靜脈有9-10對靜脈瓣

靜脈選擇的原則

靜脈給藥的條件，就患者而言，需要有可靠的、安全的、可以長期給藥的血管通道例如：氟尿嘧啶滴注6小時以上。持續(xù)靜脈給藥建議選擇中心靜脈靜脈選擇的原則2.刺激性大的藥物有：去甲長春花堿（簡稱NVB）pH為3.5表阿霉素（簡稱EPI）pH為3阿霉素（簡稱ADM）pH為4-5.5有文獻報道對外周靜脈刺激性大的藥物在臨床使用中可引起靜脈損傷。

對外周靜脈刺激性大的藥物建議選擇中心靜脈PICC/CVC

導(dǎo)管外露長度（CVC）貼膜完整性靜脈選擇的原則因為：稍有活動很容易引起鋼針刺破靜脈，造成不便，影響患者的活動。如果確實沒有條件使用中心靜置管和外周靜脈留置針，應(yīng)由熟練靜脈穿刺技術(shù)的護士完成，盡量保證穿刺一次成功。

靜脈化療時盡量避免使用鋼針進行靜脈穿刺靜脈選擇的原則3。選擇靜脈留置針時：選用粗直、血流量豐富、無靜脈瓣的血管。應(yīng)由熟練靜脈穿刺技術(shù)的護士操作，避免在同一部位多次穿刺。在注射化療藥物后，原則上不做保留，因為若出現(xiàn)局部皮膚紅腫，較難判斷是留置針還是化療藥物引起的靜脈炎。

其他藥物可以選擇外周靜脈，推薦使用靜脈留置針可以選擇的穿刺部位1.首選手臂的大靜脈：腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）該處靜脈表淺，有足夠的軟組織，以防止損傷神經(jīng)和肌腱。2.深靜脈(PICC,鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、輸液港等)。3.有上腔靜脈壓迫癥選擇下肢靜脈。4.手背靜脈不可選擇的穿刺部位手術(shù)區(qū)域側(cè)肢體,如乳房切除術(shù)、截肢等。二十四小時內(nèi)有穿刺史的靜脈及穿刺點以下的靜脈。腫瘤(新生物)侵犯的部位；肘窩或其它有潛在的肌腱或神經(jīng)損傷可能的部位；炎癥、硬化、疤痕部位。有上腔靜脈壓迫癥不選擇上肢靜脈。藥物外滲后的處理原則（1）立即停止輸入，盡量回抽。（2）更換輸液器，輸入生理鹽水。（3）抬高患肢；24h內(nèi)局部冷敷或冰敷。（4）外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、海普林軟膏和如意金黃散軟膏。

文獻報道，阿霉素引起的外滲用云南白藥粉制成糊狀外敷效果較好。藥物外滲后的處理原則（5）局部封閉常用藥：生理鹽水5—10ml+利多卡因2ml+地賽米松1ml。

（6）有局部皮膚潰破時不要涂抹任何膏劑，應(yīng)采取無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋透氣的潰瘍帖。（7）如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，可請外科會診，做清創(chuàng)處理。藥物外滲的后果輸液速度及時間的計算已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計算輸液所需用的時間

輸液時間（小時）=

輸液速度及時間的計算已知輸入液體總量與計劃所用的輸液時間，計算每分鐘滴數(shù)每分鐘滴數(shù)=靜脈留置針型號與適應(yīng)范圍流速應(yīng)用19~25ml/min小兒/脆小血管33~36ml/min輸液55~65ml/min輸血/輸液76~105ml/min手術(shù)室/急診國內(nèi)型號51/2#7#9#12#國際型號24G22G20G18G顏色頭靜脈40-90ml/分貴要靜脈90-150ml/分腋靜脈150-350ml/分鎖骨下靜脈350-800ml/分上腔靜脈150-2000ml/分CR腫瘤完全消失,4周以上PR面積總和縮小50%以上,4周以上SD縮小PR以下,增大PD以下PD面積總和增大25%以上,新發(fā)病灶WHO療效評價標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky(KPS)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)正常,無癥狀及體癥0正常活動90能進行正常活動,有輕微癥狀及體癥1有癥狀,但幾乎完全可自由活動

80勉強可進行正?；顒?有一些癥狀或體癥

70生活可自理,但不能維持正常生活或工作2有時臥床,但白天臥床時間不超過60有時需人扶助,但大多數(shù)時間可自理50%50常需人照料或藥物治療3需要臥床,臥床時間白天超過50%40生活不能自理,需特別照顧與治療

30生活嚴重不能自理4臥床不起

20病重,需住院積極支持治療

10病重,臨近死亡

0死亡5死亡患者體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)化療毒副作用及護理即刻反應(yīng)早期反應(yīng)中期反應(yīng)后期反應(yīng)過敏性休克惡心,嘔吐骨髓抑制皮膚色素沉著心律不齊發(fā)熱口炎重要臟器損傷注射部位疼痛過敏反應(yīng)腹瀉重要系統(tǒng)損傷流感樣綜合癥脫發(fā)生殖系統(tǒng)毒性膀胱炎周圍神經(jīng)炎內(nèi)分泌改變致畸胎作用反射消失腸麻痹免疫抑制抗癌藥物的不良反應(yīng)分類分級內(nèi)容

(+)輕度反應(yīng),不需要治療

(++)中度反應(yīng),需要治療

(+++)嚴重反應(yīng),威脅生命,但可恢復(fù)

(++++)嚴重反應(yīng),直接致死或促進死亡

WHO分級:0~IV級毒性反應(yīng)分級---Karnofsky

惡心,嘔吐:是化療最常見的不良反應(yīng)之一,嘔吐是患者最恐懼的不良反應(yīng),其次是惡心.遵醫(yī)囑給予抗嘔吐藥(非5-羥色胺受體拮抗劑):胃復(fù)安,多潘立酮,激素,鎮(zhèn)靜藥

5-羥色胺受體拮抗劑:恩丹西酮(8mg),格拉司瓊(3mg)

用法:化療前10~20min

遲發(fā)性嘔吐:

5-羥色胺受體拮抗劑+激素加強心理護理,第一次化療時即給予止吐治療

消化道毒性護理注意事項為避免或減少惡心嘔吐，應(yīng)嚴格遵守醫(yī)囑，按時、按量、按順序服藥，減少副作用發(fā)生的機會。作化療前，切勿大量進食。應(yīng)少量多餐，避免胃部過脹。避免油膩、太甜及味道過重食物，可以喝一些清涼飲料。如出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)暫時禁食，應(yīng)用一些止吐藥物。

腹瀉常見:5-Fu、MTX、Ara-C、ADM、Vp-16、CPT等治療

>5次或血性腹瀉時遵醫(yī)囑

停止化療應(yīng)用止瀉劑:易蒙停等抗感染補足營養(yǎng),維持水,電解質(zhì)平衡消化道毒性護理要點因藥物破壞腸粘膜細胞所致。如出現(xiàn)腹瀉：應(yīng)吃清淡飲食，請醫(yī)生開止瀉劑，腹瀉嚴重時則需靜脈補液以補充水分。有便秘癥狀：應(yīng)多攝取水分，蔬菜、水果或使用緩瀉劑。常用抗癌藥所致WBC減少及恢復(fù)狀況藥物WBC達最低值時間(天)恢復(fù)至正常時間(天)5-FU7~147~10泰素帝7~147~10紫杉醇10~147~10DDP10~1410~14CBP10~1410~14VP-1610~1410~14CPT-1110~147~10ADM10~147~10MMC21~287~14

造血系統(tǒng)毒性---WBC下降治療

G-CSF(粒細胞集落刺激因子)和GM-CSF(粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子)的應(yīng)用造血系統(tǒng)毒性---WBC下降

貧血:輸血及促紅細胞生成素(EPO)PLT下降:

導(dǎo)致WBC下降的藥大多同時引起PLT下降,一般下降程度較WBC下降輕(健擇除外),很少成為劑量限制性毒性.

PLT減少為劑量限制性毒性的藥物:卡鉑,健擇等.MMC反復(fù)應(yīng)用時常可導(dǎo)致慢性PLT減少癥.

預(yù)防策略:輸注PLT及應(yīng)用造血生長因子

造血系統(tǒng)毒性護理要點原因：化療藥物會破壞人骨髓內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，抑制骨髓的造血機能。如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)多攝取高蛋白質(zhì)及高熱量食物。避免碰撞及穿緊身衣褲。使用軟毛小牙刷，減少對牙齦的刺激，以防口腔粘膜出血。作化療前，先做血液檢驗，若低于正常值，可能需降低藥量或待血液檢查正常后才做治療。

具心臟毒性的抗癌藥物很多，尤以蒽環(huán)類抗癌抗生素為常見如：阿霉素

表阿霉素病人表現(xiàn)一過性心慌，心率增快。非蒽環(huán)類抗癌的心臟毒性發(fā)生率低,后果輕包括:CTX,MMC,氟尿嘧啶,紫杉醇

心臟毒性脫發(fā)因為化學(xué)藥物較易破壞分裂較快之細胞所致，主要如：皮膚，毛發(fā)等。脫發(fā)會在化療停用后消失，頭發(fā)會再繼續(xù)長出。在化學(xué)治療其間，可先剪短頭發(fā)，避免過度洗頭及吹整或梳頭，頭發(fā)濕的時候不要過渡拉扯并使用潤發(fā)素潤發(fā)，必要時可戴假發(fā)改善外觀。在進行化學(xué)治療時，可睡冰枕，使頭部血管收縮，減少掉發(fā)機率?？谇徽衬冇捎陂L期服用抗癌藥物，口腔的細菌受抑制而促使真菌生長，口腔內(nèi)出現(xiàn)點狀白斑，如不及時治療會出現(xiàn)潰破。俗稱"鵝口瘡"。對于此類患者平時要注意口腔衛(wèi)生，應(yīng)在餐后及睡前刷牙、漱口，有條件時可在飯后睡前用2%蘇打水或4%復(fù)方硼酸溶液漱口，避免吃過熱及酸冷食物。如已出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍：可用棉球或紗布清潔口腔直到癥狀減輕，在此期間避免戴假牙。

相關(guān)藥物:DDP,MTX,MMC,CTX,亞硝脲類及VCR

DDP腎毒性的預(yù)防

HDDDP:≥50mg應(yīng)水化.DDP應(yīng)用前后6小時,尿量>150~200ml/h

腎臟毒性護理要點主要因為大部分藥物經(jīng)由腎臟代謝，所以腎功能在化療時會受影響在化療過程中及化療后應(yīng)持續(xù)大量靜脈補液，促進尿液排除，以減少腎臟毒性，當(dāng)出現(xiàn)尿液減少時，須立即告訴醫(yī)生，應(yīng)用利尿劑，協(xié)助將尿排出。

常見藥物:異環(huán)磷酰胺,卡鉑,DDP,草酸鉑,MTX,紫杉醇,泰素帝,阿糖胞苷,VCR,氟尿嘧啶等.草酸鉑主要引起外周感覺神經(jīng)病變---肢端感覺減退/感覺異常,伴或不伴有痙攣,常為寒冷所觸發(fā),發(fā)生率達85%~95%.停藥后緩解.告知患者在應(yīng)用奧沙利鉑期間減少接觸冷刺激,以免誘發(fā)、加重毒性癥狀，由于此類神經(jīng)毒性可能屬于可逆性的神經(jīng)膜功能反應(yīng)現(xiàn)象,故可以采用延長靜脈滴注時間的方式來避免血漿峰值。如果用藥間歇期感覺異常持續(xù)不退,可將奧沙利鉑的劑量減少25%;如果出現(xiàn)功能障礙則應(yīng)停藥。神經(jīng)系統(tǒng)毒性化療過程中在飲食方面的注意腫瘤屬于消耗性疾病，在腫瘤患者中，營養(yǎng)不良是常見的。化療后出現(xiàn)胃腸道不適，輕者有惡心感、厭食，重者則引起劇烈嘔吐。此時在飲食方面需要注意，盡量以少量多餐，清淡為主，此時不必進高蛋白、高熱量食物以免導(dǎo)致積食，引起嘔吐不吃陳舊變質(zhì)或刺激性食物，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過咸的食品。主食粗細糧搭配，以保證營養(yǎng)平衡其他注意事項除遵照醫(yī)囑服用藥物外，應(yīng)盡量避免感染的機會；居住房間要經(jīng)常通風(fēng)；床單和衣物要經(jīng)常拆洗和日光照射；不要到人群密集的場所；以免繼發(fā)感染。每日測體溫一次。指甲要及時修剪，避免抓破皮膚引起感染。日常生活中注意安全，避免外傷。多飲開水，加速藥物毒素的排泄，減少副反應(yīng)?；熀笮睦淼恼{(diào)整化療中、后期可能感到孤獨、無助或沮喪，需要在治療過程中指導(dǎo)患者調(diào)整自己的情緒，這將有利于病人的康復(fù)可以與病人聊天，鼓勵病人將心中的憂慮、痛苦說出來，這樣可以緩解抑郁的心情可以鼓勵病人寫日記，聽音樂或看電影，參加一些社交活動，放松自己，盡量不要使自己的情緒起伏波動告知病人雖然必須接受化療，但并不意味不能參加一些休閑活動。它可以使病人心情愉快，忘掉煩惱，有助于身體的恢復(fù)?；熀蟮男菹⒃诨熎陂g，可能會有疲倦的感覺，但又有失眠或睡不好情況發(fā)生，鼓勵病人可以試著在休息前聽聽音樂，放松一下心情。避免在睡前喝茶、咖啡等咖啡因的飲料。必要時可以利用藥物幫助入睡。化療后的活動早期癌癥患者，如果條件許可，應(yīng)盡量多到戶外散步，多呼吸新鮮空氣，不必整天臥床，這樣有利于減輕壓力和提高機體的抗癌能力。在活動中應(yīng)注意盡量在體力允許的范圍內(nèi)活動對于臥床的患者，應(yīng)幫助定時翻身，并在骨突出的部位（骶尾部、足跟部等）墊上氣墊，以防止褥瘡。THANKYOU規(guī)范化護理查房

護理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學(xué)大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)

護理查房的實施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施

進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：