咯血、嘔血與便血嚴(yán)課件

張緒恕

咯血、嘔血與黑便

診斷與鑒別診斷

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.

掌握咯血、嘔血和便血的定義

2.

掌握嘔血、黑便的癥狀，相關(guān)診斷

3.

熟悉咯血、嘔血與黑便的定義、病因4.掌握咯血、嘔血與黑便的發(fā)病機(jī)制2023/12/32咯血（hemoptysis）2023/12/33案例導(dǎo)入：余xx，男，54歲，突發(fā)口腔吐出鮮血約300ml入院，請問該患者的吐出的血液可能會來自那些組織或器官？2023/12/34咯血的定義咯血：hemoptysis

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出的癥狀2023/12/35咯血與其它部位出血的鑒別2023/12/36咯血的病因與機(jī)制（1）原因很多，常見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病1、支氣管疾?。撼Ｒ娪谥夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、和慢性支氣管炎等。其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石導(dǎo)致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)或粘膜下血管破裂所致。2023/12/37咯血的病因與機(jī)制（2）

2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。

在我國，咯血的原因首推肺結(jié)核，尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎。2023/12/38肺部疾病咯血的出血機(jī)制

(1)少量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；

(3)大量咯血：小動脈或TB性支擴(kuò)繼發(fā)的動靜脈瘺破裂。2023/12/39咯血的病因與機(jī)制（3）3.心血管疾?。撼Ｒ娪诙獍戟M窄、肺動脈高壓、肺栓塞、高血壓病等。心血管疾病引起的咯血表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰。發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。2023/12/310咯血的病因與機(jī)制（4）4.其他：血液?。籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血；急性傳染病－流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體?。伙L(fēng)濕?。Y(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、白塞病、Wegener肉芽腫；婦科病－氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥。2023/12/311臨床特點(diǎn)（1）年齡：青壯年→肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄

40歲以上＋長期大量吸煙者→支氣管肺癌兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血→特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥2023/12/312臨床特點(diǎn)（2）

咯血量：

小量→100ml以下/d；中等量→100-500ml/d；大量→500ml/d以上或一次咯血在100-500ml2023/12/313大量咯血→空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫痰中帶血→支氣管肺癌痰中帶血＋劇烈咳嗽→慢性支氣管炎和支原體肺炎2023/12/314臨床特點(diǎn)（3）顏色和性狀：

鮮紅色→肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病鐵銹色血痰→典型的肺炎球菌肺炎，亦可見于肺吸蟲病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰→典型的肺炎克雷伯干菌肺炎暗紅色痰→二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫痰→左心衰竭粘稠暗紅色血痰→肺梗死2023/12/315咯血的伴隨癥狀1，窒息2，肺不張3，繼發(fā)感染4，失血性休克毛霉菌感染2023/12/316伴隨癥狀

1、發(fā)熱：感染性疾??；

2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；

3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；

4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；

5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。

6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。7、杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌等。2023/12/317咯血診斷問診要點(diǎn)

1、以前有無咯出史。

2、發(fā)病年齡、病程、咯血量、色和性狀，有無咳痰及痰量及其性狀與嗅味。

3、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀。

4、有無結(jié)核病接觸史、煙酒嗜好,有無職業(yè)性粉塵接觸史等。

4、有無周身出血及黃疸表現(xiàn)。

5、女性詢問與月經(jīng)史的關(guān)系，月經(jīng)期咯血可能為子宮內(nèi)膜異位癥。2023/12/318咯血診斷體格檢查(1)患者神志及一般精神狀態(tài)，有無明顯消瘦。(2)體溫、心率、血壓等生命體征。(3)有無杵狀指(趾)，常見于支擴(kuò)、慢性肺膿腫、肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病。(4)全面而細(xì)致的胸部檢查：(5)有無全身出血的表現(xiàn)：2023/12/319咯血診斷輔助檢查胸部X線檢查：胸透、體層攝影，支氣管造影，此影像學(xué)特點(diǎn)為咯血的病因診斷提供依據(jù)，如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等；痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項(xiàng)檢查取材方便簡單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)；支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；超聲檢查：如風(fēng)心二狹；血液常規(guī)檢查：如血液病。2023/12/320咯血治療【急救預(yù)案】：

1、緊急搶救措施：

（1）嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高45°、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血(血塊)，取出假牙。患側(cè)臥位，胸部放置冰袋。

（2）氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩解窒息。

（3）經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。

（4）心肺復(fù)蘇、抗休克治療。

2023/12/321咯血治療2、止血藥物的應(yīng)用：

（1）腦垂體后葉素10u加N.S20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。

（2）6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時。

（3）維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等。

3、緊急外科手術(shù)治療。

4、支氣管動脈栓塞。

5、氧療、輸血。

2023/12/322咯血治療6、窒息的觀察及處理

（1）及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆：如咯血突然中斷并出現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。

（2）窒息的處理：迅速清除口腔血塊，立即行氣管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要時行氣管切開于機(jī)械輔助呼吸。

2023/12/323咯血治療【其他處理】

1、及時清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜，空氣新鮮。

2、嚴(yán)格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，解除恐懼，保持安靜并配合治療。

3、搶救爭分奪秒，動作敏捷輕柔，處置準(zhǔn)確有效。

4、及時備好搶救器械及各種急救用藥，做好搶救紀(jì)錄。

2023/12/324

嘔血（hematemesis）2023/12/325

嘔血的定義

上消化道疾病(屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液經(jīng)口腔嘔出。2023/12/326嘔血的病因（1）1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物等。大量嘔血常見于門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血。2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。3、急性胃粘膜出血：急性糜爛性胃炎：酗酒藥物；急性應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、外傷手術(shù)、休克、燒傷等。2023/12/327嘔血的病因（2）4、肝、膽道疾?。焊斡不?、肝癌、肝膿腫或肝A瘤破裂；膽囊和膽道結(jié)石、膽管癌、寄生蟲等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫或囊

腫、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性傳染病、尿毒癥、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。2023/12/328嘔血的三大病因消化性潰瘍出血肝硬化并食道下端及胃底靜脈曲張破裂出血急性胃粘膜出血2023/12/329嘔血的臨床表現(xiàn)（1）1、嘔血前惡心、嘔吐：胃內(nèi)潴留的血液在250-300ml以上就可引起嘔血，嘔血后伴黑便。2、嘔血的性狀：取決于出血量及在胃內(nèi)停留的時間。2023/12/330嘔血的臨床表現(xiàn)（2）出血多、時間短：鮮紅色。

（1）500-800ml急性失血性貧血，頭昏、乏力、心悸、出汗、皮膚粘膜蒼白；(2)>1000ml，除上述癥狀外，出現(xiàn)失血性休克，心率↑四肢厥冷、出冷汗、血壓<90/60mmHg或低于原來血壓的25%；出血少、時間長：棕黑色、咖啡渣樣(Hb與胃酸作用形成酸化正鐵Hb)

2023/12/331嘔血的臨床表現(xiàn)（3）3、病人的全身癥狀：取決于出血量及出血速度。4、上消化道出血后病人常有便意，大便可為血便，也可為正常便，可因失血而昏倒。5、消化道大出血后病人常有低熱。血常規(guī)：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反應(yīng)出血程度，而應(yīng)根據(jù)心率、血壓來判斷。2023/12/332伴隨癥狀(1)1.上腹痛：中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作，具有一定的周期性與節(jié)律性，多見于消化性潰瘍。

2.肝脾腫大：肝硬化門脈高壓、肝癌。3.黃疸：肝膽疾病、感染性疾病。4.皮膚粘膜出血：血液病、凝血功能障礙的疾病。

2023/12/333伴隨癥狀(2)5.頭暈、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6.其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜出血。2023/12/334嘔血的問診詳細(xì)詢問病史并注意：確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色嘔血量嘔血的伴隨癥狀患者的一般情況過去有否上腹痛、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。2023/12/335咯血與嘔血的鑒別區(qū)別點(diǎn)咯血嘔血病史可患有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等可患有消耗性潰瘍、肝硬化等定義喉以下的呼吸道任何部位經(jīng)口腔咯出的出血上消化道出血的典型表現(xiàn)出血前癥狀喉部不適、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咳出嘔出，可成噴射狀血的顏色鮮紅棕黑或是暗紅色，有時鮮紅色血的混合物泡沫、痰食物殘渣、胃液柏油樣便無（如咽下出血時可有）有，可在嘔血停止后持續(xù)幾天出血后痰癥狀痰中帶血無痰2023/12/336上消化道出血病因分類病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病2023/12/337嘔血的治療

遇有上消化道出血尤其是大出血患者時，在積極分析判斷可能的病因同時進(jìn)行治療以防止患者發(fā)生休克或已有休克者進(jìn)一步惡化而危及生命。

1.一般治療措施臥床休息，血壓低者應(yīng)去枕平臥，保持呼吸道通暢；嘔血者應(yīng)避免血液吸入氣管而發(fā)生窒息；已有休克或老年患者應(yīng)給予吸氧；有嘔血或出血量大或考慮為食管靜脈破裂出血者應(yīng)禁食，必要時可插入胃管以監(jiān)測出血情況，并嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、心率、呼吸、血壓及神志等生命體征；有休克者還應(yīng)觀察尿量。2.積極補(bǔ)充血容量右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或血漿代用品，與體液等滲的鹽水和葡萄糖溶液；失血過多者或已出現(xiàn)休克表現(xiàn)者，應(yīng)輸血補(bǔ)充血容量；肝硬化患者應(yīng)輸注新鮮血，以防發(fā)生氨中毒。2023/12/338嘔血的治療3.止血藥物的應(yīng)用(1)抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拮抗藥、質(zhì)子泵抑制劑。(2)生長抑素(somatostofalk)：直接降低門靜脈壓力，14肽天然生長抑素、8肽生長抑素類似物奧曲肽(善寧）。(3)血管加壓素(Vasopressin)(4)其他止血藥物：如血凝酶（立止血）、口服凝血酶或去甲腎上腺素（正腎上腺素）等溶液，口服白藥或白芨粉等。靜脈滴注可選用酚磺乙胺或氨甲苯酸等藥物。4.三腔二囊管壓迫止血食管靜脈曲張破裂出血，可采用三腔二囊管壓迫止血治療。常有不耐受，伴有吸入性肺炎、窒息，壓迫部位糜爛、潰瘍或組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生，為非常規(guī)手段。2023/12/339嘔血的治療5.內(nèi)鏡下止血治療直視下采用高頻電灼、熱探頭、微波或激光等方法治療；將止血藥物直接噴灑在潰瘍出血部位或出血部位內(nèi)或四周，以達(dá)到止血的目的；內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)或外行硬化劑注射或行曲張靜脈套扎。6.介入放射治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)，易發(fā)生肝性腦病。7.手術(shù)治療潰瘍、胃癌并發(fā)出血經(jīng)保守治療無效，手術(shù)切除病變；食管胃底靜脈曲張破裂出血者采用賁門食管血管離斷術(shù)，或脾切除加脾腎靜脈分流術(shù)。2023/12/3402023/12/341便血（hematochezia）2023/12/342便血的定義便血hematochezia

（血紅蛋白細(xì)菌作用所含鐵轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚧F）

關(guān)系：嘔血黑便黑便嘔血消化道出血，血液由肛門排出。顏色可呈鮮紅、喑紅、柏油樣便或糞便帶血2023/12/343便血的病因（1）1、上消化道疾病，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。2、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。3、結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸炎。2023/12/344便血的病因（2）4、直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性結(jié)腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等。5、全身性疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥、SLE等。2023/12/345臨床表現(xiàn)（1）

便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。

全身情況視出血量而定1、鮮血便下消化道出血量多而且停留時間短為鮮紅色，停留時間長可為暗紅色。直腸肛管疾病出血量少鮮紅，可為便后滴血或射出。痢疾、直腸癌，常有里急后重感，血便常帶有粘液。2023/12/346臨床表現(xiàn)（2）2、柏油樣便黑、亮，不成形。如果成形則稱為黑便。上消化道出血，RBC破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油而得名。

上消化道出血>50ml即可出現(xiàn)黑便。2023/12/347臨床表現(xiàn)（3）3、暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。4、粘液膿血便：急性細(xì)菌性疾病。5、洗肉水樣血便并有特殊的腥臭味：急性出血性壞死性結(jié)腸炎。6、隱血便：少量的消化道出血(每日<5ml)，無肉眼可見的糞便顏色改變者，須用隱血試驗(yàn)才能確定。2023/12/348伴隨癥狀（1）1、腹痛：慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。2、里急后重：肛門、直腸疾病。3、發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤。4、全身出血傾向：急性傳染病及血液病。2023/12/349伴隨癥狀（2）5、皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚粘膜出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。蝶形紅斑，提示SLE。6、腹部腫塊：腸道惡性腫瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。2023/12/350出血量估計嘔血

胃內(nèi)存血300ml----嘔血咖啡色,A出血4h后可出現(xiàn)黑便便血

隱血（OB+）

----5-10ml/d

黑便(melena)

----50-70ml/d

柏油樣便(tarrystool)----量大、持續(xù)數(shù)天、量>1000ml2023/12/351出血量估計>500ml

頭暈、眼黑、HR加快>1000ml

口渴、不安、臉色蒼白、四肢厥冷

（輕度休克）

冷汗、BP、HR增快、尿量減少>1500ml

神志淡漠、口渴嚴(yán)重、末梢紫紺（中度休克）

V下陷、尿量更少>2000ml

意識模糊、昏迷、嚴(yán)重紫紺（重度休克）

呼吸困難、無尿2023/12/352便血問診要點(diǎn)

1、便血的病因或誘因：飲食不潔、生冷，服藥史或集體發(fā)病；便血色與大便的關(guān)系