危重病人搶救及護(hù)理課件

危重病人搶救及護(hù)理

危重癥通常指病人的臟器功能衰竭包括“六衰”，衰竭的臟器越多說明病人病情越危重（兩個(gè)以上稱為多臟器功能衰竭M(jìn)ODS）,而最危重的莫過于心臟驟停。

1.腦功能衰竭:如昏迷、腦水腫、腦疝、腦死亡2.各種休克:由于各種原因引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同的表現(xiàn)為有效血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。一、六衰3.呼吸衰竭:包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果可分為Ⅰ型呼吸衰竭（單純低氧血癥）Ⅱ型呼吸衰竭（單純低氧血癥伴有二氧化碳潴留）4.心力衰竭:急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷包括急性肝壞死和慢性肝硬化6.腎功能衰竭:分為急性和慢性二、有生命危險(xiǎn)的五大危急重癥表現(xiàn)1.窒息和呼吸困難2.大出血及休克（短時(shí)間內(nèi)出血大于800ml）3.心悸4.昏迷5.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏不能超過8-10分鐘）三、快速識(shí)別危急重癥1.要點(diǎn)生命八征:T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜），通過對生命八征的重點(diǎn)檢查來快速識(shí)別病人是否屬于危急重癥。2.危急重癥的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)（1）突發(fā)性-----不可預(yù)測、病情難辨多變（2）救命第一-----先穩(wěn)定病情再弄清病因（3）時(shí)限緊迫-----病情進(jìn)展性、預(yù)后差應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念、趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)急救

（4）注重器官功能-----防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療（5）易并發(fā)合并癥

當(dāng)心臟停搏后，身體出現(xiàn)循環(huán)性缺氧。各個(gè)臟器耐受缺氧的能力差別很大，以下是各器官出現(xiàn)組織損害心臟停搏的時(shí)間。大腦：4—6分鐘；小腦：10—15分鐘；延髓：20—25分鐘；心肌和腎小管細(xì)胞：30分鐘；肝細(xì)胞：1—2小時(shí)。要避免這些器官出現(xiàn)嚴(yán)重的損害，應(yīng)當(dāng)在組織的缺血閾值時(shí)間內(nèi)盡快恢復(fù)有效地血液灌注。四、最重要的專業(yè)思路與對策

對有生命危險(xiǎn)的急癥者必須先“開槍”再“瞄準(zhǔn)”即先判斷但暫不診斷；先對癥但暫不對因；先救命但暫不治??；遵循先“救人”然后再“治病”而不遵循治病→救人的常規(guī)有生命危險(xiǎn)的危急重癥表現(xiàn)采取的應(yīng)急措施：呼吸困難-----端坐位-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）大出血-----頭偏一側(cè)-----立即徹底止血-----建立有效的靜脈通路-----快速擴(kuò)容補(bǔ)液心悸-----端坐位-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）-----建立有效的靜脈通路昏迷-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）-----建立有效的靜脈通路瀕死狀態(tài)-----立即呼救仰臥位-----徒手心肺復(fù)蘇-----除顫+復(fù)蘇藥物

適用于任何危急重癥患者的五項(xiàng)措施體位-----仰臥位、側(cè)位、端坐位開放氣道-----保持呼吸道通暢有效吸氧-----鼻導(dǎo)管、面罩、氣管插管、氣管切開建立靜脈通道-----滿足通暢可靠的條件糾正水電酸堿失衡-----多選用平衡液和糖水

適用于任何危急重癥患者的急救流程判斷+氣道

快速判斷確定病人昏迷后開放氣道呼吸

有效給氧+人工呼吸器循環(huán)

心臟（心力+心律/率）+血管（有無出血）+血液（量、質(zhì)）評估

搶救過程中不斷檢查各臟器+心電監(jiān)護(hù)+生命體征+SPO2

僅適用于心肺復(fù)蘇時(shí)的急救流程2010版心肺復(fù)蘇指南將A-B-C順序更改為C-A-B即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸

各種支持療法與高級(jí)手段呼吸支持-----呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持-----強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥、抗心

律失常藥腦功能支持-----降顱壓、降顱溫腎功能支持-----血液濾過、血液凈化肝功能支持-----人工肝、保肝藥五、通過對所謂的生命八征的重點(diǎn)檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥的六衰范疇。

有關(guān)急危重癥的處理請記住最重要的思路是先救人再治??；采取最基本的五項(xiàng)首要急救措施；適用于任何急危重癥的搶救流程；僅適用于心肺復(fù)蘇的搶救流程；各種臟器支持療法和高級(jí)手段。

六、要想提高搶救成功率，除了以上總結(jié)的敏捷果斷的處理外，嚴(yán)密的組織管理結(jié)構(gòu)也不可缺1.立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組2.制定搶救方案3.做好查對工作及搶救記錄4.完備的搶救器械和藥品（呼吸機(jī)的準(zhǔn)備、簡易呼吸器的準(zhǔn)備）5.及時(shí)清理搶救藥品及物品，保持環(huán)境整潔有序不凌亂6.搶救物品五定原則：

定數(shù)量品種；

定點(diǎn)放置；

定人管理；

定期消毒；

定期檢查維修

七、危重病人護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情變化隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備2.保持呼吸道通暢（開放氣道、深呼吸、扣背）3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（眼睛護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理做好六潔、四無、）4.肢體功能鍛煉5.營養(yǎng)和水分（腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)）6.嘔吐、排泄護(hù)理（尿管護(hù)理、腹瀉護(hù)理）7.各種管路護(hù)理（深靜脈置管、PICC、呼吸機(jī)管路、尿管、動(dòng)脈置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔閉式引流、持續(xù)血濾護(hù)理、T管、漂浮導(dǎo)管等等）8.安全護(hù)理（床擋、約束帶、意外脫管）9.腦部護(hù)理（顱腦降溫儀）10.心理護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：

輸注營養(yǎng)前檢查營養(yǎng)管的位置及通暢性采取勻速持續(xù)滴注的方式營養(yǎng)液的溫度檢查胃潴留口腔護(hù)理操作衛(wèi)生中心靜脈導(dǎo)管

作用：輸入藥物、液體、TPN、監(jiān)測CVP護(hù)理：導(dǎo)管維護(hù)換藥穿刺部位觀察保持通暢定時(shí)沖管監(jiān)測CVP人工氣道護(hù)理：

建立固定加溫濕化氣囊管理吸痰胸腔閉式引流管：

適應(yīng)癥：各種原因?qū)е職庑?、血胸、膿胸?/p>

乳糜胸等放置位置：排氣時(shí)

鎖骨中線第2肋間

排液時(shí)

腋中線第7、8肋間

腹腔引流管

腹腔引流管是患者行腹部手術(shù)時(shí)，醫(yī)生根據(jù)手術(shù)需要在腹腔內(nèi)手術(shù)野的下方放置橡皮引流管，目的是將術(shù)野處的滲出液從腹腔內(nèi)利用壓力高向壓力低處流的原理，將引流液引出，以減少滲出液毒素的吸收防止發(fā)生腹腔膿腫。留置尿管護(hù)理

（1）尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上）以防尿液逆流。（2）接頭不可松脫，應(yīng)保持密閉以防污染，尿袋出口處應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉以維持密閉的引流系統(tǒng)。（3）保留尿管不可扭曲、受壓、拉扯以防牽拉引起尿路并發(fā)癥。（4）做好尿道口護(hù)理（會(huì)陰沖洗），維持尿道口清潔和干燥。留置尿管護(hù)理

（5）保留尿管應(yīng)每日擠壓一次，避免扭曲、受壓、打折以保持通暢。（6）搬動(dòng)患者、翻身活動(dòng)時(shí)一定要注意防止?fàn)坷蚬?。觀察尿液量、色、質(zhì)及有無混濁或沉淀。循環(huán)不穩(wěn)定、大手術(shù)后、腎功能衰竭、持續(xù)血濾時(shí)記錄“小時(shí)”尿量，為治療提供信息。（7）分泌物多時(shí)則應(yīng)增加會(huì)陰沖洗次數(shù)。（8）如有尿液混濁或懷疑泌尿系感染時(shí)可做膀胱沖洗或更換尿管。如有下列泌尿系感染的征兆發(fā)生時(shí)，立即通知醫(yī)生（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)（2）尿道疼痛（3）尿液混濁（4）尿道口分泌物增多（5）血尿（6）尿量＜500ml/日（7）尿管脫出留置尿管護(hù)理

長期留置尿管患者有下列情況時(shí)

應(yīng)立即更換（1）尿管脫出（2）尿管污染（3）尿管阻塞（4）尿管破裂如何預(yù)防管路滑脫

做好評估

留足長度

做好約束如何預(yù)防管路堵塞

勤觀察

勤擠捏

勤檢查

防打折

不扭曲

加強(qiáng)責(zé)任心

管路護(hù)理總原則

妥善固定原則防止感染原則保持通暢原則嚴(yán)密觀察原則嚴(yán)格記錄原則保持置管功能的原則八、不安全問題壓瘡大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙，肢體癱瘓，大小便失禁，長期臥床等，故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。墜床因患者煩躁，翻身時(shí)動(dòng)作過大或護(hù)理安全防范措施不到位等致患者墜床。燙傷老年患者、昏迷或癱瘓患者，在輸液過程中，家屬或陪護(hù)私自給患者使用熱水瓶（袋）致患者燙傷。履行告知義務(wù)不到位因護(hù)理人員的缺編，護(hù)理工作量大新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展不夠而致。

醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致，有時(shí)甚至相矛盾，這種情況又多發(fā)生在危重患者的記錄中。如大便記錄：醫(yī)療記錄大便正常，而護(hù)理記錄患者3d未解大便；又如患者的意識(shí)記錄：醫(yī)療記錄患者呈嗜睡狀態(tài)，護(hù)理記錄患者意識(shí)清等。再如醫(yī)生記錄與護(hù)理記錄和死亡證明死亡時(shí)間不一致。

管理措施⑴基礎(chǔ)設(shè)施管理：在病區(qū)樓梯、過道、洗漱間、廁所均放置“小心地滑”的標(biāo)牌；將病區(qū)內(nèi)無床欄的病床換成了帶有床欄的病床。⑵加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施以及患者自我保護(hù)意識(shí)、法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)和護(hù)士法律知識(shí)的缺乏，醫(yī)療糾紛層出不窮，為了增強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，科室可以不定期組織學(xué)習(xí)護(hù)理相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，并加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。⑶加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量：不定期組織學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫規(guī)范，責(zé)班組長每天檢查危重患者護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，對存在的問題及時(shí)指出并修改。⑷認(rèn)真履行告知義務(wù)：凡是對患者施行的侵入性操作操作前必須向患者或家屬講清楚并征得同意后，方可施行，必要時(shí)履行簽字手續(xù)，例如約束帶的使用等等。⑸加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,尤其是危重患者的護(hù)理質(zhì)量，我就每天參加或檢查危重患者護(hù)理質(zhì)量，并有專門的危重病人管理小組。⑹認(rèn)真做好新患者的入院介紹和安全知識(shí)宣教：①患者的管理：患者入院或轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士認(rèn)真做好入院評估，尤其是皮膚的評估，對存在或潛在的不安全問題認(rèn)真做好護(hù)理記錄，積極采取有效的護(hù)理措施，做到防范于未然，有問題及時(shí)向相關(guān)部門申報(bào)。②陪護(hù)管理：根據(jù)實(shí)際情況安排陪護(hù)。③凡是煩躁患者，除常規(guī)使用床欄外，還要對其雙上肢進(jìn)行保護(hù)性約束（需征得家屬同意)。④凡危重患者外出檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，防止發(fā)生意外。約束帶使用觀察表：知情同意書：

謝謝！

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評價(jià)護(hù)理查房的方法與流程護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括專科查房、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號(hào)：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析