妊娠合并急性左心衰參考課件

妊娠合并心衰譚家余中山市博愛醫(yī)院中心ICU12023/12/4舉例產(chǎn)婦術(shù)后3小時(shí)發(fā)生心衰入院前有4天咳嗽入院時(shí)查CO2CP13.6mmol/l，尿蛋白（++），轉(zhuǎn)氨酶升高心電圖提示心率120次/分動(dòng)態(tài)血壓：白天176/100mmHg，夜間169/96mmHg雙下肢浮腫低T3綜合征使用藥物：氯化鈉500ml靜滴、縮宮素、卡孕栓和卡前列索氨丁三醇22023/12/4舉例32023/12/4內(nèi)容概述妊娠合并心臟病的種類妊娠合并心臟病的診斷急性左心衰早期心衰的診斷和監(jiān)測(cè)早期心衰的預(yù)防42023/12/4一、概述妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦病死率為1.95%,占非產(chǎn)科因素死亡的首位,為孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一

心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期、產(chǎn)褥期52023/12/4一、概述（一）急性肺水腫和急性左心衰的區(qū)別1、血流動(dòng)力性肺水腫心源性神經(jīng)源性肺液體負(fù)荷過多肺復(fù)張性2、通透性肺水腫感染性毒素吸入麻醉藥吸入過量淹溺性尿毒癥性氧中毒62023/12/4（二）妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響---妊娠期孕婦總血容量增加：6周開始，32～34周高峰（30%～45%↑），產(chǎn)后2～6周恢復(fù)正常血容量↑→心排出量↑、心率↑孕早期主要引起心排出量↑，孕4～6個(gè)月高峰（30%～50%↑）孕中晚期心率↑→血容量↑分娩前1～2個(gè)月心率增加10次/分心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音一、概述72023/12/4（二）妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響—分娩期

☆心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期血容量：每次宮縮約有250-500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰一、概述82023/12/4（二）妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響—產(chǎn)褥期☆產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期血容量：

子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)

孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)使得血容量增加一、概述92023/12/4二、妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病病毒性心肌炎

102023/12/41、先天性心臟病二、妊娠合并心臟病的種類左向右分流型：房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型：以法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征最常見無分流型

：肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈狹窄、馬凡綜合征112023/12/42、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠二尖瓣關(guān)閉不全：一般可耐受妊娠主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠二、妊娠合并心臟病的種類122023/12/4①定義妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生左心衰為主的全心衰竭3、妊娠期高血壓疾病性心臟病二、妊娠合并心臟病的種類②發(fā)病機(jī)制主要是由于全身小動(dòng)脈痙攣,心肌供血不足,左室后負(fù)荷增加,從而使左室舒張末期壓力增高貧血低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低易導(dǎo)致肺水腫腎素-血管緊張素-醛固酮-前列腺素平衡失調(diào),不僅全身外周血管阻力增加,且左心收縮力下降,形成低排高阻132023/12/4二、妊娠合并心臟病的種類③預(yù)后這種心臟病在發(fā)生心力衰竭之前，常常有干咳，夜間明顯，易誤認(rèn)為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時(shí)機(jī)診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病3、妊娠期高血壓疾病性心臟病142023/12/4主要指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病特征——為既往史無心血管疾病史的孕婦，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。臨床表現(xiàn)——主要表現(xiàn)為呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，端坐呼吸，胸痛，肝大，水腫等心力衰竭的癥狀。治療——目前本病缺乏特異性診療手段。治療應(yīng)在安靜休息，增強(qiáng)營養(yǎng)和低鹽飲食的基礎(chǔ)上予以強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管治療。4、圍產(chǎn)期心肌病二、妊娠合并心臟病的種類152023/12/4☆為心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變可發(fā)生于妊娠任何階段主要與病毒感染有關(guān)（柯薩奇B、A，流感病毒，皰疹病毒）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可為隱匿發(fā)病心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大柯薩奇B組病毒感染所致的心肌炎，病毒可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，發(fā)生胎兒及新生兒先天性心率失常及心肌損害5、病毒性心肌炎二、妊娠合并心臟病的種類162023/12/4三、妊娠合并心臟病的診斷既往史：妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、X線曾診斷器質(zhì)性心臟病癥狀：有勞力性呼吸困難，經(jīng)常夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶、胸痛等臨床癥狀查體：發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。舒張期2級(jí)以上或全收縮期3級(jí)以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等輔助檢查：心電圖示嚴(yán)重心律失常；如房撲、房顫等

X線示心臟明顯擴(kuò)大。UCG示心肌肥厚、瓣膜活動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等172023/12/4（一）常見誘因感染：呼吸道感染最常見心律失常：如心房顫動(dòng)生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)妊娠與分娩血容量增加：如輸液過快過多使用腎上腺素能興奮劑其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血四、急性左心衰182023/12/4四、急性左心衰（二）產(chǎn)科急性心衰的主要病因急性的機(jī)械性阻塞引起心臟阻力負(fù)荷加重，排血受阻。如嚴(yán)重的瓣膜狹窄(二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄)、心室流出道梗阻(梗阻性肥厚性心肌病)等急性彌漫性心肌損害引起心肌收縮無力。如急性病毒性心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等急性的心臟容量負(fù)荷加重。如靜脈輸血，輸入含鈉液體過快或過多、輸入膠體過多而未配合應(yīng)用利尿劑等急性的心室舒張受限制。如急性大量心包積液或積血、快速的異位心律等嚴(yán)重的心律失常。如嚴(yán)重的室性心律失常、顯著的心動(dòng)過緩等192023/12/4呼吸困難：是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸（三）左心衰竭臨床表現(xiàn)四、急性左心衰202023/12/4

（四）左心衰體征咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止體力下降、乏力和虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時(shí)，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時(shí)心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)四、急性左心衰212023/12/4心臟體征：一般以左心室增大為主。

在急性病變，心臟擴(kuò)大；可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律（S3奔馬律），P2亢進(jìn)。心尖部可聞及收縮期雜音，心功能代償恢復(fù)后雜音常減弱或消失；交替脈肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時(shí)肺部的主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺水腫時(shí)，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺部無干濕啰音，僅有呼吸音減弱。約l／4的左心衰竭患者發(fā)生胸水X線表現(xiàn)

（四）左心衰體征四、急性左心衰222023/12/4

體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂氧療給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。病情特別嚴(yán)重者可用無創(chuàng)通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出心電監(jiān)護(hù)控制輸液速度：15-30d/分，總量不超過1500ml四、急性左心衰（六）急性左心衰的急救232023/12/45、藥物治療①嗎啡

緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩或血壓下降等不良反應(yīng)利尿劑

靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化血管擴(kuò)張劑

應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測(cè)量1次血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在100mmHg左右四、急性左心衰（六）急性左心衰的急救242023/12/4洋地黃制劑

適用于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢靜脈注射，首劑0.4～0.8mg，2h后可酌情再給0.2～0.4mg氨茶堿

可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射

四、急性左心衰（六）急性左心衰的急救252023/12/4（六）急性左心衰的急救四、急性左心衰6、機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP和PS模式）262023/12/4五、早期心衰的診斷和監(jiān)測(cè)輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失雙下肢水腫，尿量減少,近期體重迅速增加孕婦術(shù)后血壓增高、尿少要小心（一）可能的癥狀與體征272023/12/4（二）監(jiān)測(cè)的指標(biāo)

1、呼吸＞20次/分

2、心率＞110次/分

3、SPO2吸氧下＜95%4、PCO2＜30mmHg5、HCO36、乳酸

7、BNP8、白蛋白9、胸片

10、CVP或漂浮導(dǎo)管五、早期心衰的診斷和監(jiān)測(cè)282023/12/4六、早期心衰的預(yù)防妊娠晚期由于生理性鈉水潴留、妊娠水腫、血液稀釋、血漿膠體滲透壓低,若合并妊娠期高血壓、腎病等常有輕重不同的低蛋白血癥,在此基礎(chǔ)上若盲目輸液、擴(kuò)容常常誘發(fā)急性肺水腫。因此,嚴(yán)重低蛋白血癥選用白蛋白,重度貧血選用紅細(xì)胞混懸液輸入慢性重度貧血患者常合并貧血性心臟病,高血壓患者合并高心病,要控制輸液、輸血總量及速度

雙胎和多胎妊娠孕婦孕期增加營養(yǎng)，預(yù)防貧血，一旦出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，在保胎的同時(shí)，因嚴(yán)密觀察，如孕婦出現(xiàn)胸悶、咳嗽，應(yīng)警惕早期肺水腫可能292023/12/4六、早期心衰的預(yù)防對(duì)妊娠合并甲亢的孕婦，如孕期出現(xiàn)早產(chǎn)征象，避免使用腎上腺素興奮劑保胎，同時(shí)在臨產(chǎn)、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的液體管理。在量出而入的原則下，適當(dāng)保持負(fù)水平衡，有利于減少肺水腫的發(fā)生根據(jù)產(chǎn)后血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)