《PSD患者評估規(guī)范》（征求意見稿）

卒中后吞咽障礙患者評估規(guī)范本文件規(guī)定了卒中后吞咽障礙患者評估的基本要求、吞咽功能篩查和評估、進食評估、并發(fā)癥評估、康復(fù)護理評估及健康教育評估。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1卒中后吞咽障礙post-strokedysphagia因卒中導(dǎo)致大腦皮層、皮層下和腦干功能受損，致使參與進食的吞咽肌肉失去神經(jīng)控制而出現(xiàn)吞咽困難，特征為口咽吞咽障礙。3.2誤吸aspiration在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道和肺組織，根據(jù)癥狀分為顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸可即刻出現(xiàn)嗆咳、氣促，而隱性誤吸發(fā)生當(dāng)時不出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫。4縮略語下列縮略語適用于本文件。PSD——卒中后吞咽障礙（post-strokedysphagia）EAT-10——進食評估問卷調(diào)查工具-10(eatingassessmenttool-10)V-VST——容積-黏度吞咽測試（volume-viscosityswallowingtest，V-VST）5基本要求5.1應(yīng)對所有清醒能配合的卒中患者進行吞咽功能篩查。5.2應(yīng)動態(tài)評估卒中患者吞咽功能變化。5.3應(yīng)對PSD患者進行進食、并發(fā)癥、康復(fù)及健康教育的評估。6吞咽功能篩查和評估6.1吞咽功能篩查6.1.1清醒能配合的患者，應(yīng)在進食第一口食物、水、藥物前進行吞咽功能篩查。6.1.2宜采用EAT-10（附錄A）篩查。6.2吞咽功能評估6.2.1宜采用改良洼田飲水試驗（附錄B）進行評估。6.2.22級至5級患者，宜評估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力。6.2.33級患者，可進行容積-黏度吞咽測試(V-VST)評估（附錄C）。6.2.44級、5級以及意識障礙患者，應(yīng)評估管飼飲食方式。6.2.5病情變化時，應(yīng)對吞咽功能進行再評估。7進食評估7.1進食前，應(yīng)評估患者進食的環(huán)境、體位、餐具、飲食種類及食物分級（附錄D）。7.2進食中，應(yīng)評估進食的一口量、食物入口順暢性、吞咽速度，有無嗆咳、濕性發(fā)音、呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，是否有食物漏出、外溢及口咽部殘留。7.3進食后，應(yīng)評估進食量、進食時長、口腔衛(wèi)生及胃腸道癥狀。8并發(fā)癥評估8.1誤吸8.1.1應(yīng)評估誤吸高危因素，包括高齡、腦干病變、意識障礙、長期臥床、使用鎮(zhèn)靜藥物、流涎、反復(fù)嘔吐。8.1.2應(yīng)評估顯性誤吸癥狀，包括嗆咳、咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降。8.1.3應(yīng)評估隱性誤吸癥狀，包括患者體溫、肺部體征及精神狀態(tài)。8.2營養(yǎng)不良8.2.1宜采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(nutritionriskscreening,NRS2002)進行評估（附錄E）。8.2.2宜每天評估患者食欲、膳食情況包括攝入營養(yǎng)素及熱量。8.2.3宜每周評估患者體重指數(shù)、血清白蛋白和血紅蛋白。8.3脫水8.3.1應(yīng)評估患者24h出入量，有無口渴、尿少、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁。8.3.2應(yīng)評估生化指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。9康復(fù)護理評估9.1應(yīng)評估患者吞咽康復(fù)配合度。9.2應(yīng)評估患者張口、伸舌、發(fā)音及空吞咽能力。9.3應(yīng)評估患者腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽能力。10健康教育評估10.1應(yīng)評估患者和/或照顧者對誤吸、營養(yǎng)不良表現(xiàn)、食物選擇、口腔衛(wèi)生及吞咽康復(fù)方法的知識。10.2應(yīng)評估照顧者喂食前準(zhǔn)備、體位安置、合適一口量及速度的喂食照護技能以及發(fā)生嗆咳或窒息時的應(yīng)急處理方法。（資料性）EAT-10吞咽篩查量表表.1EAT-10吞咽篩查量表得分012341、我的吞咽問題已經(jīng)使我的體重減輕2、我的吞咽問題已經(jīng)影響我在外就餐3、吞咽液體費力4、吞咽固體費力5、吞咽藥片（丸）費力6、吞咽有疼痛7、我的吞咽問題影響到我享受食物的快感8、我吞咽時有食物卡在喉嚨里9、我吃東西有時會嗆咳10、我吞咽時感到緊張總分A.說明：在每一項得分處打√,0沒有，1輕度，2中度，3重度，4嚴(yán)重。B.得分：最高40分。C.結(jié)果與建議：如果EAT-10總評分≥3分，可能在吞咽的效率和安全方面存在問題。建議做進一步的吞咽檢查和治療。（資料性）改良洼田飲水試驗檢查方法：1.患者端坐，先試飲：用注射器抽取依次1ml、3ml、5ml水放入患者口中，囑其吞咽，觀察有無明顯嗆咳。如有則無需進入下一階段，如無則進入下一步測試。2.喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級(優(yōu))：能順利地1次將水咽下。2級(良)：分2次以上，能不嗆咳地咽下。3級(中)：能1次咽下，但有嗆咳。4級(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳。5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評定異常：3-5級。（資料性）容積黏度吞咽測試方法1.V-VST過程2.V-VST記錄表3.V-VST結(jié)論：1)不伴安全性/有效性受損：測試結(jié)果為陰性。2)伴有有效性受損，不伴安全性受損：可安全吞咽，但有效性受損，這可能危及患者的營養(yǎng)和補水狀況。3)伴有安全性受損（伴/不伴相關(guān)有效性問題)：吞咽過程安全性下降提示患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸。（資料性）吞咽障礙食物分級表表D.1吞咽障礙食物分級表液體食物分級標(biāo)準(zhǔn)食品特點1級低稠型3級高稠型適用人群輕度吞咽障礙患者開始治療性經(jīng)口進食的患者重度吞咽障礙患者性狀描述入口便在口腔內(nèi)擴散，下咽時不需要太大的力量。在口腔內(nèi)慢慢擴散，容易在舌上聚集。明顯感覺到粘稠，送入咽部需要一定力量。質(zhì)地描述傾斜勺子容易從勺子中以線條狀流出。用“吸”表達最為合適。使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點滴狀流出。用“喝”這一表達最為合適。使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團塊狀，也不會馬上流下。固體食物分級標(biāo)準(zhǔn)食品特點4級細(xì)泥型5級細(xì)餡型6級軟食型適用人群不需咀嚼能力，但需具有運送食物能力，可經(jīng)口進食者。舌與上下腭能壓碎食物，可通過舌運送食物者。存在誤吸風(fēng)險的吞咽功能及咀嚼功能下降者。性狀描述均質(zhì)、光滑、易聚集，可用湯匙舀起有一定形狀，但容易壓碎質(zhì)軟、不易分散、不易粘連特點經(jīng)口腔簡單操作可以形成食團，易吞咽，不易在口咽部殘留、誤吸。有一定的內(nèi)聚性，容易形成食團，不會在口腔內(nèi)大量的離水，咽腔不易散開。具有用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度。所需咀嚼能力不需要撕咬或咀嚼即可咽下。舌和上下腭之間可以壓碎。無需牙齒或義齒也能吞咽，但需具備上下牙床間的擠壓和碾壓能力。食物舉例添加食品功能調(diào)整劑經(jīng)過攪拌機攪拌后的各種均質(zhì)糊狀食物。加入食品功能調(diào)整劑攪拌后制成的食品，如三分粥、五分粥和各種軟食。以軟食和流食的食品為主，如全粥、軟飯及攪拌制成的硬度較高的食品。（資料性）營養(yǎng)風(fēng)險篩查表表E.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002姓名：性別：年齡身高cm現(xiàn)體重：kgBMI：疾病診斷：住院日期：手術(shù)日期：測評日期：NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查：分疾病評評分1分：髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤患者□腸梗阻、膽石癥、腹腔鏡手術(shù)□評分2分：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□7d內(nèi)將行胸/腹部大手術(shù)者□評分3分：顱腦損傷□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□營養(yǎng)狀態(tài)：1、BMI（kg/m2）□小于18.5（3分）注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時，用白蛋白替代（<30g/L,3分）2、體重下降>5%是在□3個月內(nèi)（1分）□2個月內(nèi)（2分）□1個月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進食量：較從前減少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□無或其它（0分）年齡評年齡>70歲（1分）對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補。但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?？偡种?gt;3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃。<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。[1]王擁軍,王少石,趙性泉等.中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊[J].中國卒中雜志,[2]華鋒凱,玉銘,龔獻蓮等.腦卒中吞咽障礙評估及進食護理研究進展[J].護理研究,2022,36(04):691-694.[3]潘霞.早期吞咽功能評定篩查和分級干預(yù)在腦卒中吞咽障礙患者護理中的應(yīng)用效果評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2022,38(29):124-126.志,2022,57(12):1427-1434.[5]四川大學(xué)華西循證護理中心,中華護理學(xué)會護理管理專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.中國卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護理指南[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2021,21(06):628-641.[6]師麗娜,張士變,霍曉冉等.經(jīng)口進食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護理,2023,9(15):2670-2676.[7]中國吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理專家共識組.吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2019,41(12):881-888.[8]DziewasR,MichouE,Trapl-GrundschoberM,etal.EuropeanStrokeOrganisationandEuropeanSocietyforSwallowingDisordersguidelineforthediagnosisandtreatmentofpost-strokedysphagia[J].EurStrokeJ,2021,6(3):LXXXIX-CXV.[9]TeasellR,SalbachNM,FoleyN,etal.CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:Rehabilitation,Recovery,andCommunityParticipationfollowingStroke.PartOne:RehabilitationandRecoveryFollowingStroke;6thEditionUpdate2019[J].IntJStroke,2020,15(7):763-788.[10]中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)第一部分評估篇[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2017,39(12):881-892.[11]WarnerJJ,HarringtonRA,SaccoRL,etal.GuidelinesfortheEarlyManageme