臨床用血評價公示和權(quán)限認(rèn)定制度

./某醫(yī)院臨床用血評價公示及臨床醫(yī)師權(quán)限認(rèn)定制度1目的實施臨床醫(yī)師用血權(quán)限化管理,是確保臨床安全、合理用血的有效措施,特制定本制度。2適用范圍適用全院各科室。3制度內(nèi)容3.1臨床科室每月應(yīng)對醫(yī)師臨床合理用血進(jìn)行評價并公示,醫(yī)師合理用血評價結(jié)果納入科室醫(yī)師個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。質(zhì)控辦應(yīng)于每月初對上月合理用血相關(guān)評價指標(biāo)〔如輸血前檢查、輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、血袋回收、輸血病歷抽查等進(jìn)行統(tǒng)計并提交臨床用血管理委員會辦公室,由臨床用血管理委員會辦公室完成上月《用血相關(guān)工作點評》和《用血管理檢查情況通報》。3.2臨床用血管理委員會應(yīng)制定《臨床用血管理實施細(xì)則》和考核辦法,每月臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。各科對存在的問題在公示后5個工作日內(nèi)提出整改措施并上交臨床用血管理委員會辦公室,質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對各科的整改情況進(jìn)行追蹤和驗收,并做好記錄。3.3臨床醫(yī)師用血權(quán)限的準(zhǔn)入3.3.1主治醫(yī)師獲得住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格,經(jīng)相關(guān)臨床用血知識培訓(xùn)并考核合格后,由質(zhì)控辦將考核合格醫(yī)師名單提交醫(yī)院輸血管理委員會審核,并負(fù)責(zé)公布最終授權(quán)的臨床用血處方權(quán)限名單。3.3.2有用血權(quán)限的醫(yī)師每年至少參加一次臨床用血知識培訓(xùn)和考核?？剖腋鶕?jù)上年度臨床醫(yī)師用血評價情況及培訓(xùn)考核情況填報《臨床醫(yī)師用血權(quán)限評價認(rèn)定表》,質(zhì)控辦將《臨床醫(yī)師用血權(quán)限評價認(rèn)定表》提交醫(yī)院用血管理委員會審批,決定是否繼續(xù)授予用血權(quán)限。3.4暫停用血權(quán)限臨床醫(yī)師參加臨床用血知識培訓(xùn)后考核不合格或被查到半年內(nèi)不合理用血或不合格輸血病程記錄達(dá)3次的,質(zhì)控辦發(fā)出"用血權(quán)限暫停通知書",暫停當(dāng)事醫(yī)師的用血權(quán)限,并報醫(yī)院臨床用血管理委員會備案。同時質(zhì)控辦及時向全院臨床科室通報,血庫將不再接受理其輸血申請。3.5用血權(quán)限的恢復(fù)醫(yī)生需恢復(fù)用血權(quán)限時,應(yīng)向醫(yī)院臨床用血管理委員會提出書面申請,經(jīng)臨床輸血知識培訓(xùn)考核合格后,醫(yī)院臨床用血管理委員會審核批準(zhǔn),當(dāng)事醫(yī)師方可恢復(fù)用血權(quán)限。3.6對醫(yī)師用血評價認(rèn)定結(jié)果用于個人業(yè)績考核。4相關(guān)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則〔2012年版》5、相關(guān)記錄臨床醫(yī)師合理評價及權(quán)限認(rèn)定表〔3.0CJQYY/ZKB-JL-25臨床用血評價表〔3.0CJQYY/ZKB-JL-26科室〔醫(yī)療質(zhì)量與安全輸血病歷自查表〔3.0CJQYY/ZKB-JL-27輸血管理委員會對醫(yī)師合理用血評價及權(quán)限認(rèn)定表〔3.0CJQYY/ZKB-JL-28醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定人員一覽表〔3.0CJQYY/ZKB-JL-29輸血質(zhì)量與安全管理檢查表〔3.0CJQYY/ZKB-JL-306其他本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。沙坪壩區(qū)某醫(yī)院科室臨床醫(yī)師合理評價及權(quán)限認(rèn)定表3.0CJQYY/ZKB-JL-25科室醫(yī)師姓名評價年度年月科主任簽名申請成分及血量紅細(xì)胞懸液〔ml血漿〔ml血小板〔個冷沉淀〔個其他評價內(nèi)容輸血適應(yīng)癥符合率情況評價用血申請審批執(zhí)行情況評價輸血知情同意執(zhí)行情況評價輸血病程記錄情況評價不良反應(yīng)報告處置情況評價業(yè)績考核結(jié)論用血權(quán)限認(rèn)定輸血前評估輸血記錄輸血后效果評價優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□保留□取消□總結(jié)：備注：1、科主任每月對本科室臨床醫(yī)生用血情況進(jìn)行評定并將評定結(jié)果作為個人業(yè)績考核；2、臨床醫(yī)師輸血評定結(jié)果將影響是否繼續(xù)授權(quán)；3、評定應(yīng)秉著客觀、真實態(tài)度進(jìn)行；沙坪壩區(qū)某醫(yī)院臨床用血評價表3.0CJQYY/ZKB-JL-26患者姓名性別年齡歲科別住院號床號經(jīng)治醫(yī)師臨床診斷輸血理由輸血日期輸血成分及數(shù)量申請單填寫規(guī)范是□否□知情同意書簽署是□否□輸血前傳染病檢查是□否□輸血審批表有□無□血液檢查HbHCTPLTPTFibAPTT輸血指征合理輸血理由不合理輸血理由用于擴(kuò)容；血紅蛋白﹥100g/L無缺氧癥狀□治療低蛋白血癥；用于補(bǔ)充營養(yǎng)；用于提高免疫力；促進(jìn)傷口愈合其他：輸血病歷記錄輸血前評估有□缺陷：輸血過程記錄有□缺陷：輸血后效果評價有□缺陷：輸血不良反應(yīng)：有□無□處理：有□無□類型：□發(fā)熱反應(yīng)□過敏反應(yīng)□溶血反應(yīng)□細(xì)菌污染反應(yīng)□其它反應(yīng)：回報：有□無□評價：合理□不合理□其他：備注：檢查日期：檢查者：科室〔醫(yī)療質(zhì)量與安全輸血病歷自查表3.0CJQYY/ZKB-JL-27患者姓名：住院號：科室：主管醫(yī)師：診斷已輸血液成分輸血日期檢查日期檢查項目項目內(nèi)容醫(yī)師運行病歷備注輸血前檢測輸血前檢測是否齊全〔包括血常規(guī)、血型感染項檢查等是否檢測醫(yī)囑是否在輸血前開出是否檢測抽取血樣是否在輸血前是否病歷中是否有檢驗報告單是否檢測結(jié)果是否有正常、異常標(biāo)識是否緊急輸血,檢測結(jié)果未回是否注明是否輸血知情同意書有無輸血治療知情同意書是否有無患者〔患者家屬簽字是否有無醫(yī)師簽字是否簽字時間是否精確到分鐘是否輸血同意書無缺項,填寫完整是否輸血指征輸血符合指征是否不符合指征輸血病程中記錄輸血理由是否輸血申請單申請醫(yī)生職稱符合中級及以上專業(yè)職稱是否科主任或醫(yī)務(wù)科完善簽字是否申請單填寫規(guī)范完整是否輸血前評估病程中規(guī)范完善輸血前評估是否輸血前評估及時簽名及滿頁打印是否輸血病程記錄及時完成輸血病程記錄是否按照規(guī)定模板完成輸血病程記錄是否輸血開始及結(jié)束時間與護(hù)理記錄相符是否輸血病程記錄及時簽名及滿頁打印是否輸血效果評價規(guī)范、及時完成效果評價是否有復(fù)查血常規(guī)等檢驗單是否輸血后效果評價及時簽字及滿頁打印是否輸血記錄單病歷中是否有《輸血記錄單》是否《輸血記錄單》是否填寫規(guī)范齊全是否手術(shù)護(hù)理記錄是否記錄輸血血型、血量、開始與結(jié)束時間是否病歷首頁輸血品種、血型、數(shù)量與輸血記錄單符合是否有輸血不良反應(yīng)回報單病歷有輸血不良反應(yīng)記錄是否有不良反應(yīng)回報單并填寫規(guī)范完整是否其他需要說明的問題注：1、此表由主管醫(yī)師及時書寫；備血而沒有輸血的不必填寫此表。2、本表填寫后留在科室統(tǒng)一保管,作為科室病歷質(zhì)控的一部分。3、職能部門定期檢查?？剖覚z查人員：日期：輸血管理委員會對醫(yī)師合理用血評價及權(quán)限認(rèn)定表3.0CJQYY/ZKB-JL-28評定科室評定年度年醫(yī)師

姓名評價及認(rèn)定內(nèi)容輸血適應(yīng)癥符合率情況評價用血申請審批執(zhí)行情況評價輸血知情同意執(zhí)行情況評價輸血治療病程記錄情況評價不良反應(yīng)報告處置情況評價是否參加

培訓(xùn)考試業(yè)績考核

結(jié)論用血權(quán)限認(rèn)定

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□委員會主任簽名日期年月日科醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定人員一覽表3.0CJQYY/ZKB-JL-29制表時間：年月日序號姓名職稱職務(wù)是否授予用血權(quán)限備注注：可根據(jù)科室人員數(shù)量增加表格行數(shù)。.輸血質(zhì)量與安全管理檢查表3.0CJQYY/ZKB-JL-30檢查人受檢科室檢查日期相關(guān)

部門序號項目內(nèi)容符合缺陷存在問題臨床

科室執(zhí)行輸血管理相關(guān)制度一科室輸血質(zhì)控管理科室有健全輸血管理小組,工作制度及職責(zé),每月開展輸血管理小組活動,有記錄,臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%,并嚴(yán)格履職。科室用血登記本記錄規(guī)范完整。全科室開展輸血管理相關(guān)教育和培訓(xùn)〔至少每年2次。每月進(jìn)行輸血病歷自查及對醫(yī)師臨床合理用血進(jìn)行評價并用于個人業(yè)績考核二

認(rèn)真執(zhí)行輸血相關(guān)制度填寫輸血申請單、簽署輸血治療同意書且存入病歷、書寫規(guī)范、信息記錄完整；輸血治療知情同意書簽署率100％.輸血前感染性疾病及血常規(guī)、血型檢查。醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定,該規(guī)定執(zhí)行率100%嚴(yán)格履行臨床用血審批制度,有審批記錄有控制輸血感染方案,輸血感染疾病登記、報告等制度、登記記錄規(guī)范；對輸血感染疾病進(jìn)行調(diào)查處理、記錄符合規(guī)定；輸血前評估〔血色素、輸血指針、目的評估記錄及輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人床旁核對、簽字制度,有記錄,加入血液成分中藥物符合國家規(guī)定；輸血過程〔輸血原因、血型、成分、數(shù)量、完成時間、有無不良反應(yīng)及其發(fā)生\處理\結(jié)果記錄,輸血后療效評價及時,有記錄及檢驗單臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100％三輸血不良反應(yīng)處置有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急措施