抗生素臨床應(yīng)用的思考課件

抗生素臨床應(yīng)用的思考內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原那么五、為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素六、醫(yī)生在抗生素使用中的作用何謂抗生素(Antibiotics)?抗菌藥物包括抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物。來(lái)源于微生物并具有殺滅或抑制其它微生物作用的活性次級(jí)代謝產(chǎn)物為天然抗生素，在抗生素母核中參加不同側(cè)鏈或通過(guò)母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素類，完全化學(xué)合成的為化學(xué)抗菌素?？股氐淖饔?928年，英國(guó)人弗萊明在實(shí)驗(yàn)室偶然發(fā)現(xiàn)能殺死細(xì)菌的青霉素，命名為“盤(pán)尼西林〞。第二次世界大戰(zhàn)期間，青霉素能使傷兵因?yàn)閭诟腥径鴮?dǎo)致的死亡大大降低，成為非常稀罕和貴重的藥品，英國(guó)首相邱吉爾曾經(jīng)下令青霉素“必須給最好的軍隊(duì)使用〞。

鏈霉素的作用更是神奇無(wú)比，被人們稱為成為結(jié)核的“克星〞，使以往治療無(wú)望的結(jié)核病人得以治愈。隨著新抗生素的不斷的被發(fā)現(xiàn)，白喉、猩紅熱、肺炎、梅毒等全部被抗生素遏制住，人們發(fā)現(xiàn)世界上那些最可怕的疾病突然失去了威脅，抗生素真是人類的大救星。青霉素和鏈毒素的創(chuàng)造成為人類進(jìn)入抗生素時(shí)代的先鋒

一抗生素開(kāi)發(fā)歷史沿革

1907年磺胺藥為最早發(fā)現(xiàn)的化學(xué)抗菌藥。1907年Gelmo首先報(bào)道了磺胺類藥物百浪多息〔prontosil〕，1932年合成，1935年Domagk報(bào)告第一個(gè)合成抗菌藥百浪多息臨床療效。此后高效或長(zhǎng)效、副作用較少的品種如磺胺嘧啶〔SD〕、磺胺甲基異惡唑〔SMZ〕、周效磺胺〔SDM〕等陸續(xù)出現(xiàn)。1929年細(xì)菌學(xué)家Fleming從青霉菌培養(yǎng)液中獲得活性物質(zhì)，粗制青霉素，開(kāi)創(chuàng)了抗生素時(shí)代。Florey、Chain等相繼改進(jìn)培養(yǎng)條件，選育良種、擴(kuò)大試制，使青霉素G于1945年正式進(jìn)入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應(yīng)用于臨床。開(kāi)發(fā)年代藥物開(kāi)發(fā)年代藥物40-50年代世界各地先后篩選出鏈霉素〔1944年〕、氯霉素〔1947年〕、多粘菌素B〔1947年〕、金霉素〔1948年〕、制霉菌素〔1950年〕、紅霉素〔1952年〕、四環(huán)素〔1953年〕、兩性霉素B〔1955年〕、萬(wàn)古霉素〔1956年〕卡那霉素〔1957年〕等抗生素；呋喃類、異煙肼〔1952年〕等化學(xué)合成抗菌藥亦應(yīng)用于臨床。1959年

Batchelor等提純青霉素母核6-APA成功。

一抗生素開(kāi)發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕

開(kāi)發(fā)年代藥物1961年一抗生素開(kāi)發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕

Abraham等提純頭孢菌素母核7-ACA成功。60年代慶大霉素〔1963年〕、妥布霉素〔1968年〕、磷霉素〔1969年〕等問(wèn)世，半合成青霉素類〔包括耐酶青霉素類、廣譜青霉素類如氨芐西林等〕迅速開(kāi)展。70年代第一、第二代頭孢菌素類迅速開(kāi)展，并出現(xiàn)廣譜強(qiáng)效酰尿類青霉素類。1977年合成了第一個(gè)特異性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸。硝基咪唑類甲硝唑被應(yīng)用于抗厭氧菌感染。一、抗生素開(kāi)發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕80年代

開(kāi)發(fā)年代藥物第三代頭孢菌素類迅速開(kāi)展、非典型β-內(nèi)酰胺類〔如單環(huán)類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦及他唑巴坦、碳青霉烯類亞胺培南、頭孢烯類等〕相繼上市，氟喹諾酮類藥物如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等于80年代后期應(yīng)用于臨床。90年代后

第四代頭孢菌素、新β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、新碳青霉烯類美羅培南、帕尼培南等上市。新一代氟喹諾酮類藥物如加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星等對(duì)G﹢菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、厭氧菌等抗感染作用增強(qiáng)，對(duì)耐藥G﹢菌作用強(qiáng)的新鏈陽(yáng)菌素等用于臨床。一抗生素開(kāi)發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕2000年后

開(kāi)發(fā)年代藥物酮內(nèi)酯類泰利霉素，新碳青霉烯類比阿培南、厄他培南，噁唑烷酮類利奈唑酮，氟喹諾酮類巴洛沙星、魯利沙星、吉米沙星，酯肽類達(dá)托霉素等先后上市。

抗菌藥物研究進(jìn)展抗生素上市年份20世紀(jì)90年代上市的新抗生素〔1〕第四代頭孢菌素注射用頭孢匹羅瑞典1992頭孢吡肟瑞典1993頭孢唑蘭日本1995頭孢噻利日本1998

第三代口服頭孢菌素頭孢地尼日本1991頭孢布烯日本1993頭孢泊肟酯日本1990頭孢他美酯墨西哥1992頭孢托侖酯日本1994頭孢卡品酯日本1997抗菌藥物研究進(jìn)展抗生素上市年份20世紀(jì)90年代上市的新抗生素〔2〕第二代頭孢菌素注射用

第一代口服頭孢菌素頭孢替安酯日本1991頭孢丙烯美國(guó)1992氯碳頭孢美國(guó)1992碳青霉烯類帕尼培南日本1994美羅培南意大利1994抗菌藥物研究進(jìn)展抗生素上市年份20世紀(jì)90年代上市的新抗生素〔3〕

青霉烯類

法羅培南日本1997β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑西林法國(guó)1992氨基糖苷類抗生素阿貝卡星日本1990依替米星中國(guó)1998抗菌藥物研究進(jìn)展抗生素上市年份20世紀(jì)90年代上市的新抗生素〔4〕

大環(huán)類酯類抗生素克拉霉素日本1990地紅霉素西班牙1993安沙類抗生素利福布汀意大利1992鏈陽(yáng)霉素類新鏈陽(yáng)菌素美國(guó)1999抗菌藥物研究進(jìn)展

2000年以來(lái)上市的新抗細(xì)菌藥物藥物名稱上市年份化學(xué)類型抗細(xì)菌抗生素〔4種〕泰利霉素比阿培南厄他培南達(dá)托霉素

法國(guó)2001日本2002美國(guó)2002美國(guó)2003大環(huán)內(nèi)酯碳青霉烯碳青霉烯酯肽抗真菌抗生素〔2種〕卡泊芬凈米卡芬凈美國(guó)2001

日本2002

酯肽酯肽合成抗菌藥〔5種〕利奈唑酮巴洛沙星帕珠沙星魯利沙星吉米沙星

美國(guó)2000韓國(guó)2002日本2002日本2002

美國(guó)2003

噁唑酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原那么五、為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素六、抗生素耐藥產(chǎn)生機(jī)制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用二國(guó)內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀近5年不完全統(tǒng)計(jì)，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費(fèi)用中，抗生素約占30%～40%，抗生素使用率在67%—82%之間，一直居所有藥物的首位。上述城市抗生素的使用費(fèi)用到達(dá)了1.4億～1.7億元不等。目前我國(guó)使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。無(wú)指征預(yù)防使用抗生素現(xiàn)象占其中的30%—45%。李貞?我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀分析?2006年二國(guó)內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕在1999～2002年期間，盡管抗感染用藥的銷售額占藥品市場(chǎng)銷售總額的比重持續(xù)下降，但其銷售額仍然以較高的速度遞增。2002年，我國(guó)醫(yī)院用抗感染藥物市場(chǎng)規(guī)模到達(dá)了345億元人民幣，以26.5%的市場(chǎng)份額高居醫(yī)院用藥大類中的榜首〔在全球范圍內(nèi)，抗感染藥物市場(chǎng)銷售額約占藥品銷售額的15%左右，位居全球藥品市場(chǎng)銷售額的第二位〕。

我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀：很不合理二國(guó)內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕2001年我國(guó)藥品消費(fèi)總額為2301億，抗菌藥物用藥約占30％〔折算為690.3億〕，其中不合理用藥的比例至少為40％，這就是說(shuō)2001年僅抗菌藥物不合理應(yīng)用所付出的第一筆代價(jià)是207.09億。這其中不包括造成不良后果所需的費(fèi)用。內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應(yīng)用原那么五、為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素六、抗生素耐藥產(chǎn)生機(jī)制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀在美英等興旺國(guó)家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%—25%，世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率為30%。

歐美興旺國(guó)家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右，

醫(yī)學(xué)界流傳著一句話：“美國(guó)槍支容易買(mǎi)得到，抗生素很難買(mǎi)得到，而中國(guó)恰好相反。〞用這句話來(lái)形容抗生素的重要性和在中國(guó)的濫用程度再恰當(dāng)不過(guò)了。三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕美國(guó)在1982至1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%。其主要原因是耐藥菌帶來(lái)的治療困難。據(jù)美國(guó)?新聞周刊?報(bào)道，僅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐藥性細(xì)菌感染。

三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕美國(guó)1996年：國(guó)家抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)由美國(guó)FDA的獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病控制預(yù)防中心共同實(shí)施。美國(guó)FDA：成立了抗菌藥物耐藥工作組，該工作組每周開(kāi)一次會(huì)，協(xié)調(diào)和處理與抗菌藥物耐藥有關(guān)事宜，向FDA提供政策方面的咨詢。美國(guó)FDA早在上個(gè)世紀(jì)40年代就對(duì)食品的抗生素含量做了規(guī)定，不允許生產(chǎn)及出售抗生素含量超標(biāo)大于5ppb〔十億分之五)的乳制品，此后興旺國(guó)家紛紛立法控制食品中的抗生素殘留。

三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕美國(guó)FDA規(guī)定2007年始，抗生素產(chǎn)品將必須附有警示說(shuō)明，提醒醫(yī)生防止開(kāi)出不必要的抗生素處方，以控制抗生素的濫用?？股厮幬镎f(shuō)明書(shū)應(yīng)包括用藥指征以供醫(yī)生參考，只有確實(shí)或極有可能由細(xì)菌所致的感染，才能使用抗生素。同時(shí)，說(shuō)明書(shū)還應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生告知病人哪些感染可用抗生素治療，并提醒病人應(yīng)服完整個(gè)療程的藥品。

三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕

法國(guó)每年大約有900～1000萬(wàn)人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實(shí)際上，只有約22.2%的咽炎屬于細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒(méi)有任何作用。此外，醫(yī)生也常對(duì)鼻炎、支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯(cuò)用抗生素治療。

三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕法國(guó)國(guó)家疾病保險(xiǎn)局公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，自2002年法國(guó)開(kāi)展防止濫用抗生素的宣傳活動(dòng)以來(lái)，全國(guó)抗生素的使用量已經(jīng)減少了17%，相當(dāng)于在過(guò)去4年里為國(guó)家節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支5億多歐元。

法國(guó)此項(xiàng)宣傳方案的最大成果是使全國(guó)6歲以下兒童的抗生素使用量在過(guò)去4年里減少了30%。兒童是抗生素使用較多的人群，也是最容易對(duì)抗生素產(chǎn)生抗藥性的人群。

法國(guó)國(guó)家疾病保險(xiǎn)局的目標(biāo)是在2021年使全國(guó)抗生素的使用量在2002年的根底上減少25%。

三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕

歐洲濫用抗生素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。僅以治療急性支氣管炎為例，歐盟每年大約有1600萬(wàn)人罹患急性支氣管炎，由于缺少便利的化驗(yàn)方法和正確的指導(dǎo)，其中70％至90％的使用抗生素治療。歐盟專家認(rèn)為，盡管還有其他目前未知的因素，但濫用抗生素?zé)o疑是相關(guān)病菌產(chǎn)生抗藥性的主要原因之一。三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕歐盟：2006年3月17日成立預(yù)防抗生素抗藥性擴(kuò)大研究網(wǎng)

歐盟藥品委員會(huì)不顧歐洲抗生素生產(chǎn)廠商的強(qiáng)烈反對(duì)，已作出決議：從２００６年１月起，嚴(yán)禁在動(dòng)物飼料中添加各種抗生素／抗菌藥物作為“動(dòng)物生長(zhǎng)促進(jìn)劑〞。違禁者一旦查實(shí)將受重罰。

為加有效地制止抗生素抗藥性日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，歐盟17日正式成立了一由歐盟成員國(guó)研究所組成的預(yù)防抗生素抗藥性擴(kuò)大研究網(wǎng)，以在整個(gè)歐盟范圍內(nèi)協(xié)調(diào)對(duì)抗生素抗藥性的研究，加強(qiáng)正確使用抗生素的指導(dǎo)。從現(xiàn)在開(kāi)始到2021年，歐盟將從科研經(jīng)費(fèi)預(yù)算中撥款1150萬(wàn)歐元，以保證該研究網(wǎng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀〔續(xù)〕瑞典政府成立了抗菌藥物監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)有一個(gè)國(guó)家專家組和30個(gè)地區(qū)組成。國(guó)家組的任務(wù)是催促地區(qū)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的成立，對(duì)醫(yī)生和公眾進(jìn)行正確使用抗菌藥物的教育，最大限度減少耐藥的進(jìn)展和傳播。

據(jù)意大利一項(xiàng)調(diào)查顯示，在意大利醫(yī)院中，9.6%的醫(yī)院實(shí)施了抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)，18%的醫(yī)院有抗菌藥物政策委員會(huì)，41%的醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行了限制性政策。三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀〔續(xù)〕?澳大利亞抗菌藥物治療指南?指導(dǎo)臨床合理用藥。政府還成立了抗菌藥物耐藥聯(lián)合專家技術(shù)咨詢委員會(huì)，該技術(shù)委員會(huì)提出建立和開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物耐藥管理體系，這個(gè)體系的重要內(nèi)容就是監(jiān)測(cè)抗菌藥物耐藥情況。捷克自1990年起實(shí)施新的抗菌藥物政策內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應(yīng)用原那么五、為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素六、抗生素耐藥產(chǎn)生機(jī)制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么

抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么我們?cè)谂R床應(yīng)用中應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)根本原那么?！惨弧?、必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥1、臨床診斷明確：應(yīng)用抗菌藥物，必須根據(jù)臨床診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。即確為感染性疾病。

四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么

2、預(yù)測(cè)病原菌進(jìn)行試驗(yàn)治療：一般感染：①HAP或HVP②膈上或膈下③盆腔嚴(yán)重感染：廣普、聯(lián)合3、力爭(zhēng)盡早別離病原菌：4、常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)：5、除重癥感染外，抗生素用足三天，方能更換四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么

〔二〕、必須掌握抗菌藥物臨床藥理學(xué)特點(diǎn)，制定給藥方案。1、根據(jù)藥物抗菌譜及疾病嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物：2、根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和感染部位選藥：〔三〕、根據(jù)患者生理和病理特點(diǎn)選藥四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么

〔四〕、盡量防止抗菌藥物不良反響抗菌藥物過(guò)敏反響最為多見(jiàn)，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史和過(guò)敏性疾患史。對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗生素要嚴(yán)格進(jìn)行皮膚試敏，并熟練掌握藥物急性過(guò)敏反響的搶救措施。對(duì)有較明顯毒副反響的抗菌藥物，要慎重選用，尤其對(duì)造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及免疫功能有毒性作用的抗生素。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么

〔五〕、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原那么1、聯(lián)合用藥指征(1)病原菌未明的嚴(yán)重感染；(2)已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物不易或難以控制感染者；(3)混合感染、當(dāng)感染范圍廣、開(kāi)放性強(qiáng)考慮可能有兩種以上細(xì)菌感染時(shí)；四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么

(4)機(jī)體深部感染或抗菌藥物難滲入者、如心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(5)慢性遷延感染，病程較長(zhǎng)，病灶難以去除，已經(jīng)長(zhǎng)期抗菌藥物治療，細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者；

四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么

2、本卷須知(1)聯(lián)合用藥大多采用兩種抗菌藥物聯(lián)用，對(duì)嚴(yán)重混合感染，有時(shí)也采用兩種以上聯(lián)用；(2)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意藥物相互作用，合理配伍，選用有協(xié)同或累加作用的藥物聯(lián)用；(3)注意由于藥物相互作用引起的不良反響?？咕幬锏念A(yù)防應(yīng)用防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)流腦流行期，重點(diǎn)單位、重點(diǎn)對(duì)象短期服用磺胺藥風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者進(jìn)行創(chuàng)傷檢查或手術(shù)時(shí)----預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎瘧疾手術(shù)預(yù)防戰(zhàn)傷和復(fù)合外傷用青霉素預(yù)防氣性壞疽優(yōu)化抗生素治療——抗生素合理應(yīng)用原那么的延伸和開(kāi)展抗生素優(yōu)化治療是抗生素合理應(yīng)用在耐藥時(shí)代的延伸和開(kāi)展

優(yōu)化抗菌治療治療需要強(qiáng)調(diào)的不僅是選用適宜藥物,而且是優(yōu)選藥物,并且根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)〔PK/PD〕原理,優(yōu)化給藥方案〔劑量及其分配、療程〕，其目標(biāo)除改善療效外，還要求防止和減少耐藥，以及節(jié)約費(fèi)用。

改善療效和減少耐藥,那么優(yōu)化抗生素治療可以概括為2RDM:即Right

patient〔有指征的病人〕，Right

antibiotic〔適宜的抗生素〕，Dose〔適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)〕Duration〔適宜的療程〕Maximal

outcome〔盡可能好的療效〕Minimal

resistance〔盡可能低的耐藥〕。倘假設(shè)到達(dá)上述要求,醫(yī)療費(fèi)用自然降低。Qwens

Jr.?優(yōu)化抗生素治療臨床實(shí)踐:概念和策略?(紐約:Marcel

Dekker出版社2005年

優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位優(yōu)化抗生素治療的重要理論依據(jù)是抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究的成果。意大利的一項(xiàng)研究顯示,按PK/PD調(diào)整治療方案組與未按PK/PD用藥組的失敗率分別為17.5%和31.9%,病死率分別為4.9%和10.1%,平均住院時(shí)間分別為11天和16天,統(tǒng)計(jì)學(xué)均有顯著性差異。

假設(shè)干策略,如轉(zhuǎn)換治療、循環(huán)治療、抗生素干預(yù)、降階梯治療以及短程治療等。防突變濃度〔MPC〕逐漸成為選擇新抗菌藥物的一項(xiàng)新指標(biāo)為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素

----抗生素之不良反響抗生素在進(jìn)入人體以后發(fā)揮治療效果的同時(shí)也會(huì)引起很多的不良反響，而且用得越多，引起不良反響的時(shí)機(jī)越高。我國(guó)藥物不良反響監(jiān)測(cè)中心的記錄顯示，我國(guó)的藥物不良反響三分之一是由抗生素引起的，這個(gè)比例和抗生素的使用比例是一致的。抗生素的種類比較多，引起的不良反響或者是嚴(yán)重的不良反響涉及到了身體的每一個(gè)系統(tǒng)，所以抗生素的標(biāo)準(zhǔn)使用是迫在眉睫需要解決的問(wèn)題。抗生素濫用，生命中無(wú)法承受之重調(diào)查顯示，我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反響，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年約有3萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。另外，一項(xiàng)對(duì)藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡到達(dá)97例，占43.1%。僅不合理使用第3代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元人民幣。

2006年“欣弗〞事件再一次提醒我們，我國(guó)使用抗生素，仍然處于濫用的狀態(tài)。

為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素

----抗生素之不良反響

上海市藥品不良反響監(jiān)測(cè)中心２００７年12月公布了2007年上海藥品不良反響監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：不良反響超過(guò)14000例，比去年的上報(bào)數(shù)高出了10%。抗生素類藥品仍然占據(jù)藥品不良反響排行榜首位?？股貫E用，生命中無(wú)法承受之重門(mén)診感冒患者---------75%應(yīng)用抗生素外科手術(shù)----------------高達(dá)95%住院患者----------------79%這一數(shù)字遠(yuǎn)高于英國(guó)的22%和各國(guó)平均水平的30%

抗生素的不合理使用，特別是在外科手術(shù)中，問(wèn)題比較突出，如術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；選藥起點(diǎn)過(guò)高，常規(guī)使用三代甚至四代頭孢或四代喹諾酮作為預(yù)防用藥；用藥療程過(guò)長(zhǎng)；溶媒選擇不合理等。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，在8625例次外科手術(shù)的不合理用藥案例中，選藥占了15.6％，用法用量占15.7％，用藥途徑占0.8％，在溶媒選擇上占0.7％，聯(lián)合用藥占9％，圍手術(shù)期用藥上占51.9％抗生素不良反響研究美國(guó)2005年11月發(fā)布的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，童年時(shí)濫用抗生素１０次以上，可能增加日后罹患非霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

2021年4月美國(guó)?兒科學(xué)雜志：瑞典研究人員發(fā)表研究成果說(shuō)明：使用過(guò)抗生素藥物的嬰兒容易患哮喘病。

抗生素不良反響研究美國(guó)研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)期跟蹤研究，該研究比較了2266名乳腺癌患者和8000名對(duì)照者使用抗生素的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17年內(nèi)合計(jì)使用抗生素超過(guò)500天或者超過(guò)25次處方使用，那么患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍。遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出使用雌激素導(dǎo)致患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加30%～40%的水平。

為什么標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素

-----抗生素之細(xì)菌耐藥抗生素和細(xì)菌耐藥性是一對(duì)卵生兄弟，只要使用抗生素，細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性就不可防止引起細(xì)菌耐藥

全世界因感染死亡的病例中，85%是由耐藥菌所致，這是抗生素濫用的一個(gè)嚴(yán)重后果。

中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出。臨床別離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥性已居世界首位。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中國(guó)人將可能自食惡果，率先進(jìn)入“后抗生素時(shí)代〞，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時(shí)代，那絕對(duì)是一場(chǎng)重大災(zāi)難。

開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。

1989年全國(guó)院內(nèi)感染學(xué)術(shù)會(huì)議：我國(guó)每年院內(nèi)感染消耗的金額在120億元以上,1993—1995年：我國(guó)主要大城市醫(yī)院用藥開(kāi)支的前50位有半數(shù)以上為抗生素,其中頭孢類〔以第三代為主〕占抗生素費(fèi)用的20%,但抗生素平均合理使用率只有50%左右。不少地區(qū)對(duì)病毒引起的呼吸道感染、哮喘、腹瀉患者也普遍使用抗生素。1999年10月在武漢同濟(jì)醫(yī)院召開(kāi)的“世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研討會(huì)〞上,中外專家一致確認(rèn):“在中國(guó),抗生素的療效極差,持續(xù)一年的全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示:中國(guó)患者的細(xì)菌耐藥水平是世界最強(qiáng)的,抗生素也到了無(wú)能為力的地步。〞

林平順.治理抗生素藥物濫用的系統(tǒng)工程[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)2004-01-8(7)

為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素

----抗生素之細(xì)菌耐藥

美國(guó)---------數(shù)千起耐藥性沙門(mén)氏菌引起的食物中毒。日本---------大規(guī)模的“Ｏ－１５７〞大腸桿菌新變株引起的食物中毒事件。歐洲醫(yī)院--------耐甲氧西林的金葡菌已開(kāi)展成為一種極尋常的致病菌。這種細(xì)菌被臨床醫(yī)生稱之為“超級(jí)細(xì)菌〞〔Ｓｕｐｅｒｂｕｇ〕。它甚至連萬(wàn)古霉素〔醫(yī)學(xué)界稱其為“對(duì)付細(xì)菌的最后一道防線〞〕也不怕?！鞍咨撵`〞——肺結(jié)核重新成為一種常見(jiàn)病，其原因亦與“多藥耐藥性分枝結(jié)核桿菌〞的蔓延有關(guān)?？股貫E用，生命中不能承受之重抗生素與細(xì)菌耐藥2007年中國(guó)外交部網(wǎng)站發(fā)布消息，據(jù)美國(guó)媒體報(bào)道，被稱為“超級(jí)病菌〞的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已從美東部向西部蔓延，紐約、弗吉尼亞、肯塔基、加利福尼亞州相繼出現(xiàn)學(xué)生感染并導(dǎo)致局部學(xué)校暫時(shí)關(guān)閉?？股嘏c細(xì)菌耐藥20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌，而到了90年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國(guó)僅僅20多年，耐藥率已經(jīng)達(dá)60%～70%。

耐青霉素的肺炎鏈球菌，過(guò)去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入〞。綠膿桿菌對(duì)阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%，肺炎克雷伯菌對(duì)西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)51.85%～100%。而耐高甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥可治。

多重耐藥菌引起的感染對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重的威脅，濫用抗菌素已經(jīng)使人類付出了沉痛的代價(jià)。20世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬(wàn)人被感染，死亡達(dá)50多萬(wàn)人。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證今天，不僅醫(yī)生大量地使用抗生素來(lái)治療各種病，另一方面，畜牧業(yè)與農(nóng)業(yè)也大量使用抗生素?，F(xiàn)代農(nóng)場(chǎng)的牲畜都擠在有限空間里，農(nóng)場(chǎng)必須依靠抗生素來(lái)保持牲畜健康。原因很簡(jiǎn)單，牲畜原本需要把局部身體功能用在抵抗病菌上，現(xiàn)在抗生素把它們體內(nèi)的病菌消滅掉了，這些“力氣〞可以用在長(zhǎng)肉上。

問(wèn)題是，抗生素的剩余會(huì)通過(guò)牲畜的肉類或乳制品進(jìn)入人體內(nèi)，我們就像那些牲畜一樣，天天吃下抗生素。

許多新的家庭清潔衛(wèi)生用品，如肥皂、洗澡液、清潔劑等，也加上抗生素，為了更有效消滅病菌抗生素與細(xì)菌耐藥耐藥性并非一種新的現(xiàn)象。全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹瀉、麻疹、艾滋病、瘧疾和結(jié)核病占85%以上。引起這些疾病的病原體對(duì)一線藥物的耐藥率可從零到幾乎100%，有時(shí)對(duì)二、三線藥物的耐藥性已嚴(yán)重影響療效。

此外，有耐藥菌引起的醫(yī)院獲得性感染、新出現(xiàn)的病毒耐藥性問(wèn)題，以及貧困和遙遠(yuǎn)地區(qū)人群中被無(wú)視的不斷增加的寄生蟲(chóng)病耐藥性問(wèn)題等，大大加重了全球負(fù)擔(dān)，人類開(kāi)始認(rèn)識(shí)到耐藥性是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。耐藥性已威脅到全球穩(wěn)定和國(guó)家平安。美國(guó)亞利桑那州立大學(xué)“生物設(shè)計(jì)〞研究所主任喬治·鮑斯特教授警告到2021年，世界上有效的抗生素將有可能用完，在開(kāi)發(fā)出對(duì)付“超級(jí)病菌〞的新藥之前，人類可能有至少5年的時(shí)間無(wú)藥可用。他呼吁各國(guó)政府全力鼓勵(lì)制藥公司開(kāi)發(fā)新型抗生素。據(jù)他預(yù)測(cè)，2021年至2021年將是人類“最容易受攻擊的時(shí)間段〞，屆時(shí)由于抗生素抗藥性的原因，“超級(jí)病菌〞給人類造成的損失將到達(dá)頂峰。

抗生素之細(xì)菌耐藥抗菌藥物的使用是產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵所在。這一選擇性壓力可能來(lái)源于：1、世界各地過(guò)度使用，尤其是針對(duì)輕微感染過(guò)度使用抗菌藥物；2、因缺乏合理治療而濫用；3、因資金短缺不能完成療程而導(dǎo)致用量缺乏?？股刂?xì)菌耐藥抗生素的濫用,耐藥菌的急劇增多,感染對(duì)人類健康的威脅加劇,三者互為因果，被當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)界視為抗生素危機(jī)。掌握引起感染的病原菌的分布及其耐藥譜，建立合理用藥制度及良好的選藥習(xí)慣，對(duì)提高臨床療效，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保護(hù)人體微生態(tài)平衡具有重要的意義。“病菌比人類更聰明〞我們所面對(duì)的微生物，它們具有不可思議的能力。我們不知道接下來(lái)將會(huì)有什么情況。最令人擔(dān)憂的是：目前所看到的可能只是冰山一角?！暗栏咭怀撸Ц咭徽扫? “屢戰(zhàn)屢敗〞

后抗生素時(shí)代尋求抵抗的對(duì)策面對(duì)抗生素耐藥性這一全球性難題，世界衛(wèi)生組織向科學(xué)家們發(fā)出建議尋求對(duì)策。而1981年成立的組織——慎用抗生素聯(lián)盟，其成員更是遍布90多個(gè)國(guó)家。而越來(lái)越多的國(guó)家更是采取立法手段禁用抗生素。

歐盟委員會(huì)公布了4種抗生素在歐盟范圍內(nèi)使用的禁令。這4種抗生素包括桿菌肽鋅、螺旋霉素、弗吉尼亞霉素和泰樂(lè)菌素磷，它們占抗生素市場(chǎng)總份額的80%，自1999年7月1日起不得用于家畜、家禽飼養(yǎng)。

WHA防止細(xì)菌耐藥策略1998年世界衛(wèi)生大會(huì)〔TheWorldHealthAssembly,WHA〕敦促各成員國(guó)采取措施鼓勵(lì)正確使用價(jià)格適宜的抗菌藥物；禁止無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的處方自行使用抗菌藥物；改進(jìn)行為標(biāo)準(zhǔn)以阻止感染的傳播，進(jìn)而阻止耐藥菌的擴(kuò)散；加強(qiáng)立法，禁止假冒偽劣抗菌藥物的生產(chǎn)、銷售和流通，禁止在非正規(guī)市場(chǎng)上銷售抗菌藥物；減少在食用動(dòng)物中使用抗菌藥物。鼓勵(lì)各國(guó)建立有效的體系以檢測(cè)耐藥菌、監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用量與使用模式，并評(píng)估控制措施對(duì)它們的影響。WHO防止細(xì)菌耐藥策略WHO?遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略?提供了一個(gè)延緩耐藥菌的出現(xiàn)和減少耐藥菌擴(kuò)散的干預(yù)框架，主要措施有：減少疾病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和感染的傳播；完善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強(qiáng)規(guī)章制度和立法；鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)適宜的新藥和疫苗。這項(xiàng)戰(zhàn)略以人為本，干預(yù)對(duì)象是與耐藥性問(wèn)題有關(guān)并需要參與解決這一問(wèn)題的人群：包括醫(yī)師、藥劑師、獸醫(yī)、消費(fèi)者以及醫(yī)院、公共衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、專業(yè)社團(tuán)和制藥產(chǎn)業(yè)等的決策者們。改善抗生素的使用是遏制耐藥性行動(dòng)的關(guān)鍵。美國(guó)防止抗菌藥物耐藥性的兩個(gè)目標(biāo)1、維持現(xiàn)有藥品和新藥的有用性。亦即保持現(xiàn)有抗菌藥物和新開(kāi)發(fā)抗菌藥物的療效不減弱不消失。就是保持“現(xiàn)有的少數(shù)對(duì)其它抗菌藥物無(wú)效的嚴(yán)重或致命性感染有效的抗菌藥物〞的療效。2、鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)新抗微生物藥，簡(jiǎn)化、加速新抗微生物藥的審批程序。有微生物就有抗菌藥物耐藥。隨著時(shí)間的轉(zhuǎn)移，原來(lái)有效的抗菌藥物，有朝一日可能變成不再有效。而且不能排除抗菌藥物治療無(wú)效的感染出現(xiàn)。因此，在抗擊抗菌藥物耐藥的同時(shí)，必須開(kāi)發(fā)新抗菌藥物，為應(yīng)對(duì)這類感染準(zhǔn)備新的武器。巴塞羅那宣言2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM),美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)建議——拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)(survivingsepsiscampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言.巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標(biāo)志,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府組織高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克,提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動(dòng)目標(biāo).為了實(shí)現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標(biāo),代表11個(gè)國(guó)際組織的各國(guó)危重病,呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會(huì),就感染性疾病的診斷和治療達(dá)成共識(shí),制訂了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南該指南是嚴(yán)重感染和感染性休克治療的國(guó)際綱領(lǐng)性文件.內(nèi)容之一：為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48~72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反響評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療.抗生素療程一般7~10d(推薦級(jí)別:E級(jí)).

日本策略為限制抗生素的濫用及遏制國(guó)內(nèi)抗生素類藥品增長(zhǎng)勢(shì)頭過(guò)猛，日本政府去年已作出一引人注目的新規(guī)定，今后，日本政府將逐步減少對(duì)抗生素／抗菌藥物制劑的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼〔現(xiàn)初步定為每年減少７％～８％〕。專家預(yù)測(cè)，日本政府這一新措施，將對(duì)該國(guó)抗生素的用量產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。可以預(yù)料，隨著政府對(duì)抗生素類藥物補(bǔ)貼的減少，藥價(jià)勢(shì)必上升，最終將影響醫(yī)生和病人抗生素類處方藥的用量，這對(duì)遏制濫用抗生素現(xiàn)象將產(chǎn)生積極的影響。實(shí)際上這正是日本政府的初衷。巴西策略巴西政府衛(wèi)生部2005年出臺(tái)新規(guī)定，旨在強(qiáng)化對(duì)抗生素使用的限制。目前，雖然絕大多數(shù)抗生素制劑均標(biāo)名為“處方藥〞，但實(shí)際上，在巴西各地藥房里，消費(fèi)者可自由購(gòu)置到抗生素制劑。換言之，抗生素在巴西等同于ＯＴＣ藥品。按巴西政府公布的新規(guī)定：今后抗生素制劑一定要有醫(yī)生處方才能出售給病人，否那么藥監(jiān)部門(mén)一旦查出，隨意出售抗生素制劑的藥房將予以重罰。巴西政府這一新出臺(tái)的政策預(yù)料將對(duì)民間濫用抗生素的現(xiàn)象起到遏制作用。當(dāng)然，社會(huì)藥品零售額〔主要是抗生素類藥〕亦將有所下降。但合理使用抗生素最終將使絕大多數(shù)人受益。我國(guó)防止細(xì)菌耐藥策略醫(yī)院抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用率最高。因此，在遏制抗菌藥物耐藥這個(gè)問(wèn)題上，醫(yī)院這一環(huán)節(jié)顯得特別重要〔在中國(guó)尤其如此〕。必須采取綜合措施來(lái)改善抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生及其播散。1.建立感染控制程序，有效的控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物耐藥性；2.制定并定期更新有關(guān)抗菌藥物治療和預(yù)防的指南及醫(yī)院抗菌藥物處方集；3.成立有權(quán)威的治療委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督抗菌藥物的使用；4.監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用，包括用量與給藥途徑。5.建立相匹配的微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室效勞如病原微生物的鑒定，主要病原藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)結(jié)果；6.做出常見(jiàn)病原菌的耐藥性方式和感染特征的臨床和流行病學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告，并及時(shí)將其反響給醫(yī)生和感染控制部門(mén)。我國(guó)防止細(xì)菌耐藥策略醫(yī)生和藥師：1.教育所有醫(yī)生和藥師〔包括藥商〕合理使用抗菌藥物，使之了解控制耐藥性的重要性；2.加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)感染的正確診斷和處理的培訓(xùn)；3.教育所有醫(yī)務(wù)人員注意影響他們處方習(xí)慣的因素；4.教育病人合理使用抗菌藥物；5.教育醫(yī)生注意疾病預(yù)防〔包括免疫接種〕和感染控制問(wèn)題；6.通過(guò)監(jiān)督和支持臨床實(shí)踐〔尤其是診斷和治療方案〕，改善抗菌藥物使用；7.監(jiān)督處方和發(fā)藥行為，利用同年齡組組內(nèi)或組間的比較，提供反響信息，規(guī)定合理的抗菌藥物處方；8.鼓勵(lì)制定和使用各種指南和治療標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)合理使用抗菌藥物；9.授權(quán)處方管理者控制抗菌藥物使用，規(guī)定可供選用抗菌藥物的適宜范圍。10.將醫(yī)生和藥師的職業(yè)注冊(cè)要求與培訓(xùn)和繼續(xù)教育掛鉤。如何合理應(yīng)用抗菌藥物〔一〕對(duì)臨床微生物學(xué)的了解〔二〕對(duì)抗菌藥物的了解〔三〕對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解

抗生素的作用機(jī)制阻斷細(xì)胞壁的合成B內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、桿菌肽損傷細(xì)胞漿膜影響通透性多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素阻斷RNADNA的合成喹諾酮類、利福平阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑影響葉酸代謝磺胺類、異菸肼乙胺丁醇阻斷核糖體蛋白合成氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素葉酸核糖體核酸人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機(jī)體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病如何合理應(yīng)用抗菌藥物1、患者的角度：針對(duì)患者治療因有效、平安、經(jīng)濟(jì)。2、細(xì)菌的角度：應(yīng)該在短時(shí)間內(nèi)，快速殺滅、去除細(xì)菌，患者病癥迅速緩解，不產(chǎn)生耐藥性，也不影響其它細(xì)菌的耐藥性。3、藥物的角度：延長(zhǎng)藥物的使用壽命，加強(qiáng)藥物的組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度，防突變濃度，阻止細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。如何合理應(yīng)用抗菌藥物4、環(huán)境的角度：環(huán)境分為自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，藥物應(yīng)該保持自然環(huán)境、清潔環(huán)境，不破壞環(huán)境菌群微生物的平衡。5、醫(yī)生的角度：針對(duì)醫(yī)生采用臨床實(shí)踐和理論結(jié)合的教育方式，具體問(wèn)題具體分析，針對(duì)不同情況或同一情況具體分析原因是廣闊臨床醫(yī)生的重要任務(wù)。如何合理應(yīng)用抗菌藥物〔一〕用不用？1．嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證：病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌藥物；發(fā)熱原因不明者不宜使用抗菌藥物，對(duì)病情嚴(yán)重且細(xì)菌性感染不能排除者，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物凡疑心細(xì)菌感染者，應(yīng)力爭(zhēng)在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)2．嚴(yán)格限制抗菌藥物的預(yù)防性使用預(yù)防用藥是否必要應(yīng)用的抗菌藥物針對(duì)什么致病菌預(yù)防用抗菌藥物最好是殺菌劑預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和療程短時(shí)清潔手術(shù)盡可能不給預(yù)防用藥有免疫缺陷者盡可能不給預(yù)防用藥，而待有感染征兆時(shí)給予足量抗菌治療〔二〕用什么？選用恰當(dāng)?shù)目咕幬铮菏煜ぶ虏【闹虏√攸c(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反響根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥〔三〕怎么用1.選用恰當(dāng)?shù)慕o藥方法：給藥途徑：劑量達(dá)有效范圍給藥次數(shù)：劑量依賴性/時(shí)間依賴性療程：一般感染應(yīng)在體溫正常、病癥消退3～4天時(shí)停藥；更換或調(diào)整用藥指征：急性細(xì)菌感染用藥48～72小時(shí)無(wú)明顯療效時(shí)再作考慮2．正確認(rèn)識(shí)藥敏試驗(yàn)的價(jià)值根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用或調(diào)整抗菌藥物如臨床上治療反響良好，不管培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，治療方案原那么上不變3．重視綜合性治療措施防止“重藥輕人〞的傾向改善全身狀況；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；增強(qiáng)抵抗力；處理局部病灶目的：提高療效，減低不良反響治療濃度與中毒濃度接近的藥物：萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類等特殊個(gè)體：新生兒——氯霉素腎功能減退者——氟胞嘧啶、SMZ等4．血藥濃度監(jiān)測(cè)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征：病因未明的嚴(yán)重感染單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染〔敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎〕多種細(xì)菌引起的混合感染〔需氧菌+厭氧菌，G+球菌+G-桿菌〕二重感染〔細(xì)菌+真菌〕需長(zhǎng)期用藥且細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥的感染〔結(jié)核病〕以兩聯(lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用細(xì)菌耐藥性的控制策略政府： 藥房，畜牧業(yè)，宣傳醫(yī)院： 加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性檢測(cè)， 合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)和監(jiān)督 實(shí)行抗菌藥物的三線劃分 限制某些抗菌藥物的使用藥企：

加強(qiáng)抗菌新藥的研制抗感染藥物的局限性抗生素與細(xì)菌耐藥性是矛盾的兩個(gè)方面，在抗生素沒(méi)問(wèn)世的時(shí)代，細(xì)菌感染可自愈或通過(guò)其他方法治愈?？股仄贩N越多，抗菌活性越強(qiáng)，細(xì)菌耐藥性就越嚴(yán)重，“道高一尺，魔高一丈〞，是必然結(jié)果?？垢腥舅幬锏木窒扌砸蚩咕厥侨斯さ?，細(xì)菌是自然產(chǎn)生的，正是由于人工因素?cái)_亂了微生態(tài)，才產(chǎn)生了超級(jí)耐藥細(xì)菌，比方以萬(wàn)古霉素為營(yíng)養(yǎng)物的超級(jí)耐藥腸球菌。又如ESBLS在10年前根本不存在，但有理由相信它們最終會(huì)象最先發(fā)現(xiàn)的-內(nèi)酰胺酶TEM一樣普遍。藥物治療錯(cuò)誤〔MedicationError,ME〕在藥品為醫(yī)務(wù)人員、病人或消費(fèi)者控制時(shí)，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)用藥物或傷害病人的事件。

ME也可能是因?yàn)槲磳?duì)病人充分進(jìn)行合理用藥教育而造成。藥物治療錯(cuò)誤的分類ME的分類有利于醫(yī)院或其他部門(mén)鑒別和追蹤錯(cuò)誤；有助于發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤出在哪一環(huán)節(jié)及其嚴(yán)重程度；有助于采取措施改進(jìn)藥物應(yīng)用的過(guò)程，減少同類錯(cuò)誤的再發(fā)生。按錯(cuò)誤類型分類1.處方錯(cuò)誤2.遺漏用藥3.用藥時(shí)間錯(cuò)誤4.處方權(quán)限錯(cuò)誤5.用量不符6.劑型不符7.藥品調(diào)配錯(cuò)誤8.給藥技術(shù)錯(cuò)誤9.使用降解藥品10.監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤11.依從性錯(cuò)誤按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分類美國(guó)NCCMERP提出分類標(biāo)準(zhǔn)：1.

尚未出現(xiàn)錯(cuò)誤A類2.

出現(xiàn)錯(cuò)誤，但未造成傷害

B類：發(fā)生了錯(cuò)誤，但藥品未給到病人

C類：發(fā)生了錯(cuò)誤，藥品已給病人，未引起傷害

D類：發(fā)生了錯(cuò)誤，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，但未引起傷害3.

出現(xiàn)錯(cuò)誤，造成傷害

E類：導(dǎo)致需要處理或干預(yù)，暫時(shí)性傷害

F類：導(dǎo)致入院或延長(zhǎng)住院，暫時(shí)性傷害

G類：導(dǎo)致病人永久性傷害的錯(cuò)誤

H類：導(dǎo)致近乎死亡事件的錯(cuò)誤4.

致死性錯(cuò)誤

I類：導(dǎo)致病人死亡的錯(cuò)誤其他分類錯(cuò)誤也可按涉及錯(cuò)誤的專業(yè)或涉及的具體藥物來(lái)區(qū)分。醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行分類有重要作用，可根據(jù)ME的程度、類型及后果，在人力物力上做調(diào)整以減少其發(fā)生。為什么會(huì)出現(xiàn)藥物治療錯(cuò)誤有兩種類型的錯(cuò)誤：疏忽和誤解疏忽常發(fā)生于注意力不集中時(shí)，是非成心性。誤解是因?yàn)槿狈ψ銐虻闹R(shí)或由不正確的信息而導(dǎo)致。影響認(rèn)知功能導(dǎo)致操作疏失的因素工作負(fù)擔(dān)過(guò)重個(gè)人的特點(diǎn)工作環(huán)境外部因素內(nèi)部因素人際因素其他對(duì)ME有影響的因素缺少交流不遵守工作標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)缺乏缺乏對(duì)病人的指導(dǎo)ME防范對(duì)策加強(qiáng)與病人的交流增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員間的交流培訓(xùn)與教育報(bào)告ME，沒(méi)有必要隱瞞實(shí)際上，ME是醫(yī)院中相當(dāng)普遍的問(wèn)題，要降低其發(fā)生，首先應(yīng)對(duì)該問(wèn)題有充分認(rèn)識(shí)。用藥平安問(wèn)題，反映醫(yī)院管理水平，加強(qiáng)管理是促進(jìn)醫(yī)院平安用藥的根本，特別是對(duì)ME的防范。不送檢驗(yàn)標(biāo)本，沒(méi)有藥敏試驗(yàn)，長(zhǎng)期“經(jīng)驗(yàn)用藥〞，你有足夠的經(jīng)驗(yàn)嗎？病毒感染者常規(guī)使用：預(yù)防？無(wú)知？其他？同時(shí)使用3種以上抗菌藥物的適應(yīng)征？無(wú)視毒副反響的濫用：肝腎毒性、藥物熱首選三代、四代頭孢，是對(duì)還是錯(cuò)？

濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種

·無(wú)依據(jù)地濫用：如不明原因發(fā)熱、病毒感染、局部疼痛·無(wú)指征地聯(lián)合用藥及錯(cuò)誤聯(lián)用·抗感染治療中無(wú)視支持治療·關(guān)于“保險(xiǎn)〞用藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種我國(guó)抗生素藥物濫用主要原因：1、醫(yī)生認(rèn)識(shí)的誤區(qū)2、臨床分科過(guò)細(xì)3、患者認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。4、仿制藥過(guò)多、生產(chǎn)廠家過(guò)多。5、醫(yī)藥代表不實(shí)宣傳的誤導(dǎo)作用策略2004年：衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?2004年SFDA：?關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管、促進(jìn)合理用藥的通知?2005年:MOH“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)〞和“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)〞正式成立2004年：MOH和SFDA:?關(guān)于加強(qiáng)處方藥廣告審查管理工作的通知?和?藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法?2006年:中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)?抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南?內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原那么五、為什么要標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素六