抗生素臨床應用的思考課件

抗生素臨床應用的思考內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原那么五、為什么要標準使用抗生素六、醫(yī)生在抗生素使用中的作用何謂抗生素(Antibiotics)?抗菌藥物包括抗細菌藥物和抗真菌藥物。來源于微生物并具有殺滅或抑制其它微生物作用的活性次級代謝產(chǎn)物為天然抗生素，在抗生素母核中參加不同側(cè)鏈或通過母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素類，完全化學合成的為化學抗菌素。抗生素的作用1928年，英國人弗萊明在實驗室偶然發(fā)現(xiàn)能殺死細菌的青霉素，命名為“盤尼西林〞。第二次世界大戰(zhàn)期間，青霉素能使傷兵因為傷口感染而導致的死亡大大降低，成為非常稀罕和貴重的藥品，英國首相邱吉爾曾經(jīng)下令青霉素“必須給最好的軍隊使用〞。

鏈霉素的作用更是神奇無比，被人們稱為成為結(jié)核的“克星〞，使以往治療無望的結(jié)核病人得以治愈。隨著新抗生素的不斷的被發(fā)現(xiàn)，白喉、猩紅熱、肺炎、梅毒等全部被抗生素遏制住，人們發(fā)現(xiàn)世界上那些最可怕的疾病突然失去了威脅，抗生素真是人類的大救星。青霉素和鏈毒素的創(chuàng)造成為人類進入抗生素時代的先鋒

一抗生素開發(fā)歷史沿革

1907年磺胺藥為最早發(fā)現(xiàn)的化學抗菌藥。1907年Gelmo首先報道了磺胺類藥物百浪多息〔prontosil〕，1932年合成，1935年Domagk報告第一個合成抗菌藥百浪多息臨床療效。此后高效或長效、副作用較少的品種如磺胺嘧啶〔SD〕、磺胺甲基異惡唑〔SMZ〕、周效磺胺〔SDM〕等陸續(xù)出現(xiàn)。1929年細菌學家Fleming從青霉菌培養(yǎng)液中獲得活性物質(zhì)，粗制青霉素，開創(chuàng)了抗生素時代。Florey、Chain等相繼改進培養(yǎng)條件，選育良種、擴大試制，使青霉素G于1945年正式進入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應用于臨床。開發(fā)年代藥物開發(fā)年代藥物40-50年代世界各地先后篩選出鏈霉素〔1944年〕、氯霉素〔1947年〕、多粘菌素B〔1947年〕、金霉素〔1948年〕、制霉菌素〔1950年〕、紅霉素〔1952年〕、四環(huán)素〔1953年〕、兩性霉素B〔1955年〕、萬古霉素〔1956年〕卡那霉素〔1957年〕等抗生素；呋喃類、異煙肼〔1952年〕等化學合成抗菌藥亦應用于臨床。1959年

Batchelor等提純青霉素母核6-APA成功。

一抗生素開發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕

開發(fā)年代藥物1961年一抗生素開發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕

Abraham等提純頭孢菌素母核7-ACA成功。60年代慶大霉素〔1963年〕、妥布霉素〔1968年〕、磷霉素〔1969年〕等問世，半合成青霉素類〔包括耐酶青霉素類、廣譜青霉素類如氨芐西林等〕迅速開展。70年代第一、第二代頭孢菌素類迅速開展，并出現(xiàn)廣譜強效酰尿類青霉素類。1977年合成了第一個特異性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸。硝基咪唑類甲硝唑被應用于抗厭氧菌感染。一、抗生素開發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕80年代

開發(fā)年代藥物第三代頭孢菌素類迅速開展、非典型β-內(nèi)酰胺類〔如單環(huán)類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦及他唑巴坦、碳青霉烯類亞胺培南、頭孢烯類等〕相繼上市，氟喹諾酮類藥物如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等于80年代后期應用于臨床。90年代后

第四代頭孢菌素、新β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、新碳青霉烯類美羅培南、帕尼培南等上市。新一代氟喹諾酮類藥物如加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星等對G﹢菌、軍團菌、支原體、衣原體、厭氧菌等抗感染作用增強，對耐藥G﹢菌作用強的新鏈陽菌素等用于臨床。一抗生素開發(fā)歷史沿革〔續(xù)〕2000年后

開發(fā)年代藥物酮內(nèi)酯類泰利霉素，新碳青霉烯類比阿培南、厄他培南，噁唑烷酮類利奈唑酮，氟喹諾酮類巴洛沙星、魯利沙星、吉米沙星，酯肽類達托霉素等先后上市。

抗菌藥物研究進展抗生素上市年份20世紀90年代上市的新抗生素〔1〕第四代頭孢菌素注射用頭孢匹羅瑞典1992頭孢吡肟瑞典1993頭孢唑蘭日本1995頭孢噻利日本1998

第三代口服頭孢菌素頭孢地尼日本1991頭孢布烯日本1993頭孢泊肟酯日本1990頭孢他美酯墨西哥1992頭孢托侖酯日本1994頭孢卡品酯日本1997抗菌藥物研究進展抗生素上市年份20世紀90年代上市的新抗生素〔2〕第二代頭孢菌素注射用

第一代口服頭孢菌素頭孢替安酯日本1991頭孢丙烯美國1992氯碳頭孢美國1992碳青霉烯類帕尼培南日本1994美羅培南意大利1994抗菌藥物研究進展抗生素上市年份20世紀90年代上市的新抗生素〔3〕

青霉烯類

法羅培南日本1997β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑西林法國1992氨基糖苷類抗生素阿貝卡星日本1990依替米星中國1998抗菌藥物研究進展抗生素上市年份20世紀90年代上市的新抗生素〔4〕

大環(huán)類酯類抗生素克拉霉素日本1990地紅霉素西班牙1993安沙類抗生素利福布汀意大利1992鏈陽霉素類新鏈陽菌素美國1999抗菌藥物研究進展

2000年以來上市的新抗細菌藥物藥物名稱上市年份化學類型抗細菌抗生素〔4種〕泰利霉素比阿培南厄他培南達托霉素

法國2001日本2002美國2002美國2003大環(huán)內(nèi)酯碳青霉烯碳青霉烯酯肽抗真菌抗生素〔2種〕卡泊芬凈米卡芬凈美國2001

日本2002

酯肽酯肽合成抗菌藥〔5種〕利奈唑酮巴洛沙星帕珠沙星魯利沙星吉米沙星

美國2000韓國2002日本2002日本2002

美國2003

噁唑酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原那么五、為什么要標準使用抗生素六、抗生素耐藥產(chǎn)生機制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用二國內(nèi)抗生素應用現(xiàn)狀近5年不完全統(tǒng)計，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費用中，抗生素約占30%～40%，抗生素使用率在67%—82%之間，一直居所有藥物的首位。上述城市抗生素的使用費用到達了1.4億～1.7億元不等。目前我國使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。無指征預防使用抗生素現(xiàn)象占其中的30%—45%。李貞?我國抗生素使用現(xiàn)狀分析?2006年二國內(nèi)抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕在1999～2002年期間，盡管抗感染用藥的銷售額占藥品市場銷售總額的比重持續(xù)下降，但其銷售額仍然以較高的速度遞增。2002年，我國醫(yī)院用抗感染藥物市場規(guī)模到達了345億元人民幣，以26.5%的市場份額高居醫(yī)院用藥大類中的榜首〔在全球范圍內(nèi)，抗感染藥物市場銷售額約占藥品銷售額的15%左右，位居全球藥品市場銷售額的第二位〕。

我國抗生素使用現(xiàn)狀：很不合理二國內(nèi)抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕2001年我國藥品消費總額為2301億，抗菌藥物用藥約占30％〔折算為690.3億〕，其中不合理用藥的比例至少為40％，這就是說2001年僅抗菌藥物不合理應用所付出的第一筆代價是207.09億。這其中不包括造成不良后果所需的費用。內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應用原那么五、為什么要標準使用抗生素六、抗生素耐藥產(chǎn)生機制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用三、國外抗生素使用現(xiàn)狀在美英等興旺國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%—25%，世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率為30%。

歐美興旺國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右，

醫(yī)學界流傳著一句話：“美國槍支容易買得到，抗生素很難買得到，而中國恰好相反。〞用這句話來形容抗生素的重要性和在中國的濫用程度再恰當不過了。三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕美國在1982至1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%。其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難。據(jù)美國?新聞周刊?報道，僅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐藥性細菌感染。

三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕美國1996年：國家抗菌藥物耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)由美國FDA的獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病控制預防中心共同實施。美國FDA：成立了抗菌藥物耐藥工作組，該工作組每周開一次會，協(xié)調(diào)和處理與抗菌藥物耐藥有關(guān)事宜，向FDA提供政策方面的咨詢。美國FDA早在上個世紀40年代就對食品的抗生素含量做了規(guī)定，不允許生產(chǎn)及出售抗生素含量超標大于5ppb〔十億分之五)的乳制品，此后興旺國家紛紛立法控制食品中的抗生素殘留。

三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕美國FDA規(guī)定2007年始，抗生素產(chǎn)品將必須附有警示說明，提醒醫(yī)生防止開出不必要的抗生素處方，以控制抗生素的濫用。抗生素藥物說明書應包括用藥指征以供醫(yī)生參考，只有確實或極有可能由細菌所致的感染，才能使用抗生素。同時，說明書還應鼓勵醫(yī)生告知病人哪些感染可用抗生素治療，并提醒病人應服完整個療程的藥品。

三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕

法國每年大約有900～1000萬人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實際上，只有約22.2%的咽炎屬于細菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒有任何作用。此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯用抗生素治療。

三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕法國國家疾病保險局公布的最新統(tǒng)計數(shù)字顯示，自2002年法國開展防止濫用抗生素的宣傳活動以來，全國抗生素的使用量已經(jīng)減少了17%，相當于在過去4年里為國家節(jié)省醫(yī)療開支5億多歐元。

法國此項宣傳方案的最大成果是使全國6歲以下兒童的抗生素使用量在過去4年里減少了30%。兒童是抗生素使用較多的人群，也是最容易對抗生素產(chǎn)生抗藥性的人群。

法國國家疾病保險局的目標是在2021年使全國抗生素的使用量在2002年的根底上減少25%。

三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕

歐洲濫用抗生素的現(xiàn)象非常嚴重。僅以治療急性支氣管炎為例，歐盟每年大約有1600萬人罹患急性支氣管炎，由于缺少便利的化驗方法和正確的指導，其中70％至90％的使用抗生素治療。歐盟專家認為，盡管還有其他目前未知的因素，但濫用抗生素無疑是相關(guān)病菌產(chǎn)生抗藥性的主要原因之一。三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕歐盟：2006年3月17日成立預防抗生素抗藥性擴大研究網(wǎng)

歐盟藥品委員會不顧歐洲抗生素生產(chǎn)廠商的強烈反對，已作出決議：從２００６年１月起，嚴禁在動物飼料中添加各種抗生素／抗菌藥物作為“動物生長促進劑〞。違禁者一旦查實將受重罰。

為加有效地制止抗生素抗藥性日益嚴重的趨勢，歐盟17日正式成立了一由歐盟成員國研究所組成的預防抗生素抗藥性擴大研究網(wǎng)，以在整個歐盟范圍內(nèi)協(xié)調(diào)對抗生素抗藥性的研究，加強正確使用抗生素的指導。從現(xiàn)在開始到2021年，歐盟將從科研經(jīng)費預算中撥款1150萬歐元，以保證該研究網(wǎng)的正常運轉(zhuǎn)。三、國外抗生素應用現(xiàn)狀〔續(xù)〕瑞典政府成立了抗菌藥物監(jiān)測機構(gòu)，該機構(gòu)有一個國家專家組和30個地區(qū)組成。國家組的任務是催促地區(qū)監(jiān)測機構(gòu)的成立，對醫(yī)生和公眾進行正確使用抗菌藥物的教育，最大限度減少耐藥的進展和傳播。

據(jù)意大利一項調(diào)查顯示，在意大利醫(yī)院中，9.6%的醫(yī)院實施了抗菌藥物耐藥監(jiān)測，18%的醫(yī)院有抗菌藥物政策委員會，41%的醫(yī)院對抗菌藥物實行了限制性政策。三、國外抗生素使用現(xiàn)狀〔續(xù)〕?澳大利亞抗菌藥物治療指南?指導臨床合理用藥。政府還成立了抗菌藥物耐藥聯(lián)合專家技術(shù)咨詢委員會，該技術(shù)委員會提出建立和開展全國抗菌藥物耐藥管理體系，這個體系的重要內(nèi)容就是監(jiān)測抗菌藥物耐藥情況。捷克自1990年起實施新的抗菌藥物政策內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應用原那么五、為什么要標準使用抗生素六、抗生素耐藥產(chǎn)生機制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用為什么要標準使用抗生素四、抗菌藥物臨床應用原那么

抗菌藥物臨床應用原那么我們在臨床應用中應遵循以下幾項根本原那么?！惨弧场⒈仨殗栏裾莆者m應癥1、臨床診斷明確：應用抗菌藥物，必須根據(jù)臨床診斷，嚴格掌握適應證。即確為感染性疾病。

四、抗菌藥物臨床應用原那么

2、預測病原菌進行試驗治療：一般感染：①HAP或HVP②膈上或膈下③盆腔嚴重感染：廣普、聯(lián)合3、力爭盡早別離病原菌：4、常規(guī)進行藥敏試驗：5、除重癥感染外，抗生素用足三天，方能更換四、抗菌藥物臨床應用原那么

〔二〕、必須掌握抗菌藥物臨床藥理學特點，制定給藥方案。1、根據(jù)藥物抗菌譜及疾病嚴重程度選擇抗菌藥物：2、根據(jù)藥物動力學特點和感染部位選藥：〔三〕、根據(jù)患者生理和病理特點選藥四、抗菌藥物臨床應用原那么

〔四〕、盡量防止抗菌藥物不良反響抗菌藥物過敏反響最為多見，用藥前應詳細詢問患者藥物過敏史和過敏性疾患史。對于β-內(nèi)酰胺類抗生素要嚴格進行皮膚試敏，并熟練掌握藥物急性過敏反響的搶救措施。對有較明顯毒副反響的抗菌藥物，要慎重選用，尤其對造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及免疫功能有毒性作用的抗生素。四、抗菌藥物臨床應用原那么

〔五〕、抗菌藥物聯(lián)合應用原那么1、聯(lián)合用藥指征(1)病原菌未明的嚴重感染；(2)已應用或考慮應用單一抗菌藥物不易或難以控制感染者；(3)混合感染、當感染范圍廣、開放性強考慮可能有兩種以上細菌感染時；四、抗菌藥物臨床應用原那么

(4)機體深部感染或抗菌藥物難滲入者、如心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(5)慢性遷延感染，病程較長，病灶難以去除，已經(jīng)長期抗菌藥物治療，細菌有可能產(chǎn)生耐藥者；

四、抗菌藥物臨床應用原那么

2、本卷須知(1)聯(lián)合用藥大多采用兩種抗菌藥物聯(lián)用，對嚴重混合感染，有時也采用兩種以上聯(lián)用；(2)聯(lián)合應用時應注意藥物相互作用，合理配伍，選用有協(xié)同或累加作用的藥物聯(lián)用；(3)注意由于藥物相互作用引起的不良反響?？咕幬锏念A防應用防止風濕熱的復發(fā)流腦流行期，重點單位、重點對象短期服用磺胺藥風濕性心臟病、先天性心臟病患者進行創(chuàng)傷檢查或手術(shù)時----預防感染性心內(nèi)膜炎瘧疾手術(shù)預防戰(zhàn)傷和復合外傷用青霉素預防氣性壞疽優(yōu)化抗生素治療——抗生素合理應用原那么的延伸和開展抗生素優(yōu)化治療是抗生素合理應用在耐藥時代的延伸和開展

優(yōu)化抗菌治療治療需要強調(diào)的不僅是選用適宜藥物,而且是優(yōu)選藥物,并且根據(jù)藥動學/藥效學〔PK/PD〕原理,優(yōu)化給藥方案〔劑量及其分配、療程〕，其目標除改善療效外，還要求防止和減少耐藥，以及節(jié)約費用。

改善療效和減少耐藥,那么優(yōu)化抗生素治療可以概括為2RDM:即Right

patient〔有指征的病人〕，Right

antibiotic〔適宜的抗生素〕，Dose〔適當而足夠的劑量和給藥次數(shù)〕Duration〔適宜的療程〕Maximal

outcome〔盡可能好的療效〕Minimal

resistance〔盡可能低的耐藥〕。倘假設(shè)到達上述要求,醫(yī)療費用自然降低。Qwens

Jr.?優(yōu)化抗生素治療臨床實踐:概念和策略?(紐約:Marcel

Dekker出版社2005年

優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位優(yōu)化抗生素治療的重要理論依據(jù)是抗生素藥動學/藥效學(PK/PD)研究的成果。意大利的一項研究顯示,按PK/PD調(diào)整治療方案組與未按PK/PD用藥組的失敗率分別為17.5%和31.9%,病死率分別為4.9%和10.1%,平均住院時間分別為11天和16天,統(tǒng)計學均有顯著性差異。

假設(shè)干策略,如轉(zhuǎn)換治療、循環(huán)治療、抗生素干預、降階梯治療以及短程治療等。防突變濃度〔MPC〕逐漸成為選擇新抗菌藥物的一項新指標為什么要標準使用抗生素

----抗生素之不良反響抗生素在進入人體以后發(fā)揮治療效果的同時也會引起很多的不良反響，而且用得越多，引起不良反響的時機越高。我國藥物不良反響監(jiān)測中心的記錄顯示，我國的藥物不良反響三分之一是由抗生素引起的，這個比例和抗生素的使用比例是一致的?？股氐姆N類比較多，引起的不良反響或者是嚴重的不良反響涉及到了身體的每一個系統(tǒng)，所以抗生素的標準使用是迫在眉睫需要解決的問題?？股貫E用，生命中無法承受之重調(diào)查顯示，我國每年有20萬人死于藥品不良反響，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年約有3萬名兒童因不恰當?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。另外，一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡到達97例，占43.1%。僅不合理使用第3代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元人民幣。

2006年“欣弗〞事件再一次提醒我們，我國使用抗生素，仍然處于濫用的狀態(tài)。

為什么要標準使用抗生素

----抗生素之不良反響

上海市藥品不良反響監(jiān)測中心２００７年12月公布了2007年上海藥品不良反響監(jiān)測數(shù)據(jù)：不良反響超過14000例，比去年的上報數(shù)高出了10%。抗生素類藥品仍然占據(jù)藥品不良反響排行榜首位。抗生素濫用，生命中無法承受之重門診感冒患者---------75%應用抗生素外科手術(shù)----------------高達95%住院患者----------------79%這一數(shù)字遠高于英國的22%和各國平均水平的30%

抗生素的不合理使用，特別是在外科手術(shù)中，問題比較突出，如術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；選藥起點過高，常規(guī)使用三代甚至四代頭孢或四代喹諾酮作為預防用藥；用藥療程過長；溶媒選擇不合理等。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，在8625例次外科手術(shù)的不合理用藥案例中，選藥占了15.6％，用法用量占15.7％，用藥途徑占0.8％，在溶媒選擇上占0.7％，聯(lián)合用藥占9％，圍手術(shù)期用藥上占51.9％抗生素不良反響研究美國2005年11月發(fā)布的一項研究結(jié)果顯示，童年時濫用抗生素１０次以上，可能增加日后罹患非霍奇金淋巴瘤的風險。

2021年4月美國?兒科學雜志：瑞典研究人員發(fā)表研究成果說明：使用過抗生素藥物的嬰兒容易患哮喘病。

抗生素不良反響研究美國研究人員進行了一項長期跟蹤研究，該研究比較了2266名乳腺癌患者和8000名對照者使用抗生素的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17年內(nèi)合計使用抗生素超過500天或者超過25次處方使用，那么患乳腺癌的風險將增加2倍。遠遠超出使用雌激素導致患乳腺癌的風險增加30%～40%的水平。

為什么標準使用抗生素

-----抗生素之細菌耐藥抗生素和細菌耐藥性是一對卵生兄弟，只要使用抗生素，細菌出現(xiàn)耐藥性就不可防止引起細菌耐藥

全世界因感染死亡的病例中，85%是由耐藥菌所致，這是抗生素濫用的一個嚴重后果。

中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出。臨床別離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。業(yè)內(nèi)人士認為，中國人將可能自食惡果，率先進入“后抗生素時代〞，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時代，那絕對是一場重大災難。

開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。

1989年全國院內(nèi)感染學術(shù)會議：我國每年院內(nèi)感染消耗的金額在120億元以上,1993—1995年：我國主要大城市醫(yī)院用藥開支的前50位有半數(shù)以上為抗生素,其中頭孢類〔以第三代為主〕占抗生素費用的20%,但抗生素平均合理使用率只有50%左右。不少地區(qū)對病毒引起的呼吸道感染、哮喘、腹瀉患者也普遍使用抗生素。1999年10月在武漢同濟醫(yī)院召開的“世界衛(wèi)生組織細菌耐藥監(jiān)測研討會〞上,中外專家一致確認:“在中國,抗生素的療效極差,持續(xù)一年的全國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示:中國患者的細菌耐藥水平是世界最強的,抗生素也到了無能為力的地步。〞

林平順.治理抗生素藥物濫用的系統(tǒng)工程[N].醫(yī)藥經(jīng)濟2004-01-8(7)

為什么要標準使用抗生素

----抗生素之細菌耐藥

美國---------數(shù)千起耐藥性沙門氏菌引起的食物中毒。日本---------大規(guī)模的“Ｏ－１５７〞大腸桿菌新變株引起的食物中毒事件。歐洲醫(yī)院--------耐甲氧西林的金葡菌已開展成為一種極尋常的致病菌。這種細菌被臨床醫(yī)生稱之為“超級細菌〞〔Ｓｕｐｅｒｂｕｇ〕。它甚至連萬古霉素〔醫(yī)學界稱其為“對付細菌的最后一道防線〞〕也不怕?！鞍咨撵`〞——肺結(jié)核重新成為一種常見病，其原因亦與“多藥耐藥性分枝結(jié)核桿菌〞的蔓延有關(guān)。抗生素濫用，生命中不能承受之重抗生素與細菌耐藥2007年中國外交部網(wǎng)站發(fā)布消息，據(jù)美國媒體報道，被稱為“超級病菌〞的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已從美東部向西部蔓延，紐約、弗吉尼亞、肯塔基、加利福尼亞州相繼出現(xiàn)學生感染并導致局部學校暫時關(guān)閉?？股嘏c細菌耐藥20世紀20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌，而到了90年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。喹諾酮類抗生素進入我國僅僅20多年，耐藥率已經(jīng)達60%～70%。

耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入〞。綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%，肺炎克雷伯菌對西力欣、復達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達51.85%～100%。而耐高甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。

多重耐藥菌引起的感染對人類健康造成了嚴重的威脅，濫用抗菌素已經(jīng)使人類付出了沉痛的代價。20世紀50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬人被感染，死亡達50多萬人。

中華醫(yī)學會認證今天，不僅醫(yī)生大量地使用抗生素來治療各種病，另一方面，畜牧業(yè)與農(nóng)業(yè)也大量使用抗生素。現(xiàn)代農(nóng)場的牲畜都擠在有限空間里，農(nóng)場必須依靠抗生素來保持牲畜健康。原因很簡單，牲畜原本需要把局部身體功能用在抵抗病菌上，現(xiàn)在抗生素把它們體內(nèi)的病菌消滅掉了，這些“力氣〞可以用在長肉上。

問題是，抗生素的剩余會通過牲畜的肉類或乳制品進入人體內(nèi)，我們就像那些牲畜一樣，天天吃下抗生素。

許多新的家庭清潔衛(wèi)生用品，如肥皂、洗澡液、清潔劑等，也加上抗生素，為了更有效消滅病菌抗生素與細菌耐藥耐藥性并非一種新的現(xiàn)象。全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹瀉、麻疹、艾滋病、瘧疾和結(jié)核病占85%以上。引起這些疾病的病原體對一線藥物的耐藥率可從零到幾乎100%，有時對二、三線藥物的耐藥性已嚴重影響療效。

此外，有耐藥菌引起的醫(yī)院獲得性感染、新出現(xiàn)的病毒耐藥性問題，以及貧困和遙遠地區(qū)人群中被無視的不斷增加的寄生蟲病耐藥性問題等，大大加重了全球負擔，人類開始認識到耐藥性是一個社會問題。耐藥性已威脅到全球穩(wěn)定和國家平安。美國亞利桑那州立大學“生物設(shè)計〞研究所主任喬治·鮑斯特教授警告到2021年，世界上有效的抗生素將有可能用完，在開發(fā)出對付“超級病菌〞的新藥之前，人類可能有至少5年的時間無藥可用。他呼吁各國政府全力鼓勵制藥公司開發(fā)新型抗生素。據(jù)他預測，2021年至2021年將是人類“最容易受攻擊的時間段〞，屆時由于抗生素抗藥性的原因，“超級病菌〞給人類造成的損失將到達頂峰。

抗生素之細菌耐藥抗菌藥物的使用是產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵所在。這一選擇性壓力可能來源于：1、世界各地過度使用，尤其是針對輕微感染過度使用抗菌藥物；2、因缺乏合理治療而濫用；3、因資金短缺不能完成療程而導致用量缺乏?？股刂毦退幙股氐臑E用,耐藥菌的急劇增多,感染對人類健康的威脅加劇,三者互為因果，被當今國際醫(yī)學界視為抗生素危機。掌握引起感染的病原菌的分布及其耐藥譜，建立合理用藥制度及良好的選藥習慣，對提高臨床療效，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保護人體微生態(tài)平衡具有重要的意義?！安【热祟惛斆鳕曃覀兯鎸Φ奈⑸?，它們具有不可思議的能力。我們不知道接下來將會有什么情況。最令人擔憂的是：目前所看到的可能只是冰山一角?！暗栏咭怀?，魔高一丈〞 “屢戰(zhàn)屢敗〞

后抗生素時代尋求抵抗的對策面對抗生素耐藥性這一全球性難題，世界衛(wèi)生組織向科學家們發(fā)出建議尋求對策。而1981年成立的組織——慎用抗生素聯(lián)盟，其成員更是遍布90多個國家。而越來越多的國家更是采取立法手段禁用抗生素。

歐盟委員會公布了4種抗生素在歐盟范圍內(nèi)使用的禁令。這4種抗生素包括桿菌肽鋅、螺旋霉素、弗吉尼亞霉素和泰樂菌素磷，它們占抗生素市場總份額的80%，自1999年7月1日起不得用于家畜、家禽飼養(yǎng)。

WHA防止細菌耐藥策略1998年世界衛(wèi)生大會〔TheWorldHealthAssembly,WHA〕敦促各成員國采取措施鼓勵正確使用價格適宜的抗菌藥物；禁止無執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員的處方自行使用抗菌藥物；改進行為標準以阻止感染的傳播，進而阻止耐藥菌的擴散；加強立法，禁止假冒偽劣抗菌藥物的生產(chǎn)、銷售和流通，禁止在非正規(guī)市場上銷售抗菌藥物；減少在食用動物中使用抗菌藥物。鼓勵各國建立有效的體系以檢測耐藥菌、監(jiān)測抗菌藥物的使用量與使用模式，并評估控制措施對它們的影響。WHO防止細菌耐藥策略WHO?遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略?提供了一個延緩耐藥菌的出現(xiàn)和減少耐藥菌擴散的干預框架，主要措施有：減少疾病所帶來的負擔和感染的傳播；完善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強規(guī)章制度和立法；鼓勵開發(fā)適宜的新藥和疫苗。這項戰(zhàn)略以人為本，干預對象是與耐藥性問題有關(guān)并需要參與解決這一問題的人群：包括醫(yī)師、藥劑師、獸醫(yī)、消費者以及醫(yī)院、公共衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、專業(yè)社團和制藥產(chǎn)業(yè)等的決策者們。改善抗生素的使用是遏制耐藥性行動的關(guān)鍵。美國防止抗菌藥物耐藥性的兩個目標1、維持現(xiàn)有藥品和新藥的有用性。亦即保持現(xiàn)有抗菌藥物和新開發(fā)抗菌藥物的療效不減弱不消失。就是保持“現(xiàn)有的少數(shù)對其它抗菌藥物無效的嚴重或致命性感染有效的抗菌藥物〞的療效。2、鼓勵開發(fā)新抗微生物藥，簡化、加速新抗微生物藥的審批程序。有微生物就有抗菌藥物耐藥。隨著時間的轉(zhuǎn)移，原來有效的抗菌藥物，有朝一日可能變成不再有效。而且不能排除抗菌藥物治療無效的感染出現(xiàn)。因此，在抗擊抗菌藥物耐藥的同時，必須開發(fā)新抗菌藥物，為應對這類感染準備新的武器。巴塞羅那宣言2002年10月歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM),美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動建議——拯救全身性感染運動(survivingsepsiscampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言.巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標志,呼吁全球的醫(yī)務人員,衛(wèi)生機構(gòu)和政府組織高度重視嚴重感染和感染性休克,提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動目標.為了實現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標,代表11個國際組織的各國危重病,呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會,就感染性疾病的診斷和治療達成共識,制訂了嚴重感染和感染性休克的治療指南該指南是嚴重感染和感染性休克治療的國際綱領(lǐng)性文件.內(nèi)容之一：為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應用抗生素48~72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反響評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療.抗生素療程一般7~10d(推薦級別:E級).

日本策略為限制抗生素的濫用及遏制國內(nèi)抗生素類藥品增長勢頭過猛，日本政府去年已作出一引人注目的新規(guī)定，今后，日本政府將逐步減少對抗生素／抗菌藥物制劑的國民醫(yī)療費補貼〔現(xiàn)初步定為每年減少７％～８％〕。專家預測，日本政府這一新措施，將對該國抗生素的用量產(chǎn)生實質(zhì)性影響?？梢灶A料，隨著政府對抗生素類藥物補貼的減少，藥價勢必上升，最終將影響醫(yī)生和病人抗生素類處方藥的用量，這對遏制濫用抗生素現(xiàn)象將產(chǎn)生積極的影響。實際上這正是日本政府的初衷。巴西策略巴西政府衛(wèi)生部2005年出臺新規(guī)定，旨在強化對抗生素使用的限制。目前，雖然絕大多數(shù)抗生素制劑均標名為“處方藥〞，但實際上，在巴西各地藥房里，消費者可自由購置到抗生素制劑。換言之，抗生素在巴西等同于ＯＴＣ藥品。按巴西政府公布的新規(guī)定：今后抗生素制劑一定要有醫(yī)生處方才能出售給病人，否那么藥監(jiān)部門一旦查出，隨意出售抗生素制劑的藥房將予以重罰。巴西政府這一新出臺的政策預料將對民間濫用抗生素的現(xiàn)象起到遏制作用。當然，社會藥品零售額〔主要是抗生素類藥〕亦將有所下降。但合理使用抗生素最終將使絕大多數(shù)人受益。我國防止細菌耐藥策略醫(yī)院抗菌藥物在醫(yī)院中的應用率最高。因此，在遏制抗菌藥物耐藥這個問題上，醫(yī)院這一環(huán)節(jié)顯得特別重要〔在中國尤其如此〕。必須采取綜合措施來改善抗菌藥物在醫(yī)院中的應用，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生及其播散。1.建立感染控制程序，有效的控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物耐藥性；2.制定并定期更新有關(guān)抗菌藥物治療和預防的指南及醫(yī)院抗菌藥物處方集；3.成立有權(quán)威的治療委員會，負責監(jiān)督抗菌藥物的使用；4.監(jiān)測抗菌藥物的使用，包括用量與給藥途徑。5.建立相匹配的微生物學實驗室效勞如病原微生物的鑒定，主要病原藥敏試驗，并及時報告相關(guān)結(jié)果；6.做出常見病原菌的耐藥性方式和感染特征的臨床和流行病學監(jiān)測報告，并及時將其反響給醫(yī)生和感染控制部門。我國防止細菌耐藥策略醫(yī)生和藥師：1.教育所有醫(yī)生和藥師〔包括藥商〕合理使用抗菌藥物，使之了解控制耐藥性的重要性；2.加強所有醫(yī)務人員對常見感染的正確診斷和處理的培訓；3.教育所有醫(yī)務人員注意影響他們處方習慣的因素；4.教育病人合理使用抗菌藥物；5.教育醫(yī)生注意疾病預防〔包括免疫接種〕和感染控制問題；6.通過監(jiān)督和支持臨床實踐〔尤其是診斷和治療方案〕，改善抗菌藥物使用；7.監(jiān)督處方和發(fā)藥行為，利用同年齡組組內(nèi)或組間的比較，提供反響信息，規(guī)定合理的抗菌藥物處方；8.鼓勵制定和使用各種指南和治療標準，促進合理使用抗菌藥物；9.授權(quán)處方管理者控制抗菌藥物使用，規(guī)定可供選用抗菌藥物的適宜范圍。10.將醫(yī)生和藥師的職業(yè)注冊要求與培訓和繼續(xù)教育掛鉤。如何合理應用抗菌藥物〔一〕對臨床微生物學的了解〔二〕對抗菌藥物的了解〔三〕對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解

抗生素的作用機制阻斷細胞壁的合成B內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽損傷細胞漿膜影響通透性多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素阻斷RNADNA的合成喹諾酮類、利福平阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑影響葉酸代謝磺胺類、異菸肼乙胺丁醇阻斷核糖體蛋白合成氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素葉酸核糖體核酸人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病如何合理應用抗菌藥物1、患者的角度：針對患者治療因有效、平安、經(jīng)濟。2、細菌的角度：應該在短時間內(nèi)，快速殺滅、去除細菌，患者病癥迅速緩解，不產(chǎn)生耐藥性，也不影響其它細菌的耐藥性。3、藥物的角度：延長藥物的使用壽命，加強藥物的組織濃度、細胞內(nèi)濃度，防突變濃度，阻止細菌耐藥的產(chǎn)生。如何合理應用抗菌藥物4、環(huán)境的角度：環(huán)境分為自然環(huán)境和社會環(huán)境，藥物應該保持自然環(huán)境、清潔環(huán)境，不破壞環(huán)境菌群微生物的平衡。5、醫(yī)生的角度：針對醫(yī)生采用臨床實踐和理論結(jié)合的教育方式，具體問題具體分析，針對不同情況或同一情況具體分析原因是廣闊臨床醫(yī)生的重要任務。如何合理應用抗菌藥物〔一〕用不用？1．嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證：病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌藥物；發(fā)熱原因不明者不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重且細菌性感染不能排除者，可根據(jù)經(jīng)驗選用抗菌藥物凡疑心細菌感染者，應力爭在使用抗菌藥物前采集標本作細菌培養(yǎng)2．嚴格限制抗菌藥物的預防性使用預防用藥是否必要應用的抗菌藥物針對什么致病菌預防用抗菌藥物最好是殺菌劑預防用藥的時機和療程短時清潔手術(shù)盡可能不給預防用藥有免疫缺陷者盡可能不給預防用藥，而待有感染征兆時給予足量抗菌治療〔二〕用什么？選用恰當?shù)目咕幬铮菏煜ぶ虏【闹虏√攸c和耐藥現(xiàn)狀熟悉抗菌藥物的適應證、抗菌活性、藥動學和不良反響根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥〔三〕怎么用1.選用恰當?shù)慕o藥方法：給藥途徑：劑量達有效范圍給藥次數(shù)：劑量依賴性/時間依賴性療程：一般感染應在體溫正常、病癥消退3～4天時停藥；更換或調(diào)整用藥指征：急性細菌感染用藥48～72小時無明顯療效時再作考慮2．正確認識藥敏試驗的價值根據(jù)細菌學檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用或調(diào)整抗菌藥物如臨床上治療反響良好，不管培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果如何，治療方案原那么上不變3．重視綜合性治療措施防止“重藥輕人〞的傾向改善全身狀況；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；增強抵抗力；處理局部病灶目的：提高療效，減低不良反響治療濃度與中毒濃度接近的藥物：萬古霉素、氨基糖苷類等特殊個體：新生兒——氯霉素腎功能減退者——氟胞嘧啶、SMZ等4．血藥濃度監(jiān)測聯(lián)合應用抗菌藥物的指征：病因未明的嚴重感染單一藥物不能控制的嚴重感染〔敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎〕多種細菌引起的混合感染〔需氧菌+厭氧菌，G+球菌+G-桿菌〕二重感染〔細菌+真菌〕需長期用藥且細菌易產(chǎn)生耐藥的感染〔結(jié)核病〕以兩聯(lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用細菌耐藥性的控制策略政府： 藥房，畜牧業(yè)，宣傳醫(yī)院： 加強細菌耐藥性檢測， 合理應用抗菌藥物的培訓和監(jiān)督 實行抗菌藥物的三線劃分 限制某些抗菌藥物的使用藥企：

加強抗菌新藥的研制抗感染藥物的局限性抗生素與細菌耐藥性是矛盾的兩個方面，在抗生素沒問世的時代，細菌感染可自愈或通過其他方法治愈?？股仄贩N越多，抗菌活性越強，細菌耐藥性就越嚴重，“道高一尺，魔高一丈〞，是必然結(jié)果?？垢腥舅幬锏木窒扌砸蚩咕厥侨斯さ模毦亲匀划a(chǎn)生的，正是由于人工因素擾亂了微生態(tài)，才產(chǎn)生了超級耐藥細菌，比方以萬古霉素為營養(yǎng)物的超級耐藥腸球菌。又如ESBLS在10年前根本不存在，但有理由相信它們最終會象最先發(fā)現(xiàn)的-內(nèi)酰胺酶TEM一樣普遍。藥物治療錯誤〔MedicationError,ME〕在藥品為醫(yī)務人員、病人或消費者控制時，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘數(shù)貞盟幬锘騻Σ∪说氖录?/p>

ME也可能是因為未對病人充分進行合理用藥教育而造成。藥物治療錯誤的分類ME的分類有利于醫(yī)院或其他部門鑒別和追蹤錯誤；有助于發(fā)現(xiàn)錯誤出在哪一環(huán)節(jié)及其嚴重程度；有助于采取措施改進藥物應用的過程，減少同類錯誤的再發(fā)生。按錯誤類型分類1.處方錯誤2.遺漏用藥3.用藥時間錯誤4.處方權(quán)限錯誤5.用量不符6.劑型不符7.藥品調(diào)配錯誤8.給藥技術(shù)錯誤9.使用降解藥品10.監(jiān)測錯誤11.依從性錯誤按轉(zhuǎn)歸或嚴重程度分類美國NCCMERP提出分類標準：1.

尚未出現(xiàn)錯誤A類2.

出現(xiàn)錯誤，但未造成傷害

B類：發(fā)生了錯誤，但藥品未給到病人

C類：發(fā)生了錯誤，藥品已給病人，未引起傷害

D類：發(fā)生了錯誤，需加強監(jiān)測，但未引起傷害3.

出現(xiàn)錯誤，造成傷害

E類：導致需要處理或干預，暫時性傷害

F類：導致入院或延長住院，暫時性傷害

G類：導致病人永久性傷害的錯誤

H類：導致近乎死亡事件的錯誤4.

致死性錯誤

I類：導致病人死亡的錯誤其他分類錯誤也可按涉及錯誤的專業(yè)或涉及的具體藥物來區(qū)分。醫(yī)院管理部門對錯誤進行分類有重要作用，可根據(jù)ME的程度、類型及后果，在人力物力上做調(diào)整以減少其發(fā)生。為什么會出現(xiàn)藥物治療錯誤有兩種類型的錯誤：疏忽和誤解疏忽常發(fā)生于注意力不集中時，是非成心性。誤解是因為缺乏足夠的知識或由不正確的信息而導致。影響認知功能導致操作疏失的因素工作負擔過重個人的特點工作環(huán)境外部因素內(nèi)部因素人際因素其他對ME有影響的因素缺少交流不遵守工作標準知識缺乏缺乏對病人的指導ME防范對策加強與病人的交流增進醫(yī)務人員間的交流培訓與教育報告ME，沒有必要隱瞞實際上，ME是醫(yī)院中相當普遍的問題，要降低其發(fā)生，首先應對該問題有充分認識。用藥平安問題，反映醫(yī)院管理水平，加強管理是促進醫(yī)院平安用藥的根本，特別是對ME的防范。不送檢驗標本，沒有藥敏試驗，長期“經(jīng)驗用藥〞，你有足夠的經(jīng)驗嗎？病毒感染者常規(guī)使用：預防？無知？其他？同時使用3種以上抗菌藥物的適應征？無視毒副反響的濫用：肝腎毒性、藥物熱首選三代、四代頭孢，是對還是錯？

濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種

·無依據(jù)地濫用：如不明原因發(fā)熱、病毒感染、局部疼痛·無指征地聯(lián)合用藥及錯誤聯(lián)用·抗感染治療中無視支持治療·關(guān)于“保險〞用藥的錯誤認識濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種我國抗生素藥物濫用主要原因：1、醫(yī)生認識的誤區(qū)2、臨床分科過細3、患者認識的誤區(qū)。4、仿制藥過多、生產(chǎn)廠家過多。5、醫(yī)藥代表不實宣傳的誤導作用策略2004年：衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應用指導原那么?2004年SFDA：?關(guān)于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管、促進合理用藥的通知?2005年:MOH“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)〞和“細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)〞正式成立2004年：MOH和SFDA:?關(guān)于加強處方藥廣告審查管理工作的通知?和?藥品不良反響報告和監(jiān)測管理方法?2006年:中華醫(yī)學會外科學分會?抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應用指南?內(nèi)容一、抗生素的歷史二、國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原那么五、為什么要標準使用抗生素六