科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊

科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊北京紅十字會急診搶救中心醫(yī)院感染管理手冊科室：昌平醫(yī)療中心科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共1頁，當前為第1頁。年度：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共1頁，當前為第1頁。醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查扣分標準科室：

檢查日期：

檢查人員：檢查內(nèi)容存在問題扣分有院感年度計劃、總結(jié)、院感小組月會議記錄，持續(xù)改進意見，少一項扣0.5-1.0分

院感知識培訓(xùn)按要求有記錄、按知識題庫提問醫(yī)護各一人，一項不合格扣0.2分

科室有院感文檔：制度、下發(fā)文件、資料、知識、計劃、總結(jié)，不全扣0.2分

有院感質(zhì)控自查及存在問題改進記錄，無自查和問題改進記錄各扣0.2分

院感病例在收到化驗室培養(yǎng)48h內(nèi)上報院感科，超過三天未上報扣罰0.2分

同時有3例同種同源特殊感染病例在2h內(nèi)上報院感科，未及時上報扣0.2分

院感病例及時進行微生物學(xué)檢測，未檢測病例扣0.2分

I類切口抗生素應(yīng)用不合理（術(shù)前0.5-2h、術(shù)后超過24h）扣罰0.3-2分

各項檢測：物表、手、空氣、紫外線檢測報告齊全，無檢測各扣0.1分

各種無菌治療容器外注明開啟日期，無注明或過期扣0.1分

紫外線燈管的清潔、強度檢測、照射事件有記錄，無記錄各扣0.1分

空氣消毒機濾網(wǎng)的清潔每周一次，按期由廠家測試維護，并有記錄，少一項扣0.1

床單元終末消毒規(guī)范、記錄完整，無記錄扣0.1分

滅菌物品外六項標識完整、包布、器械無污漬銹漬，一項不合格扣0.5分

體溫表、袖帶、止血帶、墊巾、便器、呼吸管路等消毒記錄完整，各0.1分

區(qū)域劃分清楚、物體表面清潔、無灰塵、水池?zé)o污漬，一項不合格扣0.1分

治療車清潔、無灰塵、分區(qū)明確、配有快速手消液，一項不合格扣0.1分

開啟或抽出的無菌藥液注明時間，不得超過2h，溶媒不得超過24h，不合格扣0.1

含氯消毒液的配制、濃度測試符合要求，有檢測、有記錄，一項不合格扣0.1分

連續(xù)使用的氧氣濕化瓶有啟用日期標簽，不得超過24h，不合格扣0.1分

保存中的濕化瓶包裝符合要求，在消毒有效期內(nèi)，不合格扣0.1分

持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換、有啟用日期，不合格扣0.1分

體溫表用后消毒、存放符合要求，盛放體溫表的容器清潔，不合格扣0.1分

拖把清潔，每天消毒兩次，標識明顯，分室使用，不合格扣0.1分

醫(yī)療和生活廢物不得混放，盛裝容器潔凈，有蓋，有標識，一項不合格扣0.2分

利器盒有開啟標識，不得過期、有其他廢物或盛裝太滿，一項不合格扣0.1分

傳染性廢物應(yīng)雙層垃圾袋，并有傳染性標識，不合格扣0.2分

用過的血液袋子及時送血庫，不得超過2h，不合格扣0.1分

醫(yī)療廢物回收時粘貼出科封口標簽，標簽項目填寫完整，不合格扣0.1分

醫(yī)療廢物交接登記本記錄規(guī)范、無空項、無漏簽名，不合格扣0.1分

科室負責(zé)人簽字：

院感科簽字：

一、科室醫(yī)院感染管理小組依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長以及院感監(jiān)測員組成，具體名單如下：組長：彌錫斌副組長：陳靜院感監(jiān)測員：戚康華二、醫(yī)院感染管理小組制度一、負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例及時進行病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理辦公室。三、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共2頁，當前為第2頁。五、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共2頁，當前為第2頁。六、定期組織本科工作人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實習(xí)、進修人員的醫(yī)院感染知識與實踐技能的帶教。七、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，做好陪護、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識的宣教。三、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負責(zé)制訂本科室醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。2、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，按照醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。3、對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告；對暴發(fā)、流行病例應(yīng)立即報告。分析感染源、感染途徑，采取有效的處理控制措施，積極救治患者。4、按要求對疑似或確認醫(yī)院感染病例留取臨床標本進行細菌學(xué)檢查和藥敏試驗。5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。6、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。7、加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好對陪護、探視及保潔人員的醫(yī)院感染知識宣教與管理工作。8、有針對性地進行目標性監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。四、院感監(jiān)測員工作職責(zé)1．協(xié)助組長、副組長完成本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。2．指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒器械，指導(dǎo)護士抗菌藥物的正確配置與藥物配伍禁忌?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作手冊全文共3頁，當前為第3頁?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作手冊全文共3頁，當前為第3頁。4．督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離和醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度。5、做好醫(yī)療廢物的分類及管理工作。6、做好本科室護士醫(yī)院感染管理和自我防護知識的培訓(xùn)。7、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制管理工作。8、做好每季度治療室空氣培養(yǎng)、物品表面培養(yǎng)及工作人員手培養(yǎng)工作。五、醫(yī)院感染管理小組工作記錄科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共4頁，當前為第4頁。科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共4頁，當前為第4頁。時間2014年1月3日地點醫(yī)護辦公室主持人彌錫斌參會人陳靜、王冬梅其他值班醫(yī)護人員會議內(nèi)容：目前正在制定科室2014年度工作計劃，每月至少一次對科內(nèi)成員進行院感知識培訓(xùn)，同時進行職業(yè)暴露登記、體溫計監(jiān)測登記、儀器消毒登記及空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)、工作人員手培養(yǎng)登記，年終由科室進行科內(nèi)感控工作總結(jié)。近期工作匯總：1、近期抽查“手衛(wèi)生”相關(guān)知識執(zhí)行情況，對于違反手衛(wèi)生制度的人員，給予批評及再學(xué)習(xí)。2、加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護教育，減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露發(fā)生。指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護和暴露后的處理，去年未發(fā)生職業(yè)暴露事件。3、檢查消毒液配置合格，利器盒按要求更換，無針刺傷發(fā)生。不足之處我科室醫(yī)院感染管理工作在存在以下幾個方面的問題：個別人員不夠重視，執(zhí)行院感規(guī)范的意識比較薄弱?？剖胰藛T院感知識水平由待進一步提高?？咕幬锏暮侠硎褂眠€需要進一步規(guī)范。改進計劃：進一步完善院感有關(guān)方面制度的落實。繼續(xù)加強手衛(wèi)生的宣傳、督導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。加強抗生素使用規(guī)范的學(xué)習(xí)，杜絕不合理使用抗生素。記錄人：2月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間2014年2月25日地點醫(yī)護辦公室主持人彌錫斌參會人王冬梅、陳靜及其他醫(yī)護人員會議內(nèi)容近期工作匯總：1、近期抽查醫(yī)務(wù)人員對針刺傷后的處置，掌握整體情況良好。2、體溫表要求用75%酒精浸泡，每日更換酒精，抽查若干日，工作均到位。3、檢查醫(yī)療垃圾暫存處的紫外線消毒，基本合格。不足之處我科室醫(yī)院感染管理工作在存在以下幾個方面的問題：個別人員不夠重視，醫(yī)療垃圾分類意識不強，部分垃圾袋上沾有血跡?？剖胰藛T院感知識水平需要進一步提高。改進計劃：進一步完善院感有關(guān)方面制度的落實。繼續(xù)加強醫(yī)療垃圾分類知識的學(xué)習(xí)，加強督促。記錄人：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共5頁，當前為第5頁?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作手冊全文共5頁，當前為第5頁。時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：4月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：5月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共6頁，當前為第6頁?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作手冊全文共6頁，當前為第6頁。時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：7月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：8月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共7頁，當前為第7頁。科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共7頁，當前為第7頁。時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：10月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：11月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共8頁，當前為第8頁。科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共8頁，當前為第8頁。時間地點主持人參會人會議內(nèi)容記錄人：昌平醫(yī)療中心院感培訓(xùn)計劃時間地點內(nèi)容主講人2014年1月辦公室院感管理工作制度學(xué)習(xí)彌錫斌2014年2月辦公室院感知識崗前培訓(xùn)彌錫斌2014年3月辦公室滅菌知識王冬梅2014年4月辦公室院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識陳靜2014年5月辦公室院感知識競賽彌錫斌2014年6月辦公室手衛(wèi)生戚康華2014年7月辦公室抗生素合理應(yīng)用王冬梅2014年8月辦公室污物的消毒處理吳東翠2014年9月辦公室清潔的概念及基礎(chǔ)知識彌錫斌2014年10月辦公室醫(yī)院感染基本知識戚康華2014年11月辦公室職業(yè)暴露相關(guān)知識王冬梅2014年12月辦公室全年院感工作總結(jié)彌錫斌十二、醫(yī)院感染自查及持續(xù)改進記錄科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共9頁，當前為第9頁?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作手冊全文共9頁，當前為第9頁。存在問題：整改措施：效果評價：2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問題：整改措施：效果評價：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共10頁，當前為第10頁。科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共10頁，當前為第10頁。存在問題：整改措施：效果評價：4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問題：整改措施：效果評價：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共11頁，當前為第11頁。科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共11頁，當前為第11頁。存在問題：整改措施：效果評價：6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問題：整改措施：效果評價：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共12頁，當前為第12頁?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作手冊全文共12頁，當前為第12頁。存在問題：整改措施：效果評價：8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問題：整改措施：效果評價：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共13頁，當前為第13頁。科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共13頁，當前為第13頁。存在問題：整改措施：效果評價：10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問題：整改措施：效果評價：科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊全文共14頁，當前為第14頁?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作手冊全文共14頁，當前為第14頁。存在問題：整改措施：