居民健康檔案建立與管理課件

02

居民健康檔案的建立與管理居民健康檔案建立與管理第一節(jié)建立居民健康檔案的基本要求居民健康檔案建立與管理1建立居民健康檔案的意義居民健康檔案是衛(wèi)生服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。一般將居民健康檔案的內(nèi)容分為3個(gè)部分：個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。居民健康檔案建立與管理1.1建立居民健康檔案的意義幫助健康管理者全面系統(tǒng)地了解居民的健康問題及其患病的相關(guān)背景信息有助于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化，而且規(guī)范的居民健康檔案是寶貴的科研資料有助于全面評價(jià)社區(qū)居民的健康問題，健康檔案可為全面掌握居民健康狀況的基本工具有助于制訂準(zhǔn)確實(shí)用的衛(wèi)生保健計(jì)劃，合理利用社區(qū)有限的衛(wèi)生資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理水平可用于評價(jià)健康管理者的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時(shí)還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)健康檔案中的信息資料，可作為政府和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)收集基層醫(yī)療信息的重要渠道是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考居民健康檔案建立與管理1.2建立健康檔案的基本要求資料的真實(shí)性資料的科學(xué)性資料的完整性資料的連續(xù)性資料的可用性居民健康檔案建立與管理第二節(jié)個(gè)人健康檔案居民健康檔案建立與管理個(gè)人健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。個(gè)人健康記錄包括3類表格：居民基本情況、健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、計(jì)劃免疫記錄表、會(huì)診與轉(zhuǎn)診記錄表）等。居民健康檔案建立與管理2.1以問題為導(dǎo)向的記錄目前，世界各地的基本醫(yī)療和大醫(yī)院的病歷記錄中廣泛使用以問題/病人為導(dǎo)向（problem/patient-orientedmedicalrecord,POMR)方式進(jìn)行記錄。居民健康檔案建立與管理1）基本資料個(gè)人基本信息表姓名：住址編號□□□-□□□□□性別0未知的性別

1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□居民健康檔案建立與管理既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間.□外傷1無2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間.□輸血1無2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間.

□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□個(gè)人基本信息表居民健康檔案建立與管理1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。信息變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分為未知性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：居民身份證出生日期，年（4位）+月（2位）+日（2位）順序填寫，如。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個(gè)人基本信息表—填表說明居民健康檔案建立與管理5．聯(lián)系人姓名：與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。個(gè)人基本信息表—填表說明居民健康檔案建立與管理10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。個(gè)人基本信息表—填表說明居民健康檔案建立與管理（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請?jiān)凇?”上寫明。可以多選。個(gè)人基本信息表—填表說明居民健康檔案建立與管理2）健康問題描述健康問題描述又稱接診記錄，是POMR記錄的核心部分，是服務(wù)對象就診內(nèi)容的詳細(xì)資料記錄，常采用SOAP的形式對就診問題逐一進(jìn)行描述。S（subjectivedata）：服務(wù)對象的主觀資料，如主訴、癥狀、病人的主觀感覺、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等O（objectivedata）：客觀資料，如體檢所見、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果以及以上觀察到的病人的態(tài)度、行為A（assessment）：對健康問題評估，完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等P（plan）：對問題的處理計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、對病人的各項(xiàng)健康指導(dǎo)等居民健康檔案建立與管理居民健康檔案建立與管理3）健康問題隨訪記錄表對某一主要健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動(dòng)態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。病情流程表的內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉(zhuǎn)診原因等。通過使用流程表，健康管理者可方便地利用表中記錄的資料，快速了解居民某特定健康問題的進(jìn)展，并對干預(yù)效果作出及時(shí)的評估。居民健康檔案建立與管理居民健康檔案建立與管理居民健康檔案建立與管理4)轉(zhuǎn)診會(huì)診記錄一般情況下，全科醫(yī)生除了接收和保存其他醫(yī)生或照顧者轉(zhuǎn)回來的病人資料外，還需要自己在病人的健康檔案中寫一份病人在社區(qū)外就醫(yī)情況的小結(jié)。會(huì)診記錄主要填寫會(huì)診原因、會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會(huì)診意見等。居民健康檔案建立與管理會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□會(huì)診原因：會(huì)診意見：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

責(zé)任醫(yī)生：.

會(huì)診日期：

年

月

日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字

居民健康檔案建立與管理1．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。3．會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。4．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。會(huì)診記錄表—填表說明居民健康檔案建立與管理雙向轉(zhuǎn)診表

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號.

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------居民健康檔案建立與管理1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診表—填表說明居民健康檔案建立與管理

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號.

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號.

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診表居民健康檔案建立與管理1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。雙向轉(zhuǎn)診表—填表說明居民健康檔案建立與管理2.2預(yù)防為導(dǎo)向的記錄1）預(yù)防服務(wù)內(nèi)容的記錄，不僅適用于兒童，對老年人和特定的患者均適用。居民健康檔案建立與管理2）健康體檢健康體檢是根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)、針對社區(qū)的主要健康問題和健康危險(xiǎn)因素，為個(gè)人設(shè)計(jì)的終身性定期健康檢查，因其具有很強(qiáng)的科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性，所以是各國全科醫(yī)生日常診療工作中的重要內(nèi)容。居民健康檔案建立與管理健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分.

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分.

□健康體檢表居民健康檔案建立與管理生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時(shí)間

年）毒物種類化學(xué)品.

防護(hù)措施1無2有.

毒物.

防護(hù)措施1無2有.

射線.

防護(hù)措施1無2有.

□□□□健康體檢表居民健康檔案建立與管理健康體檢表臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.

□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.

□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.

□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有.

□□居民健康檔案建立與管理查體腹部壓痛：1無2有.

包塊：1無2有.

肝大：1無2有.

脾大：1無2有.

移動(dòng)性濁音：1無2有.

□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.

□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常.

□陰道*1未見異常2異常.□宮頸*1未見異常2異常.

□宮體*1未見異常2異常.□附件*1未見異常2異常.

□其他*健康體檢表居民健康檔案建立與管理輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L糖化血紅蛋白*

%健康體檢表居民健康檔案建立與管理輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.

□心電圖*1正常2異常

.

□胸部X線片*1正常2異常

.

□B超*1正常2異常

.

□宮頸涂片*1正常2異常.

□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□健康體檢表居民健康檔案建立與管理現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他.

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//健康體檢表居民健康檔案建立與管理主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康體檢表居民健康檔案建立與管理健康評價(jià)1體檢無異?！?有異常異常1.

異常2.

異常3.

異常4.

健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）6建議疫苗接種.

7其他.

健康體檢表居民健康檔案建立與管理1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．一般狀況老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理3．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理4．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。

5．查體：如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。

陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6．輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理7．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。8．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。9．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理10．主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。健康體檢表—填表說明居民健康檔案建立與管理第三節(jié)家庭健康檔案居民健康檔案建立與管理家庭健康檔案以全科/家庭醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，要求全科醫(yī)生必須考慮患者家庭及其家庭中影響健康的各種因素，并充分利用家庭資源為患者服務(wù)。居民健康檔案建立與管理居民健康檔案建立與管理第四節(jié)社區(qū)健康檔案居民健康檔案建立與管理社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。健康管理者可根據(jù)社區(qū)健康檔案中所收集的資料進(jìn)行社會(huì)居民健康需求評價(jià)，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。居民健康檔案建立與管理4.1社區(qū)基本資料社區(qū)的