版間質瘤專家識學習課件

中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識(2015年版)1

胃腸間質瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體(PDGFR)基因驅動;組織學上多由梭形細胞?上皮樣細胞?偶或多形性細胞,排列成束狀或彌漫狀圖像,免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性?

定義2原發(fā)GIST切除術后危險度分級3GIST治療原則活檢原則GIST手術適應癥GIST的手術原則分子靶向藥物的治療原則4活檢原則手術前活檢原則：術前活檢可致腫瘤種植播散和出血，對于可以完整切除的GIST,術前不推薦常規(guī)活檢或穿刺?需要聯(lián)合多臟器切除者,或手術后可能影響相關臟器功能者,術前可考慮行活檢?對于無法切除或估計難以獲得R0切除的病變,擬采用新輔助治療之前推薦活檢。經(jīng)皮穿刺活檢適用于腫瘤已經(jīng)播散或復發(fā)的患者?初發(fā)且疑似GIST者,術前如需排除淋巴瘤等,首選超聲內鏡引導下穿刺活檢?盡量通過胃腸腔穿刺，以減少腫瘤針道轉移和破裂種植的風險。對于直腸和盆腔腫物,如需術前活檢,推薦經(jīng)直腸前壁穿刺活檢。5活檢方式（1）內鏡活檢：內鏡下活檢常難以獲取腫瘤組織明確病理診斷，且偶可導致嚴重出血，僅適用于病變累及黏膜的病例。（2）空芯針穿刺（coreneedlebiopsy，CNB）活檢：在超聲或CT引導下行CNB。（3）細針穿刺活檢（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）：在有經(jīng)驗的單位可嘗試內鏡超聲引導下FNA。但獲得組織較少，診斷難度常較大。（4）經(jīng)直腸穿刺活檢：對于盆腔和直腸的病變，推薦此方式。（5）經(jīng)皮穿刺活檢：對于轉移性GIST，可推薦此方式。（6）術中冰凍活檢：不推薦常規(guī)進行。6GIST手術適應癥對于D≤2cm的局限性胃GIST（1）無癥狀者一旦確診，應根據(jù)其在內鏡或內鏡超聲下是否合并邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質性等因素選擇治療方式。如無上述因素，應定期行內鏡或內鏡超聲隨訪，如在隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，應考慮手術切除；對于不能堅持隨訪者，應與病人討論是否行早期干預；如合并以上不良因素，應積極手術切除。（2）伴出血或腹痛等臨床癥狀者，應積極行手術切除。7GIST手術適應癥

對于D>2cm的局限性胃GIST

（1）評估無手術禁忌證、能達到R0切除者，可直接行手術切除。（2）臨界可切除或雖可切除但手術風險較大、需要行聯(lián)合臟器切除或嚴重影響臟器功能者，術前宜先行甲磺酸伊馬替尼治療，待腫瘤縮小后再行手術。8GIST手術適應癥不可切除的原發(fā)、轉移或復發(fā)GIST（1）在甲磺酸伊馬替尼治療過程中進行動態(tài)評估，如果出現(xiàn)手術機會，可在療效達到最大反應時行手術切除全部或部分病灶。（2）為緩解癥狀，在甲磺酸伊馬替尼治療基礎上，可以謹慎選擇全身情況良好的病人，盡可能切除更多的病灶。急診手術適應證:在GIST引起完全性腸梗阻?消化道穿孔?保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時,須行急診手術?9GIST的手術原則盡量爭取達到R0切除?GIST很少發(fā)生淋巴結轉移,除非有明確淋巴結轉移跡象,一般情況下不必常規(guī)清掃?術前或術中腫瘤破裂是預后較差的主要原因之一，因此在完整切除腫瘤的同時，應避免腫瘤的破裂和術中的播散,因此術中探查要細心輕柔?GIST很少有組織間浸潤生長，在完整切除前提下，推薦行所在器官有限的部分切除。如果GIST與鄰近器官緊密愈著或浸潤，必要時應將腫瘤連同器官受累部分整塊切除。R1切除是指切除腫瘤標本的鏡下切緣有腫瘤殘留，沒有證據(jù)說明再次手術可能有生存獲益，一般不主張再次補充手術。10

分子靶向藥物治療原則

(一)GIST術前治療

1.術前治療的意義:（1）有效減小腫瘤體積，降低臨床分期，縮小手術范圍，最大程度地保留器官功能，降低手術風險，提高病人術后生存質量。（2）對于瘤體巨大、術中破裂出血風險較大的病人，可以減少醫(yī)源性播散的可能性。（3）減少術后復發(fā)轉移的可能。112.術前治療的適應證:推薦術前治療前行基因檢測突變分析，以排除對伊馬替尼治療耐藥的基因型。

(1)術前估計難以達到R0切除;(2)腫瘤體積巨大(大于10cm),術中易出血?破裂,可能造成醫(yī)源性播散;(3)特殊部位的腫瘤(如胃食管結合部?十二指腸?低位直腸等),手術易損害重要臟器的功能;(4)腫瘤雖可以切除,但估計手術風險較大,術后復發(fā)率?死亡率較高;(5)估計需要進行多臟器聯(lián)合切除手術?3.術前治療時間?治療劑量及手術時機選擇:達到腫瘤最佳療效后（通常6~12個月）可進行手術

，推薦伊馬替尼的術前治療初始劑量從400mg/d提高至600mg/d。腫瘤發(fā)生進展的患者，如可完整切除病灶，應及時停用藥物，準備手術治療。4.術前停藥時間及術后治療時間:停藥1周左右，術后,原則上只要患者胃腸道功能恢復且能耐受藥物治療,應盡快進行藥物治療?。12

(二)GIST術后治療

1.輔助治療適應證:中?高危復發(fā)風險患者，基因突變分析對于輔助治療的臨床決策非常關鍵。輔助治療前需進行c-kit和PDGFR-α基因突變檢測。

2.輔助治療劑量和時限:目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400mg/d;治療時限:對于中?；颊?應至少給予伊馬替尼輔助治療1年;高危患者,輔助治療時間為3年?13(三)轉移復發(fā)或不可切除GIST的治療伊馬替尼是轉移復發(fā)或不可切除GIST的一線治療藥物,初始推薦劑量為400mg/d?對于c-kit外顯子9突變的GIST患者,初始治療可以給予伊馬替尼600mg/d，中斷伊馬替尼治療將導致病情反復,腫瘤快速進展?伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇:1)局限性進展:表現(xiàn)為伊馬替尼治療期間,部分病灶出現(xiàn)進展,而其他病灶仍然穩(wěn)定甚至部分緩解?在手術可以完整切除局灶進展病灶的情況下,建議實施手術治療,術后可繼續(xù)原劑量伊馬替尼或增加劑量治療?對于部分無法實施手術的GIST肝轉移患者,動脈栓塞與射頻消融治療也可以考慮作為輔助治療方式;而不宜接受局部治療的局灶性進展患者,可以增加伊馬替尼劑量或者給予舒尼替尼治療?2)廣泛性進展:建議增加伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼治療?

伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的維持治療:建議參加新藥臨床研究,或者考慮給予既往治療有效且耐受性好的藥物進行維持治療;也可以考慮使用其他分子靶向藥物,如索拉非尼可能有一定的治療效果?14分子靶向治療c-kit外顯子11突變者對伊馬替尼的療效最佳;PDGFRAD842V突變可能對伊馬替尼與舒尼替尼治療原發(fā)性耐藥.舒尼替尼治療原發(fā)c-kit外顯子9突變和野生型GIST患者的生存獲益優(yōu)于c-kit外顯子11突變患者;治療繼發(fā)性c-kit外顯子13?14突變者療效優(yōu)于繼發(fā)c-kit外顯子17?18突變者?

15研究分析證實,如果GIST患者的血漿伊馬替尼濃度低于1100ng/ml,臨床療效降低,疾病很快進展?(五)血藥濃度的監(jiān)測16(六)藥物療效的判斷原發(fā)性耐藥：接受伊馬替尼一線治療3~6個月之內發(fā)生腫瘤進展?繼發(fā)性耐藥：初始接受伊馬替尼或舒尼替尼治療獲得腫瘤緩解或穩(wěn)定后,隨著治療時間的延長再次出現(xiàn)腫瘤進展?

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(七)隨訪原則

1.術后隨訪的患者:GIST手術后最常見的轉移部位是腹膜和肝臟,(1)中?高?；颊邞撁?個月進行CT或MRI檢查,持續(xù)3年,然后每6個月1次,直至滿5年;(2)低危患者應每6個月進行CT或MRI檢查,持續(xù)5年;(3)由于肺部和骨骼轉移的發(fā)生率相對較低,建議至少每年1次胸部X線檢查,在出現(xiàn)相關癥狀情況下推薦進行ECT骨掃描?2.轉移復發(fā)(或不可切除)或術前治療患者:(1)治療前必須行增強CT