新生兒壞死性小腸

典型病例1精選ppt病例摘要男，胎齡34周，因前置胎盤(pán)剖腹出生，BW2.4kg，Apgar評(píng)分1′-5分，5′-8分。因反響差，哭聲小住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT考慮“HIE中度〞。入院時(shí)日齡8天，Wt2.145kg。診斷：新生兒缺血缺氧性腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；孕34周早產(chǎn)兒生活功能低下；新生兒高膽紅素血征，膽紅素腦病。予英力，VitK1，申捷。2精選ppt入院時(shí)開(kāi)奶30ml/次(112ml/kg.d=78kcal/kg.d),日齡12天改奶40ml/次(136ml/kg.d=95kcal/kg.d)，日齡15天改奶50ml/次(174ml/kg.d=122kcal/kg.d)。一天后(6月24日)不能完成奶量，改鼻飼+自吮。6月25日出現(xiàn)腹脹、嘔吐一次，腸鳴音可，18:22血?dú)夥治?.197/23.1/89.1/8.8/-19.3，予禁食，糾酸，補(bǔ)液治療。3精選ppt6月26日1:00胃內(nèi)少許膽汁樣物、腸鳴音弱.8:36胸腹側(cè)臥位片提示肺炎，NEC可能.血常規(guī)WBC3.03、N0.42、L0.53,Hb112.3,Plt95.加羅氏芬、滅滴靈.14:40胸腹X片可見(jiàn)條狀、串珠狀積氣影，沿腸壁分布，提示NEC.15:00腹肌緊張、腹圍27.5cm、腸鳴音弱。16:00血性粘液便一次。17:00轉(zhuǎn)入新Ⅰ科,nCPAP。4精選ppt5精選ppt6精選ppt7精選ppt8精選ppt6月27日9:00腹脹,腹壁皮膚發(fā)亮,腸鳴音聞及.血常規(guī)WBC3.89、N0.70、L0.21,Hb88.9,Plt17.11:56胸腹側(cè)臥位片:NEC,少量氣腹可能.16:00外科腹腔穿剌為糞樣腹水,常規(guī):比重1.020,李凡他+++,WBC50000,N0.9,L0.121:30-23:20手術(shù).9精選ppt10精選ppt手術(shù)所見(jiàn)腹腔內(nèi)黃色混濁膿樣滲液,惡臭.屈氏韌帶50cm下150cm腸管擴(kuò)張,廣泛積氣,斑片狀瘀血發(fā)黑區(qū).距屈氏韌帶50cm處切斷,近端造瘺,遠(yuǎn)端縫合封閉.距回盲部30-60cm小腸節(jié)斷性腸壁發(fā)黑壞死,切除,近端造瘺,遠(yuǎn)端縫合封閉.11精選ppt12精選ppt13精選ppt14精選ppt15精選ppt16精選ppt17精選ppt18精選ppt血象變化日期WbcNLHgbPlt17/612.050.330.60155.751325/69.520.490.3444426/6

3.030.420.53112.3

9527/63.890.700.21

88.9

1728/63.000.700.1985.0268.280.770.15130.01019精選ppt20精選ppt21精選ppt22精選ppt23精選ppt新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

24精選ppt由于發(fā)育不成熟的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的剌激，導(dǎo)致嚴(yán)重腸損傷的終末期表現(xiàn)。三大主征:腹脹、嘔吐、腹瀉或血便.X線平片以腸壁囊樣積氣為特征.病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特征。是一種嚴(yán)重的、需要急救治療的疾病。病死率10%-50%〔美〕、22%〔英〕。25精選ppt發(fā)生率是早產(chǎn)兒的主要疾病,胎齡越小發(fā)病率越高。出生體重<1.5kg中發(fā)生率為6%-10%，70%-90%的病例發(fā)生于高危LBWI，12%發(fā)生于足月兒。占NICU中1%-8%。在配方喂養(yǎng)、配方奶與母乳混合喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)中，NEC的發(fā)病率分別為7.2%、2.5%、1.2%。可散發(fā)或呈流行性發(fā)生。

26精選ppt發(fā)病機(jī)制及病理1964年首次報(bào)導(dǎo)，至今確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。腸黏膜損傷、腸道內(nèi)細(xì)菌作用及腸道喂養(yǎng)是發(fā)生NEC的根本條件。重要的危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)、缺氧缺血性損傷、致病菌過(guò)度生長(zhǎng)、高滲奶方喂養(yǎng)、胃腸道免疫屏障功能低下。27精選ppt病理生理腸壁缺血或腸黏膜的毒性損傷，導(dǎo)致腸黏膜完整性喪失，經(jīng)腸道喂養(yǎng)后，產(chǎn)氣菌可從受損的腸黏膜侵入腸壁并逐漸增殖，產(chǎn)氣增加〔甲烷和氫〕，導(dǎo)致腸壁積氣，腸壞死、腸穿孔和腹膜炎。28精選ppt病理腸道病變可局限或廣泛，甚至可影響除十二指腸外的全消化道。最常見(jiàn)的是回腸末端和升結(jié)腸近端。腸腔極度充氣，腸粘膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁可見(jiàn)不同程度的積氣。鏡下見(jiàn)粘膜呈凝固性壞死，粘膜下層有彌漫性出血或壞死。肌肉層也有斷續(xù)壞死區(qū)。嚴(yán)重者腸壁全層壞死，常伴有腸穿孔。29精選ppt危險(xiǎn)因素1、早產(chǎn)：胃酸少、蛋白酶活性低、腸壁通透性高、腸道IgA缺乏、胃腸動(dòng)力障礙等。上海婦嬰保健院71例中<34周者病死率明顯增高。30精選ppt2、窒息和急性心肺疾病：心排出量下降，血流重新分配，腸系膜血流量減少，腸壁缺血。窒息時(shí)腸壁血流量減少至正常的35%-40%，回腸末端和升結(jié)腸血灌流量減少到正常的10%-20%。31精選ppt3、腸道喂養(yǎng)：90%-95%患兒至少接受過(guò)一次腸道喂養(yǎng)。為腸內(nèi)病原菌的繁殖提供了必需物質(zhì)。高濃度的奶方或高滲藥物溶液藥物〔消炎痛、維生素E〕，直接損傷腸黏膜。配方奶缺乏免疫保護(hù)因子。母乳喂養(yǎng)顯著降低了NEC的危險(xiǎn)性。32精選ppt4、紅細(xì)胞增多和高黏滯綜合征。5、腸道喂養(yǎng)的量、時(shí)機(jī)及加量過(guò)快。上海婦嬰保健院71例中<34周者，24h內(nèi)開(kāi)奶病死率高于24h后開(kāi)奶者。33精選ppt6、感染及炎癥：NEC發(fā)病與致病菌感染流行有關(guān)，采取有效的防治措施后，發(fā)病率下降。常見(jiàn)致病菌有克雷伯菌、埃希氏大腸桿腸桿菌、假單胞難辨梭狀芽孢桿菌、表皮葡萄球菌。研究觀察到NEC發(fā)病前正常腸道菌群已發(fā)生質(zhì)和量的變化，包括正常菌種數(shù)目下降和致病性腸桿菌出現(xiàn)。血漿中炎性介質(zhì)增加。34精選pptVieria等通過(guò)對(duì)照研究認(rèn)為早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的三個(gè)最危險(xiǎn)因素是:呼吸暫停增加奶量過(guò)快合并感染35精選ppt臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒多見(jiàn)、男多于女，生后2-3周內(nèi)發(fā)病。腹脹：首發(fā)病癥，先有胃排空延遲，而后全腹脹，腸鳴音減弱或消失。嘔吐：可有膽汁或咖啡樣物。腹瀉、血便。病情進(jìn)展迅速、感染中毒病癥嚴(yán)重。其他：隱匿發(fā)生者表現(xiàn)為非特異性病癥，早期表現(xiàn)類(lèi)似新生兒敗血癥。36精選ppt分期I期疑診NEC全身體征為非特異性。腸道表現(xiàn)：喂養(yǎng)不耐受、反復(fù)胃潴留、大便隱血陽(yáng)性。X線表現(xiàn)正?；蚍翘禺愋愿淖?。IIA期輕度NEC全身體征同I期。腸道表現(xiàn)：顯著腹脹、腸鳴音消失、肉眼血便。X線改變?yōu)槟c梗阻征象、腸管擴(kuò)張成環(huán)狀伴局部積氣征37精選pptIIB期中度NEC全身表現(xiàn)除I期外還有輕度酸中毒和血小板減少。腸道表現(xiàn)：腹脹加重、腹壁水腫、腹肌緊張、可能觸及包塊。X線改變?yōu)閺V泛腸壁積氣、少量腹水、可有肝內(nèi)門(mén)靜脈積氣。38精選pptIIIA期重度NEC全身表現(xiàn)：混合性酸中毒、因呼吸暫停需機(jī)械通氣、血壓↓、尿量↓、中性粒細(xì)胞↓、凝血障礙。腸道表現(xiàn)：腹壁彌漫性水腫、紅斑、變色、硬結(jié)。X線改變：大量腹水、腸氣少，可有持續(xù)存在的擴(kuò)大腸袢。39精選pptIIIB期重度NEC全身表現(xiàn)：生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化、休克、DIC、電解質(zhì)紊亂。腸道表現(xiàn)：腹壁緊張、變色、腹水。X線改變：腸氣消失，腹腔內(nèi)游離氣體。40精選ppt

修正的BellNEC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

全身表現(xiàn)

胃腸道表現(xiàn)

X線表現(xiàn)I期可疑

A體溫不穩(wěn)、呼吸暫停胃潴留、輕度腹脹、正?；蚰c張、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡嘔吐,大便隱血陽(yáng)性輕度腸梗阻

B同I-A同I-A、肉眼血便同I-AII期確診A輕度

同I-A同I-B、腸鳴音消失、腸梗阻、腸管擴(kuò)張輕度腹部壓痛腸壁積氣征B中度同I-B、輕度

同I-B、中度腹部壓痛或同II-A門(mén)靜脈積氣代酸和血小板減少、腹壁蜂窩組織炎、可有腹水右下腹包塊

III期進(jìn)展A重度同II-B、血壓↓、同II-B、全腹腹膜炎同II-B、明顯腹水無(wú)腸穿孔HR↓、呼吸暫?！囟雀姑浐透共繅和椿旌闲运嶂卸?、DIC、中性粒細(xì)胞↓B重度同III-A同III-A同II-B、氣腹、腸穿孔腸氣消失41精選ppt診斷1凡有高危因素的嬰兒均應(yīng)高度警惕NEC臨床診斷：三聯(lián)癥實(shí)驗(yàn)室檢查⑴WBC↑、核左移、或WBC↓。⑵血小板↓⑶CRP↑，II-III不管血培養(yǎng)結(jié)果如何，均有CRP↑。⑷血培養(yǎng)可有致病菌。⑸大便潛血〔+〕、鏡檢RBC及WBC、培養(yǎng)有菌。⑹動(dòng)脈血?dú)狻泊?、混酸、低氧血癥〕、電解質(zhì)檢查〔低鈉、高鈉、高鉀〕腹部X線平片：穿孔常在腸道積氣后48-72小時(shí)發(fā)生，應(yīng)每6-8小時(shí)拍攝腹部平片。42精選ppt診斷2腹部B超檢查：可見(jiàn)腸壁增厚、積氣、門(mén)靜脈積氣、腹水、膽囊周?chē)e氣。其中門(mén)靜脈積氣和腹水的診斷敏感性優(yōu)于X線。彩色多普勒超聲：正常新生兒腸壁厚度1.1-2.6mm，并都可檢測(cè)到腸壁血流灌注，NEC那么血流灌注不良，診斷腸壞死率為100%。43精選pptSchober等發(fā)現(xiàn)WBC異常升高或降低，粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞和血小板減少，幼稚粒細(xì)胞及I/T升高，CRP持續(xù)增高，是病情嚴(yán)重和進(jìn)展的重要指標(biāo)，如伴有難以糾正的酸中毒和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，即使缺乏腸穿孔的X線表現(xiàn)，也提示有外科手術(shù)指征。44精選ppt處理NEC一旦發(fā)生那么進(jìn)展迅速，應(yīng)早期診斷，早期治療，按照急腹癥或即將發(fā)生的化膿性腹膜炎來(lái)治療，阻止疾病進(jìn)展、腸穿孔及休克。密切觀察有無(wú)腹脹和腹壁皮膚變色加重、頑固代謝性酸中毒、血小板計(jì)數(shù)下降和休克。45精選ppt1、根本治療方案禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)。胃腸減壓。監(jiān)測(cè)生命體征、腹圍、胃腸出血情況。抗生素：選用廣譜和抗厭氧菌類(lèi)抗生素，在使用前做敗血癥相關(guān)檢查。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入水量。維持尿量在1-3ml/(kg.h)。監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。每12-24小時(shí)檢查血常規(guī)、血小板和電解質(zhì)直至病情穩(wěn)定。放射學(xué)檢查：急性期〔發(fā)病的前48-72小時(shí)〕每6-8小時(shí)復(fù)查腹部平片。46精選ppt2、I期的處理按根本方案處理。假設(shè)所有培養(yǎng)陰性且臨床病癥好轉(zhuǎn)，3天后停用抗生素，繼續(xù)好轉(zhuǎn)，3天后開(kāi)始進(jìn)食。47精選ppt3、IIA和IIB期的處理根本方案，包括抗生素使用10天。禁食2周，X線積氣征消失7-10天后開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)。加強(qiáng)全腸外營(yíng)養(yǎng)，熱卡達(dá)90-110kcal/(kg.d)。通氣支持。維持水、電解質(zhì)平衡。小劑量多巴胺靜脈使用，2-4mg/(kg.min)。外科會(huì)診。48精選ppt4、IIIA和IIIB期治療

根本方案加II期治療方案。維持血壓：液體復(fù)蘇、補(bǔ)充繼續(xù)損失量、膠體擴(kuò)容、使用多巴胺。病情惡化時(shí)有進(jìn)行性WBC↓、粒細(xì)胞↓、血小板↓，可輸血和血小板。49精選ppt外科治療大約1/4-1/2的NEC患兒需外科治療。指征：主要的指征是氣腹，其他尚有：積極保守治療后臨床情況惡化、連續(xù)腹部X線平片存在持續(xù)擴(kuò)張的腸襻、腹腔穿剌有腹膜炎的證據(jù)。目的：切除壞死的腸道，去除壞死物質(zhì)，對(duì)擴(kuò)張的腸襻進(jìn)行減壓，保存盡可能多的腸管。術(shù)后管理：成功的病例，病情在48-72小時(shí)逐漸減輕，繼續(xù)使用抗生素和全靜脈營(yíng)養(yǎng)10-14天，然后緩慢開(kāi)奶。50精選ppt預(yù)后研究顯示，如果根據(jù)腹部X線平片診斷輕、中、重度NEC，病死率分別為18%、21%、62%；伴有門(mén)靜脈積氣者病死率為65%；門(mén)靜脈積氣與嚴(yán)重腸壁積氣同時(shí)存在，病死率高達(dá)86%。51精選ppt遠(yuǎn)期合并癥半數(shù)存活兒可有遠(yuǎn)期合并癥，主要為腸狹窄和短腸綜合征。保守和手術(shù)治療的患兒均可發(fā)生腸狹窄，發(fā)生率為25%-33%。狹窄多發(fā)生在降結(jié)腸。典型病癥為恢復(fù)期2-3周后出現(xiàn)腹脹。正常足月兒小腸長(zhǎng)度為200cm-300cm，腸切除的后果取決于2個(gè)因素：切除小腸的長(zhǎng)度和回盲瓣是否完整。早年的研究顯示，嬰兒存活在回盲瓣完整時(shí)至少需要15cm小腸，在回盲瓣缺如時(shí)至少需要38cm小腸。52精選ppt預(yù)防1、最新Cochrane資料評(píng)價(jià)，在孕母早產(chǎn)之前給予糖皮質(zhì)激素對(duì)胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率的影響，顯示對(duì)NEC的RR0.46,95%CI0.29-0.74。53精選ppt2、益生菌的應(yīng)用。Butel等1998年報(bào)導(dǎo)一對(duì)雙胎中1例腸道定植菌主要為雙歧桿菌，沒(méi)有發(fā)生NEC；而另1例腸道定植的優(yōu)勢(shì)菌為難辨梭狀芽孢桿菌，生后3d發(fā)生NEC。小劑量乳酸桿菌(5×108cfu)無(wú)效，但大劑量(2.5×109-5×109cfu)可抑制腸道致病菌繁殖。202名早產(chǎn)兒雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，乳酸桿菌組無(wú)NEC，對(duì)照組2例發(fā)生。Capian等發(fā)現(xiàn)新生鼠補(bǔ)充雙歧桿菌組與大腸桿菌組、生理鹽水組對(duì)照，NEC的發(fā)病率分別為29.17%、69.57%、70.37%。54精選ppt3、早期微量喂養(yǎng)。目前還沒(méi)有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為早期微量喂養(yǎng)會(huì)引起NEC。以禁食來(lái)保護(hù)未成熟的和正在發(fā)育中的新生兒腸道〔導(dǎo)致腸腔饑餓〕可能反而有害于胃腸道的正常發(fā)育。4、預(yù)防性口服抗生素持慎重態(tài)度。有研究早產(chǎn)兒口服抗生素顯著降低了NEC的發(fā)病率和病死率。55精選ppt5、胃酸具有阻止病原體進(jìn)入胃腸道的作用，將配方奶酸化〔pH值3-4〕，NEC的發(fā)病率較常規(guī)喂養(yǎng)低。通常按照1mol/L的鹽酸0.01-0.02ml與1ml牛乳的比例進(jìn)行酸化。56精選ppt6、人血清IgG-IgA制劑可降低配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率。方法為每日600mg(73%IgA單體，26%IgG單體)，分次口服28天。Eibl對(duì)179例LBWI對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究，一組補(bǔ)充IgA和IgG，4周后對(duì)照組91例中6例發(fā)生NEC，治療組無(wú)1例發(fā)生。Foster對(duì)早產(chǎn)兒和LBWI進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，顯示口服IgG-IgA制劑不能減少NEC的發(fā)病。57精選ppt喂養(yǎng)的幾個(gè)具體問(wèn)題58精選ppt奶量與NEC的關(guān)系Rayyis等:185名BW501g-1500g、胎齡≤34周的早產(chǎn)兒，生后4-5d開(kāi)始腸道喂養(yǎng)，隨機(jī)分為2組，慢組以15ml/(kg.d)遞增；快組以35ml/(kg.d)遞增，兩組NEC發(fā)病率無(wú)顯著性〔慢組13%、快組9%，P=0.5〕。有作者認(rèn)為，生后第一天即用稀釋配方奶喂養(yǎng)，7d后改全奶，不增加NEC的發(fā)病率，并可降低喂養(yǎng)不耐受。59精選ppt466例<35周、1250g-2500g,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)方案，開(kāi)奶時(shí)間在24h-72h，在初始喂養(yǎng)純母乳或1/2配方奶，第4天改全奶，每日增加奶量≯20ml/(kg.d)時(shí)，NEC的發(fā)病率由原來(lái)的4.8%下降至1.1%。在生后的最初10天內(nèi)，一組奶量從20ml/(kg.d)開(kāi)始，以20ml/(kg.d)的速度增加，直至140ml/(kg.d)；另一組奶量亦從20ml/(kg.d)開(kāi)始，生后最初10天內(nèi)不增加奶量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奶量增加組NEC的發(fā)生率為10%，而對(duì)照組僅1%。60精選ppt早產(chǎn)兒該如何開(kāi)奶？早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng)能防止長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)而并發(fā)敗血癥、血管栓塞、膽汁郁積性黃疸等病癥的危險(xiǎn)，積極的喂養(yǎng)又增加了NEC的發(fā)生。關(guān)于什么時(shí)間開(kāi)始喂、喂什么、喂多少、喂食途徑、如何加量等問(wèn)題仍在臨床研究中。61精選ppt1、喂食成分最初喂食的成分：母乳、人乳、早產(chǎn)兒配方乳、1∶1稀釋的配方乳、5%葡萄糖、無(wú)菌水，防止用10%葡萄糖。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)攝入比人乳高滲或低滲的溶液時(shí)，胃排空和腸轉(zhuǎn)運(yùn)都是減慢的。在給早產(chǎn)嬰喂入稀釋配方乳有胃內(nèi)剩余時(shí)，喂入不稀釋的配方乳能改善喂食的耐受性。62精選ppt2、喂食途徑經(jīng)口吸吮、口胃管及經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)。孕32～34周早產(chǎn)兒一般沒(méi)有協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽，故需要管飼。對(duì)于不能耐受口胃喂食，可考慮采取經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)喂食。63精選ppt3、喂食速度緩慢持續(xù)輸注喂食及間歇注入式喂食，每3～4小時(shí)喂15分鐘。持續(xù)輸注喂食的LBWI營(yíng)養(yǎng)吸收較好，體重增長(zhǎng)快。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)還有黃疸消退較快。間歇注入式喂食可能會(huì)對(duì)胃腸激素的釋放產(chǎn)生較有力的生理刺激，但可合并呼吸暫停。折衷形式：2小時(shí)慢輸注，停2小時(shí)。到達(dá)較好的體重增長(zhǎng)，提供了對(duì)激素釋放的足夠刺激。64精選ppt4、最初喂食時(shí)間前瞻性研究，204例VLBWI腸道營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：唯一與不耐受相關(guān)的危險(xiǎn)因素是最初開(kāi)始喂食的日齡。其他因素〔分娩方式、阿氏評(píng)分、種族、出生復(fù)蘇史、BW、多胎妊娠、圍產(chǎn)窒息、乳品種類(lèi)、低血壓、RDS、PDA、敗血癥、機(jī)械通氣等〕無(wú)顯著相關(guān)。認(rèn)為要促進(jìn)VLBWI腸道營(yíng)養(yǎng)耐受性，應(yīng)在最初的72小時(shí)內(nèi)盡可能早的開(kāi)始喂食。對(duì)無(wú)窘迫的較大的早產(chǎn)兒〔＞1500g，＞32W〕，可在生后第1天開(kāi)始腸道喂食。對(duì)無(wú)窘迫的體重在1000～1500g的嬰兒，如果心血管系穩(wěn)定、無(wú)