社區(qū)高血壓管理課件

社區(qū)高血壓管理社區(qū)高血壓管理社區(qū)高血壓管理心腦血管慢病綜合管理

─高血壓社區(qū)管理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科福建省高血壓研究所林金秀心腦血管慢病綜合管理

─高血壓社區(qū)管理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科福建省高血壓研究所林金秀

慢性非傳染性疾病（NCD）慢性非傳染性疾?。。琋CD）包括心血管疾病、卒中、癌癥、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病等。NCD已成為威脅全球人類健康的的第一位死亡殺手，全球近3/4的成人死亡與NCD密切相關(guān)。NCD在中國在中國NCD疾病負(fù)擔(dān)尤其顯著，NCD占所有疾病負(fù)擔(dān)的68.6%，2010年至2030年間，預(yù)計(jì)因NCD發(fā)病及死亡導(dǎo)致的總?cè)四陻?shù)的損失將會(huì)大幅上升。未來十年是中國防控NCD流行的關(guān)鍵十年。尋找NCD防治的突破口，切入NCD防治具有重要意義。

所有NCD負(fù)擔(dān)中，心血管疾病(心梗和中風(fēng))比重將超過50%高血壓是心血管疾病最重要的、可控的危險(xiǎn)因素。（2／3中風(fēng)和1／2冠心病與高血壓密切相關(guān)）我國高血壓的負(fù)擔(dān)高血壓患者2億，每5個(gè)成人有1人患高血壓；高血壓是我國心腦血管病發(fā)生和死亡的第一危險(xiǎn)因素；我國每年心血管病死亡350萬人，其中至少一半與高血壓有關(guān)；我國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元；高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)心腦血管病發(fā)生高血壓、糖尿病、高脂血癥的高危人群0級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防構(gòu)建心腦血管病三級防治線社區(qū)醫(yī)生的作用?CVD強(qiáng)大后備軍高血壓2億糖尿病9千萬血脂異常：2億吸煙：3.0億超重2.5億政府主導(dǎo)專家指導(dǎo)媒體引導(dǎo)社會(huì)督導(dǎo)社區(qū)是主戰(zhàn)場醫(yī)生是生力軍群防群治，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療截至2010年底各地已管理3553.8萬高血壓患者《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目管理的50萬例社區(qū)高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率達(dá)到70%

治未病之病0級預(yù)防易發(fā)生高血壓人群正常血壓高值者：130～139和/或80～89mmHg口味重（高鹽攝入）肥胖人群40歲以上男性，50歲以上女性有高血壓家族史精神緊張DM患者知曉你的血壓建立首診測血壓建立每個(gè)人健康檔案（40歲以上每年測血壓一次）提倡每家一臺(tái)血壓計(jì)診室血壓：＜140／90mmHg動(dòng)態(tài)血壓：24小時(shí)＜130/80mmHg白天＜135/85mmHg夜間＜120/70mmHg家庭自測血壓：＜135/85mmHg

血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍

減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg

規(guī)律運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等量；每周3～5次；30分鐘左右。運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食營養(yǎng)均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。其它動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋類5個(gè)。適量豆制品或魚類；奶類每日。8～-14mmHg

控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<；女性<。減少總的食物攝入量。增加足夠的活動(dòng)量，肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5～-20mmHg/減重戒煙徹底戒煙；避免被動(dòng)吸煙。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動(dòng)吸煙。---限制飲酒每天白酒<1兩、葡萄酒<2兩、啤酒<5兩宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。2～-4mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查的更新2005年指南2010年指南主要變化基本項(xiàng)目血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖－推薦項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時(shí)測量）C反應(yīng)蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項(xiàng)目）眼底檢查胸片24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）加入：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測同型半胱氨酸脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）去掉：C反應(yīng)蛋白（高敏感）更加重視對心血管危險(xiǎn)因素的檢測影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性

55歲；女性

65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10

mol/L-心血管危險(xiǎn)因素去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）去掉：X線診斷LVH新增新增新增細(xì)化影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列新增高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危一級預(yù)防千里之行始于足下：

慢病防控從危險(xiǎn)因素四達(dá)標(biāo)做起

血壓達(dá)標(biāo)：＜140／90mmHg血糖達(dá)標(biāo)：＜7.0mmol／LLDL-C達(dá)標(biāo)：＜2.6mmol／LBMI達(dá)標(biāo)：＜25.0Kg／m2

強(qiáng)化4P醫(yī)學(xué)理念預(yù)防：Prevention預(yù)測：Prediction個(gè)體化：Personal參與實(shí)踐Practice高鹽攝入交感興奮RASS↑外周血管阻力↑CCB、α-BDβBACEI，ARB個(gè)體化年齡：老年高血壓:CCB、D中青年高血壓：ARB/ACEI、β-B體型:肥胖：D消瘦：ARB/ACEI、β-BHR：＞80次／分：β-B、ARB/ACEI＜75次／分:CCB、D血壓類型：ISH：CCB、DIDH：ARB/ACEI、β-B吸煙：β-B降壓效果差常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、LVH（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。CCB、D高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。CCB、D高血壓伴房顫<140/90mmHgARB/ACEI、BB高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑、D高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病＜140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgCCB降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦D-CCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。治療目標(biāo)值

在達(dá)到140/90mmHg以下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實(shí)施方法。細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性