惡心嘔吐診診斷及鑒別診斷

惡心'嘔饗斷與鑒別余宿平?惡心和嘔吐(nauseaandvomiting)是臨床上最常見的癥狀之一。?惡心是一種特殊的主觀感覺，表現(xiàn)為胃部不適和脹滿感，常為嘔吐的前奏，多伴有流涎與反復(fù)的吞咽動(dòng)作；?嘔吐是一種胃的反射性強(qiáng)力收縮，通過胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的協(xié)同作用，能迫使胃內(nèi)容物由胃食管經(jīng)口腔急速排出體外。?惡心、嘔吐可由多種迥然不同的疾病和病理生理機(jī)制引起。兩者可或不相互伴隨。二病因?引起惡心，嘔吐的病因很廣泛，包括多方面因素，幾乎涉及各個(gè)系統(tǒng)。?1.感染病毒性急性胃腸炎、細(xì)菌性急性胃腸炎、急性病毒性肝炎等、闌尾炎、膽囊炎腹膜炎、急性輸卵管、盆腔炎等?2.腹腔其他臟器疾病?⑴臟器疼痛：胰腺炎膽石癥、臂結(jié)石腸缺血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。?（2）胃腸道梗阻：幽門梗阻（潰瘍病、胃癌腔外腫物壓迫）、十二指腸梗阻（十二指腸癌、胰腺癌）、腸粘連、腸套疊、絞窄疝、克羅恩病、腸結(jié)核、腸道腫瘤、腸蛔蟲腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征輸出襻綜合征、胃腸動(dòng)力障礙（糖尿病胃輕癱、非糖尿病胃輕癱h假性腸梗阻（結(jié)締組織病、糖尿病性腸神經(jīng)病腫瘤性腸神經(jīng)病淀粉樣變等）。二、病因?3.內(nèi)分泌代謝性疾病低鈉血癥、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良、維生素缺乏癥、糖尿病酸中毒甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥垂體功能低下、腎上腺功能低下、各種內(nèi)分泌危象、尿毒癥等?4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎腦腫瘤、腦供血不足、腦出血、顱腦外傷、腦寄生蟲病等?5.藥物等理化因素麻醉劑洋地黃類、化療藥物、抗生素、多巴胺受體激動(dòng)藥、非甾體抗炎藥茶堿、酒精放射線等。二病因?6.精神性嘔吐神經(jīng)性多食、神經(jīng)性厭食。?7.前庭疾病暈動(dòng)癥、梅尼埃病、內(nèi)耳迷路炎。?8.妊娠嘔吐妊娠劇吐、妊娠期急性脂肪肝。?9.其他心肺疾患（心肌梗死、肺梗死，高血壓、急性肺部感染、肺心病h泌尿系疾患（急性普炎、急性腎盂腎炎尿毒癥h周期性嘔吐、術(shù)后惡心嘔吐、青光眼等。-惡心是人體一種精神活動(dòng)，多種因素可引起惡心如內(nèi)臟器官疼痛顱內(nèi)高壓、迷路刺激、某些精神因素等、惡心發(fā)生時(shí)胃蠕動(dòng)減弱或消失，排空延緩，十二指腸及近端空腸緊張性増加，出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物反流至胃內(nèi)。惡心常是嘔吐的前奏。?嘔吐是一種復(fù)雜的病理生理反射過程反射通路包括：?1,信息傳入由自主神經(jīng)傳導(dǎo)(其中迷走神經(jīng)纖維較交感神經(jīng)纖維起的作用大)。?2,嘔吐反射中樞目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。一是延髓嘔吐中樞，另一是化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(chemicaltriggerzone,CTZ)。?3.傳出神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)，體神經(jīng)和腦抻經(jīng)。三、發(fā)病機(jī)制?通常把內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來的沖動(dòng)引起的嘔吐稱為反射性嘔吐把CTZ受刺激后引起的嘔吐稱為中樞性嘔吐。延髓嘔吐中樞位于延髄外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)，迷走神經(jīng)核附近，主要接受來自消化道和內(nèi)臟神經(jīng)、大腦皮質(zhì)、前庭器官視神經(jīng)痛覺感受器和CTZ的傳入沖動(dòng)?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)位于第4腦室底部的后極區(qū)，為雙側(cè)性區(qū)域，有密集多巴胺受體。多巴胺受體在CTZ對(duì)嘔吐介導(dǎo)過程中起重要作用，因?yàn)閼?yīng)用阿樸嗎啡左旋多巴、溴隱停等多巴胺受體激動(dòng)藥可引起嘔吐，而其拮抗藥、甲氣氯普胺(胃復(fù)安)嗎丁林等藥物有止嘔作用。化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的5-羥色胺去甲腎上腺素、神經(jīng)肽物質(zhì)和p氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)也可能參與嘔吐反射過程。CTZ主要接受來自血液循環(huán)中的化學(xué)、藥物等方面的嘔吐剌激信號(hào)，并發(fā)出引起嘔吐反應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)。?但CTZ本身不能直接引起嘔吐，必須在延髓嘔吐中樞完整及其介導(dǎo)下才能引起嘔吐但兩者的關(guān)系尚不明了CTZ位于血-腦脊液屏障之外，許多藥物或代謝紊亂均可作用于CTZ。某些藥物如麻醉劑、化學(xué)藥物、麥角衍生物類藥物吐根糖漿等及體內(nèi)某些多肽物質(zhì)如甲狀腺激素釋放激素、P物質(zhì)、血管緊張素、胃泌素加壓素、血管腸肽等均可作用于CTZ引起惡心嘔吐此外，某些疾病如尿毒癥、低氧血癥酮癥酸中毒、放射病暈動(dòng)癥等引起的惡心嘔吐也與CTZ有關(guān)。?傳出神經(jīng)將嘔吐信號(hào)傳至各效應(yīng)器官，引起惡心嘔吐過程，嘔吐開始時(shí)幽門關(guān)閉胃內(nèi)容物不能排到+二指腸。同時(shí)，賁門口松弛，賁門部上升，腹肌、膈肌和肋間肌收縮胃內(nèi)壓及腹內(nèi)壓增高下食管括約肌松弛導(dǎo)致胃內(nèi)容物排出體外。?1.嘔吐的伴隨癥狀嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾??；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時(shí)緩解者，提示消化性潰瘍，急性胃炎及胃腸道梗阻性疾病；嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內(nèi)高壓的疾患外還應(yīng)考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾??；嘔吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭、迷路疾病，基底椎動(dòng)脈供血不足，小腦后下動(dòng)脈供血不足以及某些藥物（氨基貳類抗生素）引起的腦神經(jīng)損傷。?2,嘔吐的方式和特征噴射性嘔吐多見于顱內(nèi)炎癥水腫出血、占位性病變、K膜炎癥粘連等所致顱內(nèi)壓増高，通常不伴有惡心、此外，青光眼和第8對(duì)腦神經(jīng)病變也可出現(xiàn)噴射性嘔吐&嘔吐不費(fèi)力，餐后即發(fā)生，嘔吐物量少，見于精神性嘔吐。?應(yīng)注意嘔吐物的量、性狀和氣味等。嘔吐物量大，且含有腐爛食物提示幽門梗阻伴胃潴留、胃輕癱及小腸上段梗阻等；嘔吐物為咖啡樣或血性見于上消化道出血，含有未完全消化的食物則提示食管性嘔吐（賁門失弛緩癥、食管憩窒、食管癌等）和見于抻經(jīng)性嘔吐；含有膽汁者，常見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸或小腸梗阻、膽囊炎、膽石癥及胃大部切除術(shù)后等，有時(shí)見于妊娠劇吐、暈動(dòng)癥；嘔吐物有酸臭味者或胃內(nèi)容物有糞臭味提示小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻、結(jié)腸梗阻而回肓瓣關(guān)閉不全或胃結(jié)腸瘺等。?3.嘔吐和進(jìn)食的時(shí)相關(guān)系進(jìn)食過程或進(jìn)食后早期發(fā)生嘔吐，常見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐；進(jìn)食后期或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻、腸梗阻、胃輕癱或腸系膜上動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致十二指腸壅積；晨時(shí)嘔吐多見于妊娠嘔吐，有時(shí)亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒和顱內(nèi)高壓癥等。五、診斷?惡心、嘔吐的病因十分廣泛，正確的診斷有賴于詳盡的病史、全面的體檢和有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。?1,病史?(1)藥物或放射線接觸史：易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥物、麻醉劑、酒精等。深部射線治療，鐳照射治療和60鈷照射治療I常引起惡心嘔吐。?(2)其他：嘔吐可為許多系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之-，包括糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低減腎上腺功能低減等內(nèi)分泌疾病，硬皮病等結(jié)締組織病，腦供血不足、腦出血腦瘤、腦膜炎腦處傷等中框神經(jīng)疾病，尿毒癥等腎臟疾病五、診斷?2.臨床表現(xiàn)*3.體格檢查?(1)'般情況：應(yīng)注意抻志、營養(yǎng)狀態(tài)、有無脫水、循環(huán)衰竭，貧血及發(fā)熱等。-(2)腹部體征：應(yīng)注意胃型胃蠕動(dòng)波振水聲等幽門梗阻表現(xiàn)；腸鳴音亢進(jìn)、腸型等急性腸梗阻表現(xiàn)；腹肌緊張壓痛反跳痛等急腹癥表現(xiàn)，此外，還應(yīng)注意有無腹部腫塊、疝等。?(3)其他：?①眼部檢查注意眼球震顳，眼壓測定眼底有無視盤水腫等。?②有無病理反射及腹膜刺激征等。?1.急性感染急性胃腸炎有許多病因常見有細(xì)菌感染、病毒感染、化學(xué)性和物理性刺激、過敏因素和應(yīng)激因素作用等其中急性非傷寒性沙門菌感染是嘔吐的常見原因。急性胃腸炎所引起的嘔吐常伴有發(fā)熱、頭痛V肌痛、腹痛、腹瀉等。另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎的前驅(qū)癥狀。某些病毒感染可引起流行性嘔吐其主要的臨床特征有：突然出現(xiàn)頻繁的惡心嘔吐，多見于早晨發(fā)生，常伴有頭暈、頭痛、肌肉酸痛、出汗等。該病恢復(fù)較快，通常10天左右嘔吐停止,但3周后有可能復(fù)發(fā)。六、鑒別診斷?2.臟器疼痛所致惡心嘔吐屬反射性嘔吐，如急性腸梗阻、膽管結(jié)石輸尿管結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。急性內(nèi)臟炎癥（闌尾炎、胰腺炎、膽嚢炎憩室炎、腹膜炎重癥克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎等）常伴有惡心嘔吐，患者多有相應(yīng)的體征如腹肌緊張壓痛、反跳痛，腸鳴音變化等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高，有的患者血清淀粉酶升高（胰腺炎）或膽紅素升高（膽石癥）。?3,機(jī)械性梗阻?⑴幽門搜阻：急性幽門管或十二指腸壺腹?jié)兛墒褂拈T充血水腫括約肌痙攣引起幽門梗阻表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛。嘔吐常于進(jìn)食后3?4h發(fā)生，嘔吐后腹痛緩解。經(jīng)抗?jié)冎委熂翱刂骑嬍澈?，惡心、嘔吐癥狀可消失。?慢性十二指腸潰瘍瘢痕引起的幽門梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部飽脹感，遲發(fā)性嘔吐，嘔吐物量大、酸臭可含隔夜食物。上腹部可見擴(kuò)張的胃型和蠕動(dòng)波并可聞及振水聲。?胃竇幽門區(qū)晚期腫瘤也可引起幽門梗阻，表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振貧血、消瘦乏力v上腹疼痛等。?(2)十二指腸壓迫或狹窄：引起十二指腸狹窄的病變有十二指腸癌克羅恩病、腸結(jié)核等，引起腔外壓迫的疾病有胰頭胰體癌及腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。這類嘔吐的特點(diǎn)是餐后遲發(fā)性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時(shí)伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁嘔吐后腹部癥狀迅速緩解腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征多發(fā)生于近期消瘦、臥床、脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時(shí)嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線右側(cè)呈垂直性銳性截?cái)辔讣敖耸改c擴(kuò)張患者有時(shí)需作松解或短路手術(shù)。?(3)腸梗阻：腸腔的腫瘤、結(jié)核及克羅恩病等，或腸外粘連壓迫均可引起腸道排空障礙，導(dǎo)致腸梗阻。常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停止排便排氣，嘔吐反復(fù)發(fā)作較劇烈。早期嘔吐為食物胃液或膽汁，之后嘔吐物呈棕色或淺綠色，晚期呈糞質(zhì)樣，帶惡臭味。嘔吐后腹痛常無明顯減輕。檢查可見腸型壓痛明顯，可捫及包塊腸鳴音亢進(jìn)齡_X線腫離查，可作出診斷?4.內(nèi)分泌或代謝性疾病許多內(nèi)分泌疾病可出現(xiàn)惡心嘔吐，如胃輕癱、結(jié)締組織病性甲亢危象、甲低危象垂體腎上腎危象、糖尿病酸中毒等。惡心嘔吐可是少數(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者早期的主要癥狀，低鈉血癥可以反射性的引起惡心嘔吐另外，惡心嘔吐常出現(xiàn)于尿毒癥的早期，伴有食欲減退、呃逆、腹瀉等消化道癥狀。根據(jù)各種疾病的臨床特征及輔助檢查，可明確惡心嘔吐的病因。六、鑒別診斷?5.藥物性嘔吐藥物是引起惡心、嘔吐的最常見原因之一。藥物和（或＞其代謝產(chǎn)物，一方面可通過刺激CTZ受體（如多巴胺受體）由此產(chǎn)生沖動(dòng)并傳導(dǎo)至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物、麻醉藥物洋地黃類藥物等；另一方面可剌激胃腸道使胃腸道神經(jīng)興奮，并發(fā)出沖動(dòng)傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮出現(xiàn)惡心嘔吐，如部分化療藥物、總體抗炎藥及某些抗生素等。?6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管病、頸椎病及各種原因所致的顱內(nèi)壓増高均可引起惡心嘔吐?⑴腦血管?。撼Ｒ娂膊∮衅^痛和椎基底動(dòng)脈供血不足。偏頭痛可能與5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)引起血管運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，常見的誘因有情緒激動(dòng)、失眠、飲酒及過量吸煙等。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性單側(cè)頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色蒼白、出冷汗、視覺改變及嗜睡等癥狀，應(yīng)用麥角衍生物制劑可迅速緩解癥狀。椎-基底動(dòng)脈供血不足也可出現(xiàn)惡心嘔吐，且有眩暈、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭痛意識(shí)障礙等表現(xiàn)。六、鑒別診斷?(2)顱內(nèi)壓增高：腦血管破裂或阻塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(如急性腦炎腦膜炎)和顱內(nèi)腫瘤均可引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐，其特點(diǎn)為嘔吐前常無惡心或輕微惡心，嘔吐呈噴射狀與飲食無關(guān)，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，常伴有劇烈頭痛和不同程度的意識(shí)障礙，嘔吐后頭痛減輕不明顯；腦血管意外常出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱等；顱內(nèi)感染者除頭痛嘔吐外還伴有畏寒、發(fā)熱嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克；腦腫瘤的嘔吐常在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，嘔吐后頭痛可暫時(shí)減輕，常伴有不同程度腦神經(jīng)損害的癥狀。六、鑒別診斷?7.妊娠嘔吐惡心嘔吐是妊娠期最常見的臨床表現(xiàn)之一，50%?90%的妊娠婦女有惡心。25%?55%的孕婦出現(xiàn)嘔吐。惡心嘔吐常發(fā)生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。嘔吐多見于早晨空腹時(shí)，常因睡眠紊亂、疲勞、情緒激動(dòng)等情況而誘發(fā)孕婦若為第一次懷孕更易出現(xiàn)妊娠嘔吐。妊娠嘔吐一般不引起水電解質(zhì)平衡或營養(yǎng)障礙也不危及孕婦和胎兒的安全和健康;約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酮癥酸中毒。妊娠劇吐較易發(fā)生于多胎妊娠、葡萄胎及年輕而精神狀態(tài)欠穩(wěn)定的婦女。關(guān)于妊娠嘔吐的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚可能與內(nèi)分泌因素和精神因素有關(guān)。?8.精神性嘔吐精神性嘔吐常見于年輕女性t有較明顯的精神心理障礙，包括神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性多食。嘔吐發(fā)作和精神緊張憂慮或精神受刺激密切相關(guān)，嘔吐常發(fā)生于進(jìn)食開始或進(jìn)食結(jié)束時(shí)，無惡心嘔吐不費(fèi)力，嘔吐物不多常為食物或黏液，吐畢又可進(jìn)食患者可自我控制或誘發(fā)嘔吐。除了神經(jīng)性厭食者因懼怕或拒絕進(jìn)食可有極度消瘦和營養(yǎng)不良、閉經(jīng)外，許多神經(jīng)性嘔吐患者食欲及營難態(tài)基本正常。郁棉者甚至多食導(dǎo)致營養(yǎng)過剩。?9,內(nèi)耳前庭疾病內(nèi)耳前庭疾病所致惡心嘔吐的特點(diǎn)是嘔吐突然發(fā)作，較劇烈，有時(shí)呈噴射狀，多伴眩暈、頭痛、耳鳴、聽