外科學(xué)專業(yè)課程第三十一章《食管疾病》食管癌的知識(shí)講解與治療護(hù)理同步課件PPT

第三十一章食管疾病第一節(jié)食管癌

概念食管癌（esophagealcarcinoma或carcinomaoftheesophagus）是常見(jiàn)的一種起源于食管粘膜的消化道癌腫。全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。我國(guó)是世界是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。

流行病學(xué)及病因?qū)W我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬(wàn)，女性約為15.93/10萬(wàn)，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。國(guó)外食管癌以亞、非、拉某些地區(qū)的黑人、中國(guó)人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美的大洋洲地區(qū)發(fā)病率很低。我國(guó)發(fā)病率以河南省為最高，此外江蘇、山西、河南、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。

病因1、化學(xué)病因：亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強(qiáng)。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測(cè)亞硝酸鹽含量均遠(yuǎn)較低發(fā)區(qū)為高。病因2、生物性病因：真菌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。病因3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。病因4、缺乏維生素：缺乏維生素A、B2、C以及動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個(gè)共同特點(diǎn)。病因5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素：長(zhǎng)期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過(guò)硬、過(guò)熱、進(jìn)食過(guò)快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。

病因6、食管癌遺傳易感因素。

解剖分段（UICC分段標(biāo)準(zhǔn)）1、頸段：自食管入口(環(huán)狀軟骨水平）至胸骨柄上沿的胸廊入口（胸骨上切跡下緣）處。2、胸段：又分為上、中、下三段。胸上段——自胸廊上口至氣管分叉平面；胸中段——自氣管分又平面至胃食管交界處全長(zhǎng)度的上一半；胸下段——自氣管分叉平面至胃食管交界處全長(zhǎng)度的下一半。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處。

3、腹段：食管裂孔至賁門。臨床多歸于胸下段。解剖分段胸中段食管癌較多見(jiàn)；下段次之；上段較少。

←第一狹窄15cm←第二狹窄25cm←第三狹窄40cm←病理分型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型1、髓質(zhì)型：

管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多?shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊。2、蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。3、潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。4、縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。擴(kuò)散癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)腫瘤所在部位區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。但中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁和腹腔從淋巴結(jié)，這均屬晚期。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

TNM分期(2009)

T：原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定TO無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis高度不典型增生Tla腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層Tlb腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及纖維膜T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法確定NO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b3～5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N26～9個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3≥10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM分期(2009)M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法確定M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mla上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)Mlb其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移H：細(xì)胞類型H1未規(guī)定H1鱗狀細(xì)胞癌H2未規(guī)定H2腺癌G：分化程度Gx細(xì)胞分化程度不能確定G1高分化癌G2中分化癌G3低分化癌G4未分化癌國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期臨床表現(xiàn)早期時(shí)癥狀常不明顯，可能有不同程度的梗噎感，胸骨后燒灼感;中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。

診斷食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影早期可見(jiàn)：

1、食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；

2、小的充盈缺損;3、局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；

4、小龕影。中、晚期可見(jiàn)：有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。

診斷對(duì)臨床已有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，則應(yīng)盡早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學(xué)檢查。診斷近年來(lái)采用超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）來(lái)判斷食管癌的浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度以及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，對(duì)估計(jì)外科手術(shù)可能性可能有幫助。胸部CT也可用來(lái)判斷食管癌的浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度。鑒別診斷早期無(wú)咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失馳癥和食管良性狹窄相鑒別。診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。預(yù)防1、病因?qū)W預(yù)防：改良飲水（減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì)）、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物（亞硝胺阻斷劑）等。預(yù)防2、發(fā)病學(xué)預(yù)防：應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。預(yù)防3、大力開(kāi)展防癌宣傳教育，普及抗癌知識(shí)，在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢。治療治療的原則：是多學(xué)科綜合治療，即包括外科治療、放射治療、化學(xué)治療治療：多學(xué)科的綜合治療1.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或亞離子束凝固術(shù)：治療早期食管癌及癌前病變治療2、手術(shù)治療：手術(shù)是治療食管癌首選方法手術(shù)適應(yīng)癥：⑴Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(T3N1M0,T4N1M0)；⑵放療后復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備；⑷對(duì)較大的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。治療手術(shù)禁忌癥：①全身情況差，已呈惡病質(zhì)?；蛴袊?yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。②Ⅳ期和部分Ⅲ期食管癌（病變侵犯范圍大，侵及主動(dòng)脈和氣管的T4病變）治療3）手術(shù)徑路：常用左胸切口。中段食管癌切除術(shù)有用右胸切口者。聯(lián)合切口有用胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口者。治療4）手術(shù)原則：根治性切除應(yīng)注意長(zhǎng)度和廣度。原則上應(yīng)切除食管大部分。切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距瘤癌上、下5～8cm以上。切除的廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除（特別注意頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內(nèi)胃小彎、胃左動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍等處）

治療吻合方法：食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓上；而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部。常用的代食管器官是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。

治療經(jīng)食管裂孔鈍性食管內(nèi)翻拔脫術(shù)：可用于心、肺功能差而不宜作開(kāi)胸手術(shù)者；無(wú)外侵的早期食管癌患者；高位頸部和下段食管癌。但此法可并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血，應(yīng)掌握適應(yīng)證及止血技巧?，F(xiàn)已逐漸發(fā)展對(duì)心肺功能差者有時(shí)可采用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)。

治療姑息性減狀手術(shù)：

對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)如：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等。這些減狀手術(shù)有可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)。

治療3、放射治療：

①放射和手術(shù)綜合治療：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，休息2～3周再作手術(shù)較為合適。對(duì)術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3～6周開(kāi)始術(shù)后放療。

②單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌證而病變不長(zhǎng)，病人尚可耐受放療者。治療4、化學(xué)治療：采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長(zhǎng)。但要定期檢查血象，并注意藥物反應(yīng)。

治療5、放花療聯(lián)合第二節(jié)食管良性腫瘤

組織分型①腔內(nèi)型：包括息肉及乳頭狀瘤。②粘膜下型：有血管瘤及顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤。③壁內(nèi)型：腫瘤發(fā)生于食管肌層，最常見(jiàn)的是食管平滑肌瘤(esophagealleiomyoma)。后者約占食管良性腫瘤的3/4。

癥狀及體征癥狀和體征主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小。較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)咽下困難、嘔吐和消瘦等癥狀。很多病人有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感。血管瘤病人可發(fā)生出血。

檢查均須經(jīng)X線檢查和內(nèi)鏡檢查，方可作出診斷。發(fā)病最多的食管平滑瘤因發(fā)生于肌層，故粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形。食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月?tīng)睢眽痕E。食管鏡檢查可見(jiàn)腫瘤表面粘膜光滑、正常。這時(shí)，切勿進(jìn)行食管粘膜活檢臻破壞粘膜。

治療一般而言，不論哪一型的食管良性腫瘤都需進(jìn)行手術(shù)切除病變。對(duì)腔內(nèi)型小而長(zhǎng)蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除。對(duì)壁內(nèi)型和粘膜下型腫瘤，一般需經(jīng)剖胸切口，用鈍性加銳性分離法解剖出腫瘤，小心保護(hù)粘膜防止破損。食管良性腫瘤的手術(shù)效果滿意，預(yù)后良好，惡變者罕見(jiàn)。第三節(jié)賁門失弛癥指吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良。多見(jiàn)于20～50歲，女性稍多。

病因一般認(rèn)為本病系食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動(dòng)力。食管下括約肌和賁門不能松弛，致食物滯留于食管內(nèi)。臨床表現(xiàn)主要癥狀為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。

診斷食管吞鋇造影特征：食管體部蠕動(dòng)消失食管下端及賁門呈鳥(niǎo)嘴狀，邊緣整齊光滑上端食管明顯擴(kuò)張，可有液面。鋇劑不能通過(guò)賁門。纖維食管鏡檢查可確診，并排除癌腫。治療1．非手術(shù)療法：病程短且較輕病人?？捎媒獐d鎮(zhèn)痛藥。少吃多餐，細(xì)嚼慢咽，避免吃過(guò)熱或過(guò)冷食物。食管擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張的方法有用機(jī)械、水囊、氣囊、鋇囊等。2.手術(shù)療法：經(jīng)腹或經(jīng)左胸作食管下段賁門肌層切開(kāi)術(shù)（Heller手術(shù)）。Heller手術(shù)注意點(diǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)：肌層應(yīng)徹底，直至粘膜膨出肌層剝離范圍食管周徑的一半