經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者疑難病例討論課件

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者疑難病例討論經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者疑難病例討論經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者疑難病例討論討論目的通過一例左腎多發(fā)性結(jié)石伴左腎積水患者術(shù)后發(fā)生出血，學習出血患者的急救-------及護理了解動脈高選擇性血管介入栓塞術(shù)后護理注意事項及觀察要點提高護士的安全防范意識，保證護理安全及質(zhì)量2021/4/272討論目的通過一例左腎多發(fā)性結(jié)石伴左腎積水患者術(shù)后發(fā)生出血，學習出血患者的急救-------及護理了解動脈高選擇性血管介入栓塞術(shù)后護理注意事項及觀察要點提高護士的安全防范意識，保證護理安全及質(zhì)量2021/4/272入院查體患者陳志鋒，男，43歲，因“發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石一年余”于2014年4月18日由門診擬“左腎結(jié)石伴左腎積水”，中醫(yī)診斷“石淋（濕熱下注）”收住我科。入院時：神志清，精神萎，步入病房。中醫(yī)查體：舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦。既往有右腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史，否認食物及藥物過敏史。體格檢查：T36.1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg雙腎區(qū)無明顯隆起，雙腎區(qū)叩擊痛（-）未觸及明顯包塊，右腰部見手術(shù)切口愈合良好。輔助檢查：B超示左腎結(jié)石伴左腎積水。尿常規(guī)提示：白細胞++。隱血++。2021/4/273手術(shù)名稱2014-04-23左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)2014-05-05左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術(shù)2014-05-06膀胱血塊清除術(shù)+經(jīng)左腎腎鏡通道血塊清除術(shù)2014-05-20患者出院2021/4/274時間/手術(shù)名稱輔助檢查用藥反饋2014-04-23左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)尿常規(guī)：白細胞4299.80/uL頭孢米諾（術(shù)前）抗感染左氧氟沙星（術(shù)后）控制炎性介質(zhì)術(shù)后第二天下午患者出現(xiàn)低熱，尿管及左腎造瘺管內(nèi)見持續(xù)滲血，并混有小凝血塊間隙性感左側(cè)腰部脹痛，檢測血常規(guī)提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢，血象有所上升，予調(diào)整抗生素左氧氟沙星，并請心血管科婁彬主任會診隱血+++，白細胞+++止?血?芳?酸?、?止?血?敏?、?V?i?t?k?1?聯(lián)?合止血?（止血芳酸主要是抑制纖維蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血小板功能，降低毛細血管通透性）。血紅蛋白：89g/L輸血提升白蛋白止若止吐凱紛、間苯三酚止痛強痛定術(shù)后鎮(zhèn)痛2014-05-05左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術(shù)血紅蛋白：125g/L尿管內(nèi)尿液仍紅色，間斷感左側(cè)腰部脹痛，左腎造瘺管固定在位，管腔內(nèi)暗紅色血液，考慮出血未停止，保守治療效果不佳，急診左腎造瘺管鏡下探查止血2014-05-06膀胱血塊清除術(shù)+經(jīng)左腎腎鏡通道血塊清除術(shù)血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.07×10^9/L血紅蛋白：110.0g/L尿常規(guī)：白細胞1631.70/uL青霉素抗感染術(shù)后滲血漸止，患者恢復良好，2014-05-20出院2021/4/275現(xiàn)存護理問題及護理措施護理問題措施反饋1.并發(fā)癥-出血（C?R?U?S?A?D?E?評?分?表）一、補充血容量立刻建立多路(2路以上留置針)輸液通道。補充血容量的原則：在充分補足晶體溶液的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況給予輸血。具體來說：在開始治療時，應(yīng)先輸含鈉晶體液。（因為，在休克時微循環(huán)內(nèi)血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態(tài)，加重微循環(huán)障礙；而先輸入晶體溶液，能使微循環(huán)的血液粘稠度下降，有利于增加微循環(huán)的血液。）病因治療：止血是根本措施。

輔助治療：1.保證呼吸道暢通，清除呼吸道分泌物，及時供氧。2.防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應(yīng)給予血管性藥物。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。如多巴胺、阿拉明或異丙基晶腺素。靜滴5%soda，糾正酸中毒。3.快速補液后，尿仍少可用速尿，同時堿化尿液，使成人每小時尿量保持在30ml以上。4.輸血超過4000ml者宜用新鮮血。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構(gòu)櫞中毒和出血傾向。5.應(yīng)用止血藥物。準備急診手術(shù)。預期目標：患者未發(fā)生出血實際效果評價：患者尿管及左腎造瘺管內(nèi)見仍有出血，并混有小凝血塊主訴間隙性感左側(cè)腰部脹痛，檢測血常規(guī)提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢2021/4/276護理問題措施目標/反饋2.疼痛-與手術(shù)有關(guān)（疼痛評分7分）1.多飲水，觀察尿管有無堵塞，及時沖洗2.評估病人疼痛狀況，包括疼痛性質(zhì)、部位、規(guī)律、及伴隨癥狀（1）非藥物療法減輕疼痛：①呼吸止痛法：疼痛時深吸一口氣，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸時雙目閉合，想像新鮮空氣緩慢進入肺內(nèi)；②松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應(yīng)，起到止痛作用；③轉(zhuǎn)移止痛法：可通過多種形式分散病人的注意力，起到減輕疼痛的作用，如講故事、與親近的家屬、朋友相互交談等；（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)時，合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物：疼痛評估：語言評分法（verbalratingscale,VRS）、視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）、數(shù)字評分法（numeric

rating

scale,

NRS）、面部表情評分法（facespainscale,FPS）。遵醫(yī)囑給予止痛藥。3.穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內(nèi)關(guān)，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。預期目標：切口愈合良好，無明顯疼痛效果評價：患者痛域較低，主訴疼痛較緩解，疼痛評分4分。2021/4/277護理問題措施目標/反饋3.潛在并發(fā)癥-感染①導尿管的護理：1.鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。2.保持敷料清潔干燥，及時更換。3.會陰護理2次/日，更換引流袋2次/周，嚴格無菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.檢測T，及白細胞變化6.遵醫(yī)囑予抗生素②雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促進通氣）避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。③造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時更換。預期目標：患者提問正常，無發(fā)生感染效果評價：患者感染得到控制，血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.07×10^9/L2021/4/278護理問題措施反饋3.潛在并發(fā)癥-下肢靜脈血栓與長時間臥床有關(guān)1.鼓勵患者下肢活動2.氣壓治療3.下肢穴位按摩，促進循環(huán)4.必要情況下遵醫(yī)囑運用安卓等抗凝藥。預期目標：患者無下肢血栓形成效果：患者無下肢不適表現(xiàn)4.皮膚完整性受損的危險1.鼓勵其小幅度側(cè)身；2.紫草油保護性預防3.運用Braden評分，加強交班觀察，如有發(fā)生及時上報處理預期目標：無壓瘡形成效果：無壓瘡5.焦慮-與知識缺乏有關(guān)1.關(guān)心病人，多與病人及家屬交談，根據(jù)其心理問題給予幫助，多安慰、鎮(zhèn)定患者及家屬情緒。2.傾聽病人及家屬提出的問題，及時解答病人的疑問。3.向病人及家屬講述有關(guān)知識，發(fā)放中醫(yī)宣教、健康宣教處方單，給予正確相關(guān)信息。預期目標：患者焦慮減輕效果：患者仍有焦慮抵觸情緒2021/4/279分析討論：出血仍然是經(jīng)皮腎穿刺術(shù)(PCNL)后最常見和最主要的并發(fā)癥。臨床上合并大出血而需要開放手術(shù)止血的情況時有發(fā)生，有時找不到出血部位，因而行腎切除術(shù)，使患者再次遭受新的手術(shù)創(chuàng)傷。因此，如何及時觀察術(shù)后出血及處理好術(shù)后大出血？2021/4/2710MPCNL術(shù)后出血并發(fā)癥的觀察及護理觀察：嚴密觀察生命體征:術(shù)后24h內(nèi)嚴密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據(jù)患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情、性質(zhì)、適應(yīng)能力循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時報告醫(yī)生處理。以下狀況出現(xiàn)應(yīng)警惕有嚴重的腎出血：1.腎造瘺管在術(shù)后溢流的引流液呈現(xiàn)鮮紅色并進一步加深顏色（說明有進行性出血）。2.夾閉腎造瘺管后患者出現(xiàn)側(cè)腰部持續(xù)性劇烈疼痛。3.膀胱內(nèi)形成大量血凝塊淤積。4.血壓持續(xù)性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。5.將腎造瘺管拔除后，血尿病癥持續(xù)性不退。必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。2021/4/2711護理：一、一般護理術(shù)后24～48h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生；術(shù)后平臥6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床3d，無明顯出血即可適當下床活動，若有出血，延長臥床時間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當?shù)拇采线\動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每2h翻身一次，預防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，一般術(shù)后6h內(nèi)給予鎮(zhèn)痛劑可極大地減少術(shù)后整個過程的疼痛。二、引流管護理①導尿管的護理：1.鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。2.保持敷料清潔干燥，及時更換。3.會陰護理2次/日，更換引流袋2次/周，嚴格無菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.檢測T，及白細胞變化6.遵醫(yī)囑予抗生素②雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促進通氣）避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。③造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時更換2021/4/2712三..飲食指導術(shù)后6h可進流質(zhì)飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，以促進碎石的排出，起到內(nèi)沖洗的作用，減少感染的機會。術(shù)后3天多食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。2021/4/2713介入性血管內(nèi)栓塞術(shù)（InterventionalIntravascularEmbolization）定義：介入性血管內(nèi)檢塞術(shù)，又稱超選擇性動脈內(nèi)栓塞術(shù)（superselectiveintra-arterialembolization），是介入性血管內(nèi)治療技術(shù)的一種。這種技術(shù)是在50年代導管技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項新的診斷治療技術(shù)。隨著X線影像技術(shù)的發(fā)展，特別是70年代出現(xiàn)了計算機數(shù)字減影造影技術(shù)，醫(yī)生在熒光屏下可以將特制導管放入幾乎是任何病變區(qū)的小動脈內(nèi)，因而使造影區(qū)血管顯像更清晰，創(chuàng)傷相對更小，治療目的性更強，更有效，而且可以重復使用，不遺留嚴重的軟硬組織畸形，具有廣闊的發(fā)展前景。

2021/4/2714介入性血管內(nèi)栓塞術(shù)（InterventionalIntravascularEmbolization）適應(yīng)癥：手術(shù)的目的分為控制出血、術(shù)前輔助性栓塞和治療性栓塞3種。根據(jù)治療中所使用的方法和栓塞材料，手術(shù)適應(yīng)證也可以分為3種，即一些難以控制的急性出血、手術(shù)難以控制出血的疾病、不宜進行切除手術(shù)的良、惡性病變。超選擇性腎動脈栓塞治療術(shù)的手術(shù)指征:①腎造瘺管和導尿管引流出顏色鮮紅尿液，并有大量血塊，血紅蛋白進行性下降；②患側(cè)腰痛進行性加重；③患側(cè)腰部飽滿壓痛，甚至出現(xiàn)包塊;④生命體征不穩(wěn)定；⑤B超和CT提示腎血腫進行性增大；⑥膀胱鏡下見患側(cè)輸尿管口噴血。本例患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血，腎造瘺管和導尿管引流出含有大量血塊的鮮紅尿液，且血紅蛋白進行性下降，床邊B超提示腎周有血腫，經(jīng)過臨床積極抗休克治療及保守使用各種止血劑后無明顯效果后果斷行超選擇性腎動脈栓塞治療，把握住手術(shù)時機，未出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥。

2021/4/2715禁忌癥：（1）心血管系統(tǒng)疾病，如血管硬化性高血壓，糖尿病二期，血液系統(tǒng)疾病等。

（2）對造影劑過敏的病人。

（3）高齡體弱或惡液質(zhì)病人。

（4）既往做過頸外動脈結(jié)扎的病人應(yīng)慎重選擇。術(shù)前準備：

（1）會陰及腹股溝區(qū)常規(guī)備皮。

（2）靜脈碘過敏試驗。

（3）術(shù)前禁飲食。

（4）術(shù)前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。

（5）留置導尿。

2021/4/2716體位：臥床24小時，穿刺側(cè)肢體制動12小時，動脈穿刺處沙袋壓迫穿刺口6~8小時，術(shù)后24小時可下床活動（穿刺口使用血管加壓器壓迫的患者可適當放松術(shù)側(cè)肢體制動指征）治療：常規(guī)水化，配合抗菌，解毒，護肝等治療以減輕毒性反應(yīng)（造影劑腎毒性）。術(shù)后檢測內(nèi)容：1.生命體征檢測，觀察神志、尿量、大便等；2.動脈穿刺口敷料情況；3.穿刺側(cè)遠端肢體的動脈波動情況、運動感覺情況；4.迷走神經(jīng)反應(yīng)證（惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛）術(shù)后飲食：1.無惡心、嘔吐即可進食易消化軟食，少量多餐；2.消化道癥狀明顯者予流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食；3.鼓勵飲水促進造影劑、化療藥的排泄。2021/4/2717穿刺部位處理：穿刺點加壓包扎后用砂袋壓迫6~8h，以防出血。絕對臥床休息5天，術(shù)側(cè)側(cè)臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發(fā)生。穿刺側(cè)下肢伸直制動24h。密切觀察穿刺部位有無出血或血腫形成。定時對照觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及其自覺癥狀。如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體皮溫下降