慢性腎臟病非透析治療策略-世界腎臟日宣傳課件

慢性腎臟病非透析治療策略吉大四院〔一汽總醫(yī)院〕張曉暄透視“透析病人激增〞的冰山現(xiàn)象透析病人CKD病人慢性腎臟病〔CKD〕

——中國(guó)嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題廣東省CKD的患病率：12.1%北京市CKD的患病率：11.3%上海市CKD的患病率：11.8%發(fā)病率高預(yù)后差花費(fèi)高ChenW,etal.NephrolDialTransplant.2021;24:1205-12ZhangL,etal.AmJKidneyDis,2021;51(3):373-84ChenN,etal.NephrolDialTransplant.2021;24:2117-23慢性腎臟病分期0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min/1.73m264％發(fā)生率終末期腎病ESRD慢性腎臟病的階段性治療方案分期描述GFR治療方案(ml/min/1.73m2)1腎臟損傷，診斷和治療GFR正?；颉?0治療合并癥延緩疾病進(jìn)展減少心血管疾患危險(xiǎn)因素2腎臟損傷，估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展輕度GFR60～89和進(jìn)展速度3中度GFR30～59評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥4重度GFR15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭15或透析腎臟替代治療慢性腎臟病進(jìn)展影響因素不可變因素年齡性別種族基因ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽等可控制因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙高血壓高蛋白攝入感染藥物容量缺乏尿蛋白尿路感染、梗阻代謝因素〔高血糖、高血脂、高尿酸、高鈣等〕栓塞其他臟器的病變控制慢性腎臟病進(jìn)展

——去除引起腎功能進(jìn)一步下降的常見(jiàn)因素慢性腎臟病非透析治療飲食營(yíng)養(yǎng)策略調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡降壓達(dá)標(biāo)控制血糖糾正腎性貧血調(diào)整鈣磷代謝，預(yù)防腎性骨病胃腸道吸附等其他療法慢性腎臟病非透析治療：飲食策略禁食楊桃低蛋白飲食鹽分：3～6g/天低鉀低磷水分：維持正常體液狀態(tài)視水腫與否及尿量多少而定重要觀念：--不是只有白開水算水分--飲料，湯，所有的食物〔濕重的概念〕慢性腎臟病非透析治療策略

——低蛋白飲食足夠熱量：35kcal/kg/day低蛋白：0.6～0.8g/kg/day優(yōu)質(zhì)蛋白：如牛奶、雞蛋白、瘦肉、黃豆制品——可配合復(fù)方α酮酸〔開同〕或必需氨基酸補(bǔ)充慢性腎臟病非透析治療

——營(yíng)養(yǎng)療法低蛋白飲食--減輕尿毒癥病癥--減輕腎小球高濾過(guò)--減輕腎小管高代謝--減少蛋白尿--延緩腎衰的進(jìn)展補(bǔ)充必需氨基酸—開同--糾正體內(nèi)氨基酸平衡--使低蛋白飲食成為可能--降低血磷--減輕腎小球高濾過(guò)--調(diào)整脂代謝紊亂--延緩腎功能衰竭的進(jìn)展慢性腎臟病非透析治療

——糾正腎性貧血腎性貧血的原因—-促紅細(xì)胞生成素〔EPO〕缺乏何時(shí)開始治療——Hb<100g/L，HCT<30%起始劑量——EPO每周每公斤體重100-150單位配合使用鐵劑——口服鐵劑、靜脈鐵劑治療腎性貧血的靶目標(biāo)值——110～120g/L，建議Hb不超過(guò)130g/L。備注：1、靶目標(biāo)值應(yīng)在開始治療后4個(gè)月內(nèi)到達(dá)，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。2、伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb>120g/L；糖尿病的患者，特別是并發(fā)外周血管病變的患者，需在監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎增加Hb水平至120g/L；

重組人促紅細(xì)胞生成素——

是一種生物制劑1．按中國(guó)?藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)?要求，各生產(chǎn)單位應(yīng)有專用的冷藏設(shè)備，供貯存收獲物、原液、半成品及成品之用。2、各種原液、半成品和成品應(yīng)按所規(guī)定的溫度、濕度及避光要求貯存，應(yīng)定時(shí)檢查和記錄貯存庫(kù)的溫度和濕度。貯存溫度通常為2-8℃3、生物制品在運(yùn)輸期間應(yīng)遵守以下原那么：(1〕采用最快速的運(yùn)輸方法，縮短運(yùn)輸時(shí)間；〔2〕一般應(yīng)用冷鏈方法運(yùn)輸；〔3〕冬季運(yùn)輸應(yīng)注意防止制品凍結(jié)。

促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用本卷須知降壓與腎病慢性進(jìn)展之間的關(guān)系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓慢性腎臟病非透析治療

——控制血壓病程早期預(yù)防疾病進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)靶器官結(jié)構(gòu)損害病程中晚期預(yù)防心血管臨床事件病程不同階段降壓治療的目標(biāo)降壓治療的目標(biāo)對(duì)于普通高血壓患者，降至140/90mmHg以下。對(duì)于糖尿病和高或極高危患者，伴卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿，其血壓的目標(biāo)應(yīng)至少<130/80mmHg。為了更容易地到達(dá)血壓目標(biāo)，降壓治療應(yīng)在明顯的心血管損害進(jìn)展前就開始進(jìn)行。1.尿蛋白≥1g/天時(shí)：125/75mmHg以下。

2.尿蛋白<1g/天時(shí)：130/80mmHg以下?！澳I臟病改變飲食研究〞〔MDRD〕美國(guó)1994～1997腎實(shí)質(zhì)性高血壓的降壓目標(biāo)

慢性腎臟病患者降壓治療需要有效平穩(wěn)的達(dá)標(biāo)

如何根據(jù)中國(guó)高血壓的外鄉(xiāng)特點(diǎn)優(yōu)效的選擇藥物？

高鹽狀況、鹽敏感高血壓腦卒中高發(fā)如何選擇藥物？口服抗高血壓治療藥物常用的分六大類利尿劑β-受體阻滯劑CCB〔鈣拮抗劑〕ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〕ARB〔血管緊張素受體拮抗劑〕α-受體阻滯劑高血壓降壓藥物選擇1.有效！2.長(zhǎng)效3.多種降壓藥配伍應(yīng)用4.要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！5.要能最有效地保護(hù)心、腦、腎臟、血管等靶器官！

CKD-MBD的危害---多臟器損害骨病轉(zhuǎn)移性鈣化心血管并發(fā)癥肌病、肌痛、肌腱斷裂貧血皮膚瘙癢生化-組織形態(tài)-影象學(xué)鈣化防御慢性腎臟病非透析治療

——調(diào)整鈣磷代謝，預(yù)防腎性骨病血漿鈣磷和iPTH相應(yīng)目標(biāo)范圍

*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣=血清總鈣+0.8×〔4-血清白蛋白濃度g/dL〕慢性腎臟病非透析治療

——關(guān)注鈣磷代謝指標(biāo)和iPTHCKD分期血清iPTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平鈣磷CKD3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.5mg/dL**(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dL**(0.87-1.49mmol/L)CKD4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)

CKD5期150–300Pg/ml8.4-10.2mg/dL3.5-5.5mg/dL(16.5-33pmol/L)(2.1-2.54mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)

腎性骨病無(wú)聲無(wú)息的疾病讓我們共同關(guān)注——腎性骨病關(guān)于CKD-MBD患者SHPT治療的國(guó)內(nèi)外指南?活性維生素D的合理應(yīng)用?專家協(xié)作組|中國(guó)2活性維生素D在CKDSHPT中合理應(yīng)用的專家共識(shí)K/DOQI|美國(guó)1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南JSDT|日本3對(duì)長(zhǎng)期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南KDIGO|國(guó)際性4CKD-MBD診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南20032005200620214份指南均對(duì)CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測(cè)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)，并就如何使用VitD、控制異常iPTH水平提出了建議。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí),ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2021;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational(2021)76(Suppl113)K/DOQI：美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量建議；JSDT：日本透析治療協(xié)會(huì)；KDIGO：改善全球腎臟病預(yù)后組織。胃腸道透析療法尿毒清海昆腎喜膠囊愛(ài)西特改善腎功能的靜脈針劑

-唯一用于CKD的中藥復(fù)方注射液自動(dòng)化結(jié)腸透析療法慢性腎臟病非透析治療

——胃腸道吸附等其他療法可引起腎損害的中藥1、植物藥：雷公藤、昆明山海棠、馬兜玲、木通、防已、厚樸、苦丁茶、馬桑果、益母草、棉酚、蒼耳子、天花粉、牽牛子、金櫻根、苦楝皮、土貝母、土荊芥、巴豆、蘆薈、使君子、大楓子、野芋頭、喜樹、蓖麻子、柴胡、山豆根、蠟梅根、澤瀉、側(cè)柏葉、常山、細(xì)辛、馬桑根、三七、土三七、罌粟殼等44種2、動(dòng)物類藥物：魚膽、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、麝香、海馬等8種。3、礦物類藥物：朱砂〔硫化汞〕、雄黃〔硫化砷〕、砒石〔氧化砷及硫化砷〕、水銀、密陀僧〔鉛粉〕、硼砂〔四硼酸鈉〕等6種4、中藥方劑：甘草干姜湯、芍藥甘草湯、沉香化滯丸、牛黃清心丸、牛黃解毒丸、天王補(bǔ)心丹、柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸、人參再造丸、冠心蘇合丸、十香返生丸、妙靈丹、小兒保元丸、六神丸、龍膽瀉肝丸等。5、中西藥制劑：速效傷風(fēng)膠囊、感冒清片、感冒清膠囊、復(fù)方感冒靈片等。可引起腎損害的中藥馬兜玲酸腎病臨床表現(xiàn)與分型一、急性馬兜玲酸腎?。悍庍^(guò)量所致，多為服藥10－200g/d，服藥數(shù)日至3月發(fā)病。表現(xiàn)為：1、腎功能異常，尿量正常；2、雙腎對(duì)稱性腫大；3、伴有高氯性代酸；4、檢查腎小管指標(biāo)明顯增高；5、尿常規(guī)檢查成份較少；6、一般無(wú)高血壓及肉眼血尿。二、急進(jìn)性馬兜玲酸腎?。悍庉^大，早期出現(xiàn)輕、中度腎功能異常，3－6個(gè)月逐漸進(jìn)展為尿毒癥，腎臟萎縮，進(jìn)行性貧血，腎小管酸中毒及范可尼綜合征。三、慢性馬兜玲酸腎?。洪L(zhǎng)期持續(xù)或間斷服用含AA的藥物所致，服藥1－10年以上，出現(xiàn)乏力、納差、消廋、貧血，夜尿增多，逐漸出現(xiàn)腎小球和小管功能異常，雙腎縮小，大小可不等；局部病人可出現(xiàn)泌尿系移行上皮細(xì)胞腫瘤或消化道腫瘤。四、腎小管性酸中毒并Fanconi綜合征：慢性服藥所致。表現(xiàn)為乏力、口渴、多尿及夜尿增多，腎功能正常，腎小管指標(biāo)明顯異常，雙腎大小正常，無(wú)貧血及高血壓。含馬兜玲酸的藥物1、木通：利水通淋、泄熱通乳。有三種

關(guān)木通：含AA；川木通和白木通不含AA。2、防已：袪風(fēng)濕、止痛利水。有三種

廣防已：含AA；粉防已和木防已不含AA。3、馬兜玲：清肺降氣、止咳平喘，含AA。4、青木香：行氣止痛，消腫解毒，含AA。木香：行氣、調(diào)中、止痛，不含AA。5、天仙藤：行氣活血、利水消腫，含AA。6、尋骨風(fēng)：袪風(fēng)濕、通絡(luò)止痛，含AA。7、朱砂蓮：止痛、解蟲蛇毒，含AA。對(duì)尿毒癥的正確認(rèn)識(shí)不是所有尿毒癥都不可逆腎功能快速減退大多有可逆因素預(yù)防有效與生活方式密切相關(guān)自我管理很重要尿毒癥并不可怕腹膜透析血液透析腎臟移植腎臟替代治療腎替代治療的時(shí)機(jī)從根本上說(shuō)，就是矯枉失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)廣義上講：內(nèi)科保守治療不能解決的尿毒癥病癥。大約在非糖尿病Ccr<10ml/min糖尿病Ccr<15ml/minNKF-K/DOQI尿素去除指數(shù)Kt/v<2.0/w,相當(dāng)于：2，或2nPNA<0.8g/kg/d統(tǒng)一