西安市孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)記錄表

./市孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)記錄表孕產(chǎn)婦：年齡：歲現(xiàn)住址：區(qū)〔縣現(xiàn)住址居住時間：個月戶口所在地：省區(qū)縣建冊日期：年月日第一次隨訪日期：年月日隨訪醫(yī)生：健康管理機構(gòu)〔簽章:第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表：編號□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周周丈夫丈夫年齡丈夫孕次產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日預(yù)產(chǎn)期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□婦科手術(shù)史1無２有□孕產(chǎn)史1流產(chǎn)2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡身高cm體重kg體質(zhì)指數(shù)血壓/mmHg聽診心臟：1未見異常2異?！醴尾浚?未見異常2異?！鯆D科檢查外陰：1未見異常2異?！蹶幍溃?未見異常2異?！鯇m頸：1未見異常2異?！踝訉m：1未見異常2異常□附件:1未見異常2異?！踺o助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3霉菌4其他□/□/□梅毒血清學試驗*1陰性2陽性□HIV抗體檢測*1陰性2陽性□總體評估1未見異常2異?！踔笇?dǎo)1個人衛(wèi)生4產(chǎn)前篩查告知2膳食5其他3心理轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦〔盡量在孕12足周前時填寫。若未建立居民健康檔案,需同時建立。隨訪時填寫各項目對應(yīng)情況的數(shù)字。2．填表孕周：為填寫此表時孕婦的懷孕周數(shù)。3．孕次：懷孕的次數(shù),包括本次妊娠。4．產(chǎn)次：指此次懷孕前,孕期超過28周的分娩次數(shù)。5．末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6．預(yù)產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算,為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3,為預(yù)產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7,為預(yù)產(chǎn)期日。7．既往史：孕婦曾經(jīng)患過的疾病,可以多選。8．家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病,若有,請具體說明。9．孕產(chǎn)史：根據(jù)具體情況填寫,若有,填寫次數(shù),若無,填寫"0”10．體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg/身高的平方〔m2。分類：根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》體重過低 <18.5kg/m體重正常 18.5～23.9kg/m超重 24.0～27.9kg/m肥胖 ≥28kg/m11．總體評估：根據(jù)孕婦總體情況進行評估,若發(fā)現(xiàn)異常,具體描述異常情況。12．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況,具體填寫。13．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期,并告知孕婦。14．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其。第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表：編號□□－□□□□□項目第2次第3次第4次第5次隨訪日期孕周<周>主訴體重〔kg產(chǎn)科檢查宮底高度〔cm腹圍〔cm胎心率〔次/分鐘血壓〔mmHg////血紅蛋白值〔g/L尿蛋白*其他檢查*B超血糖篩查分類1未見異常□2異常1未見異?！?異常1未見異?！?異常1未見異?！?異常指導(dǎo)1個人衛(wèi)生2膳食3心理4運動5其他1個人衛(wèi)生2膳食3心理4自我監(jiān)護5母乳喂養(yǎng)6其他1個人衛(wèi)生2膳食3心理4分娩準備5母乳喂養(yǎng)6其他1個人衛(wèi)生2膳食3心理4分娩準備5母乳喂養(yǎng)6其他轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．孕周：為此次產(chǎn)前檢查時的妊娠周數(shù)。2．主訴：填寫孕婦自述的主要癥狀和不適。3．體重：填寫此次測量的體重。4．產(chǎn)科檢查：按照要求進行產(chǎn)科檢查,填寫具體數(shù)值。5．血壓：血壓斜線前填寫收縮壓,斜線后填寫舒壓。6．血紅蛋白值：進行血常規(guī)檢查,填寫血紅蛋白結(jié)果。7．其他檢查：若有,填寫此處。包括B超、心電圖、血糖、ABO抗體效價等檢查。8．分類：根據(jù)此次隨訪情況,對孕婦進行分類,若發(fā)現(xiàn)異常,寫明具體情況。9．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請在對應(yīng)的選項上劃"√",可以多選,未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。10．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況,具體填寫。11．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期,并告知孕婦。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其。產(chǎn)后訪視記錄表：編號□□－□□□□□項目第1次第2次隨訪日期年月日年月日體溫℃℃一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg/mmHg乳房1未見異常2異?！?未見異常2異?！鯋郝?未見異常2異?！?未見異常2異?！踝訉m1未見異常2異常□1未見異常2異?！鮽?未見異常2異常□1未見異常2異?！跗渌诸?未見異常2異?！?未見異常2異?！踔笇?dǎo)1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□/□1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無2有□1無2有□原因：機構(gòu)及科室：原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為產(chǎn)婦出院后3~7天及28天由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后檢查時填寫,產(chǎn)婦情況填寫此表,新生兒情況填寫"新生兒家庭訪視表"。2．一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查,具體描述并填寫。3．血壓：測量產(chǎn)婦血壓,填寫具體數(shù)值。4．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查,若有異常,具體描述。5．分類：根據(jù)此次隨訪情況,對產(chǎn)婦進行分類,若為其他異常,具體寫明情況。6．指導(dǎo)：可以多選,未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。7．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況,具體填寫。8．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其。產(chǎn)后42天健康檢查記錄表：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異?！鯋郝?未見異常2異常□子宮1未見異常2異?！鮽?未見異常2異常□其他分類1已恢復(fù)2未恢復(fù)□指導(dǎo)1性保健2避孕3純母乳喂養(yǎng)6個月4其他□/□/□/□/□處理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診原因：機構(gòu)及科室：□隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查,具體描述并填寫。2．血壓：如有必要,測量產(chǎn)婦血壓,填寫具體數(shù)值。3．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查,若有異常,具體描述。4．分類：根據(jù)此次隨訪情況,對產(chǎn)婦進行分類,若為未恢復(fù),具體寫明情況。5．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請在對應(yīng)的選項上劃"√",可以多選,未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。6．處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù),則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況,具體填寫。7．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其。市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡8粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡7粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡6粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡5粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡4粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡3粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡2粘帖處市孕產(chǎn)婦健康管理免費服務(wù)卡1粘帖處注：將收回的免費服務(wù)卡粘帖在相對應(yīng)的位置.XX市孕產(chǎn)婦保健信息卡XX市孕產(chǎn)婦保健信息卡孕產(chǎn)婦姓名：年齡：歲職業(yè)：文化：聯(lián)系電話：工作單位：戶口地址：省市區(qū)縣現(xiàn)住址：區(qū)縣丈夫姓名：聯(lián)系電話：工作單位：建冊孕周：周孕次：產(chǎn)次：末次月經(jīng)：年月日預(yù)產(chǎn)期：年月日初檢高危因素：=1\*GB3①無〔=2\*GB3②有：初檢醫(yī)生：建冊人員：建冊醫(yī)療機構(gòu)〔章：建冊日期：年月日注：建卡機構(gòu)1.助產(chǎn)機構(gòu)2.社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)對未居住在本轄區(qū)的孕婦建立〔底聯(lián)-建冊機構(gòu)留存孕產(chǎn)婦姓名：年齡：歲職業(yè)：文化：工作單位：聯(lián)系電話：丈夫姓名：工作單位：聯(lián)系電話：現(xiàn)住址：區(qū)縣戶口地址：省市區(qū)縣孕次：產(chǎn)次：〔順產(chǎn)：次,剖宮產(chǎn)：次月經(jīng)史：既往病史：體格檢查:身高：厘米體重：公斤血壓：/mmHg心肺其它初檢高危因素：=1\*GB3①無〔=2\*GB3②有：初檢醫(yī)生：建冊人員：建冊醫(yī)療機構(gòu)〔簽章：〔本欄內(nèi)容由建冊醫(yī)療保健機構(gòu)填寫末次月經(jīng):年月日預(yù)產(chǎn)期:年月日建冊日期：年月日建冊孕周：周人口=1\*GB3①本市常住〔類別：=2\*GB3②外地常住〔=3\*GB3③流動〔XX市孕產(chǎn)婦保健信息卡〔以下由保健機構(gòu)填寫收卡日期：年月日收卡人：首次隨訪日期：年月日隨訪結(jié)果：=1\*GB3①隨訪到〔=2\*GB3②失訪,原因保健機構(gòu)：〔正聯(lián)孕產(chǎn)婦居住地保健機構(gòu)留存—粘貼于孕產(chǎn)婦健康管理記錄表中.市孕產(chǎn)婦保健管理登記冊登記日期年齡孕次產(chǎn)次末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期早檢孕周建冊孕周孕前后服用葉酸√產(chǎn)前隨訪次數(shù)產(chǎn)前檢查次數(shù)產(chǎn)前篩查√高危管理分娩情況新生兒情況新生兒破傷風產(chǎn)后訪視次數(shù)產(chǎn)后42天健康檢查√保健服務(wù)記錄表√系統(tǒng)管理√住址及聯(lián)系人口類別孕期高?！坍a(chǎn)時高?！淌欠窆芾怼谭置淙掌谧≡悍置洹谭亲≡悍置湫詣e體重分娩結(jié)局畸形√7天死亡√常住流動新法√其他√活產(chǎn)√死胎√死產(chǎn)√發(fā)病√死亡√本市非本市注：1、常住人口指在當?shù)鼐幼∫荒暌陨系谋臼袘艏胺菓艏丝冢?、在相應(yīng)的空格中填上具體容或數(shù)字；3、在標記有"√"的項目容欄,若發(fā)生該項目畫"√",若未發(fā)生則不填寫任何容。市高危孕產(chǎn)婦管理登記冊：年齡：住址：聯(lián)系：孕次：產(chǎn)次：末次月經(jīng)：年月日預(yù)產(chǎn)期：年月日隨訪日期孕齡高危因素主要癥狀、體征與輔助檢查評分處理意見住院分娩轉(zhuǎn)歸時間與結(jié)果注：1、產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)高危孕婦,及時登記管理。2、早、中、晚期及臨產(chǎn)前各評分一次。3、臨產(chǎn)高危轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)寫詳細的產(chǎn)時情況。.市重度高危孕婦通知單孕婦:家庭住址:年齡:歲聯(lián)系:末次月經(jīng):年月日預(yù)產(chǎn)期:年月日高危因素:高危評分:分管理機構(gòu):=1\*GB3①本院監(jiān)測隨訪<>=2\*GB3②轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu):上報機構(gòu):醫(yī)師:聯(lián)系:上報日期:年月日<第一聯(lián)留存上報機構(gòu)>………………………市重度高危孕婦通知單孕婦:家庭住址:年齡:歲聯(lián)系:末次月經(jīng):年月日預(yù)產(chǎn)期:年月日高危因素:高危評分:分管理機構(gòu):=1\*GB3①本院監(jiān)測隨訪<>=2\*GB3②轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu):上報機構(gòu):醫(yī)師:聯(lián)系:上報日期:年月日<第二聯(lián)區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)保存>.市重度高危孕婦登記冊〔區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)用表序號登記日期孕婦年齡末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期孕期保健機構(gòu)孕周高危因素評分高危監(jiān)測治療機構(gòu)分娩日期分娩機構(gòu)轉(zhuǎn)歸時間與結(jié)果詳細住址聯(lián)系西安市孕產(chǎn)婦死亡登記冊登記日期姓名年齡孕次產(chǎn)次末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期死亡孕周分娩日期及時間死亡日期及時間死亡地點死亡原因詳細住址人口類別產(chǎn)科出血妊高征產(chǎn)褥感染科合并癥其他常住流動本市非本市注：常住人口指在當?shù)鼐幼∫荒暌陨系谋臼袘艏胺菓艏丝谑小鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院咨詢與指導(dǎo)記錄表〔婦女保健日期姓名性別年齡咨詢問題婦女保健咨詢類別指導(dǎo)意見咨詢者簽名醫(yī)務(wù)人員簽名婚前孕前孕期產(chǎn)褥期更年期計劃生育常見病其它市7歲以下兒童保健管理花名冊〔年10月1日——年9月30日區(qū)〔縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心村〔居委會、單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站性別出生日期母親父親戶口打"√"家庭住址聯(lián)系保健單位轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出時間及機構(gòu)本單位"√"外單位〔填寫具體名稱.市活產(chǎn)登記冊區(qū)〔縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心村〔居委會、單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站序號登記日期產(chǎn)婦嬰兒父親嬰兒性別出生日期產(chǎn)時情況住址戶口正常異?！蔡顚懢唧w情況本市非本市市0-36個月兒童健康管理服務(wù)記錄表兒童：性別：出生日期：年月日現(xiàn)住址：區(qū)〔縣戶口所在地：省區(qū)縣建冊日期：年月日建冊年齡：歲月建冊醫(yī)生：建冊機構(gòu)〔簽章:〔動態(tài)管理記錄變動日期：年月日變動原因：第二健康管理機構(gòu)〔簽章:醫(yī)生：變動日期：年月日變動原因：第二健康管理機構(gòu)〔簽章:醫(yī)生：新生兒家庭訪視記錄表：編號□□－□□□□□性別0未知的性別1男2女□9未說明的性別出生日期□□□□□□□□號家庭住址父親職業(yè)聯(lián)系出生日期母親職業(yè)聯(lián)系出生日期出生孕周周□助產(chǎn)機構(gòu)名稱□/□新生兒窒息1無2有〔輕中重□是否有畸型1無2有□新生兒疾病篩查PKU和CH:1未篩查2篩查無異常3篩查異常情況聽力篩查:1通過2未通過3未篩查□□□新生兒出生體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工gong工□體溫℃呼吸頻率次/分鐘脈率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他□/□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼1未見異常2異?！跛闹顒佣?未見異常2異?！醵?未見異常2異常□頸部包塊1無2有□鼻1未見異常2異常□皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他□/□口腔1未見異常2異?！醺亻T1未見異常2異?！跣姆?未見異常2異?！跬馍称?未見異常2異?！醺共?未見異常2異常□脊柱1未見異常2異?！跄殠?未脫2脫落3臍部有滲出4其他□轉(zhuǎn)診1無2有原因：機構(gòu)及科室：□指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3護理指導(dǎo)4疾病預(yù)防指導(dǎo)5新篩的督促6其他□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．：填寫新生兒的。如沒有取名則填寫母親＋之男或之女。2．出生日期：按照年〔4位、月〔2位、日〔2位順序填寫,如19490101。3．號：填寫新生兒號,若無,可暫時空缺,待戶口登記后再補填。4．父親、母親情況：分別填寫新生兒父母的、職業(yè)、聯(lián)系、出生日期。5．出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕周數(shù)。6．新生兒聽力篩查：詢問是否做過新生兒聽力篩查,若做過,詢問是否通過；若未做,建議家長帶新生兒到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做新生兒聽力篩查,并及時隨訪和記錄篩查結(jié)果。7.查體眼：當外觀無異常,嬰兒有目光接觸,眼球能隨移動的物體移動,結(jié)膜無充血、溢淚、溢膿時,判斷為未見異常,否則為異常。耳：當外耳無畸形、外耳道無異常分泌物,嬰兒能對搖鈴聲〔或擊掌聲作出反應(yīng)時,判斷為未見異常,否則為異常。鼻：當外觀正常且雙鼻孔通氣良好時,判斷為未見異常,否則為異常?？谇唬寒敓o唇腭裂、高腭弓,無口炎或鵝口瘡時,判斷為未見異常,否則為異常。心肺：當未聞及心臟雜音,心率和肺部呼吸音無異常時,判斷為未見異常,否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常時,判斷為未見異常,否則為異常。四肢活動度：上下肢活動良好且對稱,判斷為未見異常,否則為異常。皮膚：當無色素異常,無黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等,腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無潮紅或糜爛時,判斷為未見異常,否則為其他相應(yīng)異常。肛門：當肛門完整無畸形時,判斷為未見異常,否則為異常。外生殖器：當男孩無陰囊水腫、隱睪,女孩無陰唇粘連,外陰顏色正常時,判斷為未見異常,否則為異常。8．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請在對應(yīng)的選項上劃"√",可以多選,未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。9．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期,并告知家長。1歲以兒童健康檢查記錄表：編號□□－□□□□□項目滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期喂養(yǎng)方式：1純母乳2混合3人工體重〔kg評價評價評價評價身長〔cm評價評價評價評價體格檢查面色1紅潤2黃染3其他皮膚1未見異常2異常前囟1閉合２未閉cm×cm眼1未見異常2異常耳1未見異常2異常出牙數(shù)<顆>—————心肺1未見異常2異常腹部1未見異常2異常臍部1未見異常2異常四肢1未見異常2異常佝僂病癥狀1無2夜驚3多汗4煩躁—————佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝8雞胸9手鐲征10"O"型腿、11"X"型腿—————肛門/外生殖器1未見異常2異?！t蛋白值〔g/L——————————戶外活動小時/日服用維生素DIU/日—————發(fā)育評估1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防4其他1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防4其他1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防4其他1喂養(yǎng)指導(dǎo)2預(yù)防意外傷害3疾病預(yù)防4其他下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名注：體重、身長評價采用6等級評價法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表說明1．填表時,按照項目欄的文字表述,將分類數(shù)字填寫在相應(yīng)的檢查月中。若有其他異常,請具體描述。"—————"表示本次隨訪時該項目不用檢查。2．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》判斷兒童體格發(fā)育情況,在相應(yīng)的"上"、"中"、"下"上劃"√"。3．體格檢查〔1滿月時：皮膚、眼、耳、鼻、心肺、腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器的未見異常判定標準同新生兒家庭訪視?！?3月齡時：皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結(jié)等,判斷為未見異常,否則為異常。眼：當無斜視、結(jié)膜炎、淚囊炎時,判斷為未見異常,否則為異常。耳：當耳道無異常分泌物,無外耳濕疹時,判斷為未見異常,否則為異常。出牙數(shù)：按實際出牙數(shù)填寫。心肺：當未聞及心臟雜音,肺部呼吸音也無異常時,判斷為未見異常,否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常,判斷為未見異常,否則為異常。臍部：無臍疝,判斷為未見異常,否則為異常。四肢：上下肢活動良好且對稱,判斷為未見異常,否則為異常。外生殖器：男孩無陰囊水腫,無睪丸下降不全；女孩無陰唇粘連,判斷為未見異常,否則為異常。〔36月齡和8月齡時：皮膚、眼、耳、出牙數(shù)、心肺、腹部、臍部、四肢、外生殖器的判斷標準同3月齡。4．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。5．服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量,按實際補充量填寫,未補充,填寫"0”6．發(fā)育評估：按照"兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖"的運動發(fā)育指標進行評估。每項發(fā)育指標至箭頭右側(cè)月齡通過的,為通過。否則為不通過。7．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪〔訪視到本次隨訪間兒童所患疾病情況,若有,填寫具體疾病名稱。8．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請在對應(yīng)的選項上劃"√",可以多選,未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。9．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪日期,并告知家長。1～2歲兒童健康檢查記錄表：編號□□－□□□□□項目12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重<kg>評價評價評價評價身長<cm>評價評價評價評價體格檢查面色1紅潤2其他皮膚1未見異常2異?！柏?閉合２未閉cm×cm——————————眼1未見異常2異常耳1未見異常2異常出牙數(shù)〔顆心肺1未見異常2異常腹部1未見異常2異常四肢1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異?！E病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝8雞胸9手鐲征10"O"型腿11"X"型腿血紅蛋白值〔g/L——————————戶外活動小時/日服用維生素DIU/日發(fā)育評估1通過2未過—————兩次隨訪間患病情況1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病4其他1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病4其他1膳食指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病4其他1膳食指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病4其他下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名注：體重、身長評價采用6等級評價法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表說明1．填表時,按照項目欄的文字表述,將分類數(shù)字填寫在相應(yīng)的檢查月中。若有其他異常,請具體描述。"—————"表示本次隨訪時該項目不用檢查。2．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》判斷兒童體格發(fā)育情況,在相應(yīng)的"上"、"中"、"下"上劃"√"。3．體格檢查〔112月齡時：皮膚、眼、耳、出牙數(shù)、心肺、腹部、四肢/外生殖器的檢查標準同8月齡?！?18月齡時：眼睛：無發(fā)炎、流淚或有分泌物,無沙眼、結(jié)膜炎、淚囊炎時,判斷為未見異常,否則為異常。耳：當耳道無異常分泌物,無外耳濕疹時,判斷為未見異常,否則為異常。心肺：當未聞及心臟雜音,肺部呼吸音也無異常時,判斷為未見異常,否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常,判斷為未見異常,否則為異常。四肢：當四肢活動自如,且對稱,判斷為未見異常,否則為異常。步態(tài)：無跛行,判斷為未見異常,否則為異常?！?24月齡和30月齡時：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步態(tài)的檢查標準同18月齡。4．前囟：如果未閉,請?zhí)顚懢唧w的數(shù)值。5．出牙數(shù)：請?zhí)顚懢唧w數(shù)目,若未出牙,填寫"0”6．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。7．服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量,按實際補充量填寫,未補充,填寫"0”8．發(fā)育評估：按照"兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖"的運動發(fā)育指標進行評估。每項發(fā)育指標至箭頭右側(cè)月齡通過的,為通過。否則為不通過。9．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況,若有,填寫具體疾病名稱。10．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請在對應(yīng)的選項上劃"√",可以多選,未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。11．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期,并告知家長。3歲兒童健康檢查記錄表：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日體格發(fā)育體重g〔評價身長cm〔評價體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5肥胖□體格檢查面色□1紅潤2異常步態(tài)□1正常2異常眼□1未見異常2異常耳□1未見異常2異常心肺□1未見異常2異常肝脾□1未見異常2異常發(fā)育評估行為□1通過2未過社交□1通過2未過幼兒期患病情況1無2肺炎次3麻疹4貧血5營養(yǎng)不良6佝僂病7因腹瀉住院次8因外傷住院次9其他□/□/□/□/□/□/□/□/過敏史1無2有□其他轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1膳食指導(dǎo)2預(yù)防意外傷害3疾病預(yù)防4其他□/□/□隨訪醫(yī)生簽名注：體重、身長評價采用6等級評價法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表說明1．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》判斷兒童體格發(fā)育情況,在相應(yīng)的"上"、"中"、"下"上劃"√"。2．步態(tài)：有跛行判斷為異常。3．眼：無發(fā)炎、流淚或分泌物,無沙眼結(jié)膜炎、淚囊炎,判斷為未見異常,否則為異常。4．耳：當耳道無異常分泌物,無外耳濕疹時,判斷為未見異常,否則為異常。5．心肺：未聞及心音異常及心臟雜音,肺呼吸音無異常,判斷為未見異常,否則為異常。6．肝脾：腹部觸診,未觸及肝脾異常增大,判斷為未見異常,否則為異常。7．行為：當能交替腳步上樓梯,會騎三輪車,會臨摹圓圈,開始會扣上和解開扣子時,判斷為通過,否則為不通過。8．社交：當知道自己的性別、名字