9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療課件

消化性潰瘍病

的中西醫(yī)結(jié)合治療

賈鈺華教授主任醫(yī)師9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療一、概述…………消化性潰瘍病（Pepticulcer）主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍病。酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，故稱消化性潰瘍病。多發(fā)于與胃酸接觸部位如胃、十二指腸，也可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周圍。約95%以上的消化性潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。兩者發(fā)病率約為1：3。男女之比為3~4：1。年齡以20~50歲者多見(jiàn)，約占70%。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療胃潰瘍和十二指腸潰瘍?cè)诎l(fā)病情況、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療方法等方面差異不大。兩者的共性：酸性胃液在潰瘍形成中的作用、病理解剖改變、基本臨床表現(xiàn)、治療原則和共同有效的藥物以及并發(fā)癥。中醫(yī)無(wú)消化性潰瘍病的病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于中醫(yī)學(xué)的胃痛、胃脘痛、心下痛等癥的范疇。

9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療二、病因…………

（一）西醫(yī)病因胃酸學(xué)說(shuō)：胃酸分泌過(guò)多；感染學(xué)說(shuō)：幽門(mén)螺桿菌等感染；屏障功能失調(diào)學(xué)說(shuō)：胃粘膜屏障功能失調(diào)，保護(hù)作用減弱；膽汁返流學(xué)說(shuō)：幽門(mén)功能紊亂；腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激學(xué)說(shuō)：免疫學(xué)說(shuō)：胃液IgG、IgA；其他觀點(diǎn)：如胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素。

9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（二）中醫(yī)病因…

1、情志所傷：憂思惱怒，情志不暢，肝失疏泄，肝胃不和，土虛木橫，氣滯血瘀。2、飲食所傷：飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，脾失健運(yùn)，脾胃虛弱，氣血失調(diào)。3、脾胃虛弱：素體脾胃虛弱，先天稟賦不足；胃病經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，耗傷脾胃；勞倦內(nèi)傷，耗傷脾氣；用藥不當(dāng)，損傷脾胃。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（三）病機(jī)轉(zhuǎn)歸************虛從寒化，則轉(zhuǎn)為脾胃虛寒；虛從熱化，則轉(zhuǎn)為肝胃陰虛，虛熱內(nèi)生，而為脾胃虛熱。日久導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，從而兼見(jiàn)血瘀。由于脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，或食滯于胃，因此可兼見(jiàn)夾痰濕、或夾食滯之候。病理特點(diǎn)：

寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療三、診斷…………………

……（一）臨床表現(xiàn)1、癥狀9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（1）腹部疼痛

局限性、緩慢性、規(guī)律性。☆多局限于上腹部：胃潰瘍常在劍突下或偏左，十二指腸潰瘍多在劍突下偏右?！钇鸩《嗑徛翰〕涕L(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年?！钗笣兲弁炊嘣诓秃?、5~2小時(shí)發(fā)作，經(jīng)1~2小時(shí)胃排空后緩解。規(guī)律是：進(jìn)食→疼痛→緩解☆十二脂腸潰瘍多空腹時(shí)疼痛，餐后3~4小時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解，規(guī)律是：進(jìn)食→緩解→疼痛☆疼痛是周期性發(fā)作：與季節(jié)有關(guān)，秋末冬初最多，春季次之，夏季少見(jiàn)☆與飲食、精神、疲勞等亦有關(guān)，疼痛性質(zhì)常為隱痛、灼痛、鈍痛、饑餓痛或劇痛?？蔀閴A性藥特所緩解。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*（2）其他癥狀

胃腸道癥狀：唾液分泌增多，燒心、反胃、噯氣，惡心、嘔吐等。全身癥狀：神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)——失眠等，植物神經(jīng)失衡癥狀——緩脈、多汗。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療2、體征…………緩解期多無(wú)明顯體征。發(fā)作時(shí)僅上腹部有壓痛。胃潰瘍的壓痛：中上腹或偏左處。十二指腸潰瘍壓痛：上腹偏右處。后壁穿透性潰瘍?cè)诒巢?1~12胸椎兩旁常有壓痛。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療3、并發(fā)癥****************（1）大出血為本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約占20%~25%?；颊哂泻诒恪I血，出血前癥狀加重，出血后上腹部疼痛減輕或消失。為了及早明確診斷，應(yīng)爭(zhēng)取在12~24小時(shí)內(nèi)作急診纖維鏡檢查，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。（2）穿孔分為急性穿孔、亞急性穿孔、慢性穿孔。急性穿孔表現(xiàn)為突然腹部劇痛、惡心、嘔吐，呈板狀腹，有明顯壓痛、反跳痛，可出現(xiàn)休克，膈下見(jiàn)游離氣體。

9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（3）幽門(mén)梗阻

十二指腸球部或幽門(mén)潰瘍可引起幽門(mén)括約肌痙攣，或因病變附近充血水腫，造成暫時(shí)性幽門(mén)梗阻，如潰瘍形成瘢痕狹窄而產(chǎn)生永久性梗阻。臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛，飽脹、進(jìn)食后加重，并嘔吐隔餐或隔夜食物，腹部可見(jiàn)胃型蠕動(dòng)波，手拍上腹時(shí)有水震蕩聲。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（4）癌變

胃潰瘍癌變率約2%~3%；十二指腸潰瘍不癌變。中年以上的胃潰瘍患者應(yīng)注意有癌變可能：①嚴(yán)格內(nèi)科治療4~6周，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)；②無(wú)并發(fā)癥而疼痛節(jié)律性消失，食欲減退，體重明顯減輕；③糞便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，并貧血；④X線鋇餐或胃鏡檢查不能除外胃潰瘍惡變。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（二）實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查..1、X線鋇劑檢查氣鋇雙重造影有較高的診斷價(jià)值。直接征象龕影出現(xiàn)，尤以胃潰瘍明顯，但淺小潰瘍或胃底賁門(mén)區(qū)潰瘍則不易發(fā)現(xiàn)。間接征象可胃潰瘍局部有壓痛、激惹，潰瘍對(duì)側(cè)有痙攣性切跡。慢性病變可引起十二指球部變形。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療2、胃鏡檢查及活檢對(duì)診斷潰瘍及鑒別良惡性病變有很大價(jià)值?？梢?jiàn)潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣充血、水腫，底部有白苔，有時(shí)可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中；可按胃鏡檢查所見(jiàn)分為活動(dòng)期（A期）

愈合期（H期）

瘢痕期（S期）并能發(fā)現(xiàn)伴隨的胃炎及十二指腸球炎。直視下取活組織作病理檢查。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療3、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌（HP）陽(yáng)性率約為80%。HP感染胃炎與消化性潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍治愈后復(fù)發(fā)關(guān)系很大。其檢測(cè)方法：①直接從胃粘膜組織中檢查HP，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌；

②用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測(cè)等方法測(cè)定胃內(nèi)尿素酶的活性；③血清學(xué)檢查抗HP抗體；

④應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)測(cè)定HP-DNA。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療4、胃液分析正常人基礎(chǔ)胃酸量（BAO）2~5mmol/h，最大泌酸量（MAO）15~30mmol，胃潰瘍患者胃酸可正?；蚱?，十二指腸潰瘍患者多明顯增加。5、大便隱血試驗(yàn)潰瘍活動(dòng)期常為陽(yáng)性，休息治療后可陰轉(zhuǎn)。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療四、鑒別診斷**************本病應(yīng)與下列疾病作鑒別：胃癌、胃神經(jīng)官能癥、慢性胃炎、膽囊炎與膽石病、胃泌素瘤等9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療五、治療***************（一）西醫(yī)治療1、一般療法生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，飲食宜吃易消化，少刺激性的食物，禁酸、辣、煙、酒、濃茶等。癥狀較重者主張1日3～4餐，以清淡流質(zhì)飲食為宜。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療2、藥物治療（1）制酸藥分可溶性和不溶性兩類，可溶性有碳酸氫鈉；不溶性有碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等。碳酸氫鈉止痛效果快，長(zhǎng)期和大量應(yīng)用副作用較大；含鈣、鉍、鋁的制劑可致便秘，含鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑。如胃舒平、胃得樂(lè)、胃瘍寧、烏貝散等。常用氫氧化鋁凝膠10~15ml；氧化鎂0.5~1.0g；三硅酸鎂0.5~1.0g，均3次/d。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療…

（2）抗膽堿藥

常用的有普魯本辛15~30mg，3次/d,服止寧10~20mg，3次/d，

阿托品0.3~0.6mg，3次/d；

復(fù)方顛茄片1~2，3次/d，

哌吡氮平50mg，2~3次/d，連服4周或稍長(zhǎng)。哌吡氮平為選擇性抗α受體膽堿能藥物，抑制胃酸分泌的作用顯著。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*（3）H2受體拮抗劑

甲氰咪胍飯前200mg，3次/d及睡前400mg；或采用400mg，2次/d，4～8周為1個(gè)療程。長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)男性乳房腫大等副作用。雷尼替丁口服劑量為150mg，2次/d或300mg每晚1次。后一種療法可有效控制十二指腸潰瘍的夜間胃酸分泌，而不致使日間胃酸分泌過(guò)度降低而影響食欲。法莫替丁20mg，2次/d，口服；尼札替丁150mg，2次/d，口服。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*（4）質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑（OME，洛賽克）20mg，1次晨服，2～4周1個(gè)療程。OME有抑制壁細(xì)胞分泌小管膜H+/K+—ATP酶即質(zhì)子泵的作用。按常規(guī)劑量及規(guī)定療程應(yīng)用，不會(huì)影響胃粘膜腸嗜鉻樣細(xì)胞增生。也可選用蘭索拉唑（達(dá)克普?。?，每日15～80mg，療程一般為4～8周。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（5）前列腺素E制劑前列腺素E是近年來(lái)用于治療消化潰瘍的一類藥物，但效果不及上述藥物。該藥具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃粘膜的防衛(wèi)能力，其抗?jié)冏饔弥饕腔趯?duì)胃酸分泌的抑抑制。前列腺素E1，人工合成劑（米索前列醇、喜克潰）20μg，2次/d，口服。（6）三鉀雙枸櫞酸絡(luò)合鉍（TDP）有膠狀、沖劑及片劑。膠狀稱膠態(tài)絡(luò)合鉍，沖劑稱得樂(lè)沖劑。得樂(lè)沖劑1包，4次/d，分別于飯前半小時(shí)及睡前服用?；蚰z態(tài)絡(luò)合鉍5～10ml，4次/d。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（7）抗幽門(mén)螺桿菌治療有滅滴靈，羥氨芐青霉素（阿莫西林）或四環(huán)素等，口服。以膠態(tài)次枸櫞酸鉍、甲硝唑、阿莫西林或四環(huán)素三聯(lián)療法效果較好。近年研制的枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）含雷尼替丁300mg、膠態(tài)次枸櫞酸鉍240mg），對(duì)HP具有制酸殺菌雙重作用，劑量為800mg，3次/d，4周后有66%～77%的HP感染得到抑制或清除，根除率為25%，如再加服一種或二種抗生素，對(duì)HP的根除率更高。最佳單用的抗生素是阿莫西林500mg，或克拉霉素250mg，均為3次/d。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（8）其他

胃復(fù)安嗎丁啉西沙比利為胃動(dòng)力藥，適于輔助用藥，5～10mg，3次/d，餐前半小時(shí)服。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療3、并發(fā)證的治療（1）大量出血

①補(bǔ)充血容量，靜脈輸入葡萄糖鹽水、代血漿等，必要時(shí)輸全血等。②急癥纖維內(nèi)鏡檢查，并行胃鏡下止血治療，局部噴灑1‰腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶或立止血?；蛴秒娔?、激光止血。③全身藥物止血，生長(zhǎng)抑素25μg稀釋后靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250μg，治療24～48小時(shí)有止血作用；組織胺H2受體拮抗劑能減少胃酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選西咪替丁0.8g/d，或法莫替丁靜滴；也可用奧美拉唑40mg/d加入補(bǔ)液中滴注。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療大量出血的手術(shù)指征：①中老年患者，有高血壓動(dòng)脈硬化，大出血不易止；②多次大出血的消化潰瘍；③持續(xù)出血不止，雖經(jīng)積極治療未見(jiàn)效者；④合并幽門(mén)梗阻或穿孔者。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（2）急性穿孔

急性穿孔：應(yīng)禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染、抗休克、止血等處理。無(wú)腹膜炎的小穿孔：可采用非手術(shù)療法。飽餐后發(fā)生穿孔：常伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12小時(shí)內(nèi)施行急診手術(shù)。慢性穿孔：進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必須手術(shù)治療。（3）幽門(mén)梗阻

胃腸減壓，每晚睡前洗胃，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善全身狀況。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療4、外科治療消化性潰瘍當(dāng)出現(xiàn)下列情況，應(yīng)手術(shù)治療：①急性潰瘍穿孔；②穿透性潰瘍；③大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效者；④器質(zhì)性幽門(mén)梗阻；⑤胃潰瘍癌變不能除外者；⑥頑固性或難治性潰瘍（如幽門(mén)管潰瘍、球后潰瘍等）。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（二）中醫(yī)治療…………………

1、辨證分型治療………………(1)寒邪客胃主證

胃痛暴作，惡寒喜暖，脘腹得溫則痛減，遇寒則痛劇，口不渴，喜熱飲。苔薄白，脈弦緊。治則溫胃散寒，行氣止痛。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*方藥

良附丸加味：良姜，香附各12g，干姜、吳茱萸、甘草各6g，陳皮、木香、蘇葉各10g。臨證加減

胃痛輕者可用局部溫熨，或內(nèi)服生姜紅糖水；痛而脘悶不食，噯氣或嘔吐，兼夾積滯者，加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金等藥。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*（2）飲食停滯主證

胃脘脹滿疼痛拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，吐食后或矢氣后痛減，大便不爽。苔厚膩，脈滑。治則消食導(dǎo)滯，和胃止痛。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*方藥

保和丸加減：神曲、山楂、茯苓、萊菔子各15g，半夏、陳皮各10g，檳榔、麥芽各12g。臨證加減

胃脘脹痛較甚者，加香附、枳殼；食積化熱，便秘苔黃者，加芒硝、大黃。

9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*（3）肝氣犯胃主證

胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻繁，善太息，每因情志因素而痛作，大便不暢。舌苔薄白，脈弦。治則疏肝理氣，和胃止痛9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*方藥

柴胡疏肝散加減：柴胡、白芍各12g，川芎、香附、郁金、枳殼、青皮各10g,甘草6g。臨證加減

噯氣頻作，加旋復(fù)花、沉香、代赭石；腹痛脹滿、噯腐、舌苔厚膩，加三仙；大便秘結(jié)，舌苔厚而燥，加大黃、元明粉。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*（4）瘀血停滯主證

胃脘疼痛如針刺或刀割，痛處固定，拒按，或見(jiàn)吐血，黑便。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。治則活血化瘀，理氣止痛9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*方藥失笑散合丹參飲加減：蒲黃、五靈脂、砂仁、檀香、元胡、青皮各10g，丹參15g，甘草6g。臨證加減

出血不止者，加三七粉、白及粉、亦可用大黃粉，溫開(kāi)水沖服；若嘔血便黑，四肢不溫，舌淡，脈弱無(wú)力者，先用獨(dú)參湯益氣固脫，繼以黃土湯加減速以溫脾攝血。

9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療。。。。。(5)胃陰虧虛主證

胃痛隱隱，煩渴思飲，口燥咽干，食少，大便干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則

養(yǎng)陰益胃9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療*方藥

一貫煎加味：沙參、麥各30g，生地20g，玉竹、枸杞子、白芍各15g，當(dāng)歸12g，川楝子10g，甘草6g。臨床加減

若胃脘灼痛，嘈雜泛酸者，可加左金丸；納差者，加陳皮、神曲、麥芽9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療(6)脾胃虛寒主證

胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，泛吐清水，納差，神疲乏力，甚則手足不溫，大便溏薄。舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。治則健脾和胃，溫中散寒9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療方藥黃芪健中湯加減：黃芪20g、黨參、白芍各15g，桂枝、半夏、白術(shù)、飴糖各10g，干姜、甘草各6g。臨證加減

吐酸水較多者，去飴糖，加吳茱、瓦楞子，胃痛甚者，加用良附丸，便黑者，加伏龍肝，地榆炭。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（三）其他療法……………….1、針灸療法（1）體針取穴中脘、期門(mén)內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖，用瀉法，此法適于胃痛肝氣犯胃型。（2）灸法先針脾俞、胃俞、中脘、章門(mén)、內(nèi)關(guān)、足三里，痛止后加艾灸。此法適用于胃脘痛脾胃虛寒型。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療2、單驗(yàn)方**************

….（1）萊菔子15g，水煎，送服木香粉4.5g，治食積胃疼。（2）烏賊骨30g，浙貝母12g，白及30g，共研細(xì)末，每服6g，每日4次，治胃痛酸水過(guò)多及慢性胃潰瘍。（3）三七粉3g，溫開(kāi)水沖服，每日4次，用于嘔血黑便。（4）大黃粉3g，溫開(kāi)水沖服，每日4次，用于嘔血黑便而見(jiàn)身熱腹脹者(脾胃郁熱之胃脘痛)。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療（5）珍珠層粉6g，溫開(kāi)水沖服，每日4次，適用于泛酸噯氣之胃脘痛，6周一療程。（6）烏賊骨粉4.5g，溫開(kāi)水沖服，每日3次，適用于泛酸噯氣之胃脘痛輕癥。（7）雞蛋殼，烤黃色，研細(xì)末，溫開(kāi)水送服，每日3次，適用于泛酸噯氣之胃脘痛輕癥。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療…………….

3、中成藥（1）六君丸或香砂養(yǎng)胃丸6~9g，每日3次內(nèi)服，適于脾胃虛寒之胃脘痛。（2）智托潔白丸，每日2~3次，口服。（3）胃寧丸6g，每日3次，口服。（4）隴馬陸胃藥片2片，每日3次，口服。（5）生胃寧片5片，每日3次，口服。（6）安胃瘍膠囊2粒，每日3次，口服。（7）復(fù)方胃痛膠囊3粒，每日3次，口服。（8）龍血竭膠囊4粒，每日3次，口服。9消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療六、調(diào)護(hù)*****************

1、重點(diǎn)為精神與飲食。保持樂(lè)觀情緒，心情舒暢，飲食要有節(jié)制，切忌暴飲暴食，或饑飽無(wú)常。一般要少食多餐，以清淡易消化食物為宜，忌辛辣激性食物。2、病情較重者臥床休息，防止一切精神刺激，并注意保曖，防止胃部受寒。3