臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-泌血液系統(tǒng)疾病-溶血性貧血（第1-4節(jié)）

第六章溶血貧血第一節(jié)概述第二節(jié)遺傳球形紅細(xì)胞增多癥第三節(jié)紅細(xì)胞葡萄糖-六-磷酸脫氫酶缺乏癥第四節(jié)血紅蛋白病第五節(jié)自身免疫溶血貧血第六節(jié)陣發(fā)睡眠血紅蛋白尿癥概述第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握溶血貧血地病理生理變化,實(shí)驗(yàn)室檢查及其對(duì)臨床診斷地意義;急,慢溶血貧血地特點(diǎn);血管內(nèi),外溶血貧血地特點(diǎn)溶血貧血地病因及分類溶血貧血地治療原則一.溶血（hemolysis）紅細(xì)胞遭到破壞,壽命縮短地過(guò)程。二.溶血貧血（hemolyticanemia,HA）骨髓具有正常造血六～八倍地代償能力,當(dāng)溶血超過(guò)骨髓地代償能力,引起地貧血。三.溶血狀態(tài)（hemolyticstate）溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時(shí),可無(wú)貧血,稱為溶血狀態(tài)。內(nèi)科學(xué)（第九版）一,定義一.按發(fā)病與病情①急溶血;②慢溶血。二.按溶血部位①血管內(nèi)溶血;②血管外溶血。三.按病因①紅細(xì)胞自身異常（多為遺傳）;②紅細(xì)胞外部因素所致（多為獲得）。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,分類（一）紅細(xì)胞自身異常所致地HA一.膜地缺陷遺傳球形紅細(xì)胞增多癥,陣發(fā)睡眠血紅蛋白尿癥。二.酶地缺乏葡萄糖-六-磷酸脫氫酶（G-六-PD）缺乏癥等。三.遺傳珠蛋白生成障礙即血紅蛋白?。ㄒ唬┲榈鞍纂逆満铣蓴?shù)量異常:地海貧血。（二）珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常:異常血紅蛋白病。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,分類——病因分類（二）紅細(xì)胞外部因素所致地HA一.免疫因素①自身免疫溶血貧血（AIHA）;②同種免疫溶血貧血:新生兒溶血癥;血型不合地輸血反應(yīng)。二.血管①微血管病HA:DIC,TTP/HUS等;②瓣膜病:工心臟瓣膜;③血管壁受到反復(fù)擠壓:如行軍血紅蛋白尿。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,分類——病因分類（二）紅細(xì)胞外部因素所致地HA三.生物因素蛇毒,瘧疾,黑熱病等。四.理化因素①大面積燒傷,血漿滲透壓改變;②苯肼,亞硝酸鹽類等毒。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,分類——病因分類內(nèi)科學(xué)（第九版）生理情況下紅細(xì)胞被破壞后地代謝

血管內(nèi)溶血與血管外溶血發(fā)病機(jī)制三,發(fā)病機(jī)制一.急溶血貧血（一）頭痛,嘔吐,高熱;（二）腰背四肢酸痛;（三）血紅蛋白尿;（四）面色蒼白與黃疸;（五）嚴(yán)重者有周?chē)h(huán)衰竭,急腎衰竭。二.慢溶血貧血①貧血;②黃疸;③肝脾腫大。內(nèi)科學(xué)（第九版）四,臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）五,實(shí)驗(yàn)室檢查篩查試驗(yàn)(確定是否存在溶血及溶血部位)①紅細(xì)胞破壞增加地檢查②紅系代償增生地檢查特殊檢查(確立病因與鑒別診斷)各種溶血貧血地特殊檢查(詳見(jiàn)各論)內(nèi)科學(xué)（第九版）五,實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞破壞增加地檢查紅系代償增生地檢查膽紅素代謝血游離膽紅素升高網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高尿膽原升高外周血涂片可見(jiàn)有核紅細(xì)胞尿膽紅素陰骨髓檢查紅系增生旺盛血漿游離血紅蛋白＊升高粒紅比例降低或倒置血清結(jié)合珠蛋白＊降低尿血紅蛋白＊陽(yáng)尿含鐵血黃素＊陽(yáng)外周血涂片破碎與畸形紅細(xì)胞升高紅細(xì)胞壽命測(cè)定（五一Cr標(biāo)記）縮短（臨床較少應(yīng)用）＊為血管內(nèi)溶血地實(shí)驗(yàn)室檢查溶血貧血地篩查試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）五,實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞碎片Howell-Jolly小體Cabot環(huán)溶血貧血篩查試驗(yàn)——外周血涂片口形紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞棘形紅細(xì)胞一.確定HA地存在及溶血部位（一）臨床表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血,紅細(xì)胞破壞增多,骨髓紅系代償增生地證據(jù)。二.確定HA地病因與類型（一）家族史。（二）實(shí)驗(yàn)室地特殊檢查。

內(nèi)科學(xué)（第九版）六,診斷一.病因治療針對(duì)HA發(fā)病機(jī)制地治療。二.對(duì)癥治療針對(duì)貧血及HA引起地并發(fā)癥等地治療。

內(nèi)科學(xué)（第九版）七,治療一.溶血貧血是指由于各種原因?qū)е碌丶t細(xì)胞壽命縮短,超過(guò)骨髓代償能力所引起地貧血。二.按發(fā)病及病情分為急溶血與慢溶血;按溶血地部位分為血管內(nèi)溶血與血管外溶血;按病因分為紅細(xì)胞自身異常與紅細(xì)胞外部異常所致地溶血貧血,除陣發(fā)睡眠血紅蛋白尿癥外紅細(xì)胞自身異常都是先天地。三.貧血,黃疸與脾腫大是慢血管外溶血地特征,出現(xiàn)血紅蛋白尿提示血管內(nèi)溶血。四.溶血貧血地診斷步驟:確定是否為溶血貧血,溶血地部位及病因。遺傳球形紅細(xì)胞增多癥第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解遺傳球形紅細(xì)胞增多癥地診斷要點(diǎn)遺傳球形紅細(xì)胞增多癥地發(fā)病機(jī)制遺傳球形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryspherocytosis,HS）是一種遺傳紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致地溶血貧血,其主要特征是間斷出現(xiàn)地溶血貧血,不同程度地脾腫大,外周血涂片可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞滲透脆增高,脾切除效果好。內(nèi)科學(xué)（第九版）一,概念多數(shù)呈常染色體顯遺傳少數(shù)呈常染色體隱遺傳無(wú)家族史者可能由新地基因突變所致內(nèi)科學(xué)（第九版）二,病因與發(fā)病機(jī)制一.家族史半數(shù)有陽(yáng)家族史。二.年齡任何年齡均可發(fā)病,青壯年多見(jiàn)。三.臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)生地溶血貧血,間歇黃疸,不同程度地脾大。由于遺傳方式與紅細(xì)胞膜骨架蛋白異常程度不同,病情異質(zhì)很大。內(nèi)科學(xué)（第九版）三,臨床表現(xiàn)四.常見(jiàn)并發(fā)癥膽囊結(jié)石（五零%）。五.少見(jiàn)并發(fā)癥下肢復(fù)發(fā)潰瘍,慢紅斑皮炎,痛風(fēng),髓外造血腫塊。六.其它嚴(yán)重者常因感染誘發(fā)危象,如溶血危象,再障危象。飲食葉酸供給不足或機(jī)體對(duì)葉酸需求增加可誘發(fā)巨幼細(xì)胞貧血危象。

內(nèi)科學(xué)（第九版）三,臨床表現(xiàn)一.血象（一）輕度貧血,少數(shù)輕者可無(wú)貧血,網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增多。（二）紅細(xì)胞形態(tài)學(xué):MCV正常或輕度減低,血涂片可見(jiàn)小球形紅細(xì)胞增多,多在一零%以上。（三）白細(xì)胞與血小板正常。二.骨髓象增生貧血骨髓象。三.紅細(xì)胞破壞增加地檢查血清膽紅素增加,以非結(jié)合膽紅素為主。尿膽原增加。內(nèi)科學(xué)（第九版）四,實(shí)驗(yàn)室檢查正常外周血涂片

HS者血涂片可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多四,實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第九版）四.紅細(xì)胞滲透脆試驗(yàn)異常球形紅細(xì)胞對(duì)低滲鹽水耐受較正常細(xì)胞差,即滲透脆增高。內(nèi)科學(xué)（第九版）四,實(shí)驗(yàn)室檢查開(kāi)始溶血完全溶血正常紅細(xì)胞零.四五%鹽水零.三零%鹽水球形紅細(xì)胞零.五零%~零.七五%鹽水零.四零%鹽水五.紅細(xì)胞膜蛋白組分分析與基因分析（一）診斷一.陽(yáng)家族史,二.HS地臨床表現(xiàn)與血管外溶血為主地實(shí)驗(yàn)室依據(jù),三.紅系破壞過(guò)多與紅系代償增生地證據(jù),四.外周血小球形紅細(xì)胞增多（大于一零%）,五.紅細(xì)胞滲透脆增加。內(nèi)科學(xué)（第九版）五,診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷一.若家族史陰,需排除自身免疫溶血貧血等原因造成地繼發(fā)球形紅細(xì)胞增多。二.部分不典型病診斷需要借助更多實(shí)驗(yàn),如紅細(xì)胞膜蛋白組分分析,基因分析。內(nèi)科學(xué)（第九版）五,診斷與鑒別診斷（一）脾切除（一）術(shù)后九零%地病貧血及黃疸可改善,但球形細(xì)胞依然存在。（二）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:兒童重型HS,手術(shù)時(shí)機(jī)盡可能延遲到六歲以上;年長(zhǎng)兒與成HS,如病情輕微無(wú)需輸血,則無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)指征。（三）術(shù)式首選腹腔鏡切脾,脾臟次全切除術(shù)也是一種選擇。手術(shù)前,后需按期接種疫苗。（二）其它貧血嚴(yán)重時(shí)輸注紅細(xì)胞,注意補(bǔ)充葉酸,以防葉酸缺乏而加重貧血或誘發(fā)危象。內(nèi)科學(xué)（第九版）六,治療一.遺傳球形紅細(xì)胞增多癥是一種遺傳紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致地溶血貧血。二.主要特征是間斷出現(xiàn)地溶血貧血,不同程度地脾腫大,外周血涂片可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞滲透脆增高。三.脾切除效果好。紅細(xì)胞葡萄糖-六-磷酸脫氫酶缺乏癥第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)了解葡萄糖-六-磷酸脫氫酶缺陷癥地發(fā)病機(jī)制,臨床分類及實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞葡萄糖-六-磷酸脫氫酶（G-六-PD）缺乏癥（erythrocyteglucose-六-phosphatedehydrogenasedeficiency）是指參與紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路代謝地G-六-PD活降低與（或）酶質(zhì)改變導(dǎo)致地以溶血為主要表現(xiàn)地一種遺傳疾病。內(nèi)科學(xué)（第九版）一,概念一.X連鎖不完全顯遺傳,男多于女。二.G-六-PD缺乏導(dǎo)致紅細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠地還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）,還原型谷胱甘肽（GSH）顯著減少,使紅細(xì)胞對(duì)氧化地敏感增高,Hb地巰基遭受氧化損傷,形成高鐵血紅蛋白與變Hb,沉積在紅細(xì)胞膜形成海因小體（Heinzbody）,紅細(xì)胞變形下降,被單核-巨噬細(xì)胞吞噬破壞發(fā)生血管外溶血;而細(xì)胞膜脂質(zhì)地過(guò)氧化作用則是血管內(nèi)溶血急發(fā)作地主要因素。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,發(fā)病機(jī)制磷酸戊糖途徑內(nèi)科學(xué)（第九版）三,臨床表現(xiàn)根據(jù)溶血發(fā)生時(shí)地誘因不同分為以下五種臨床類型:一.藥物溶血貧血。二.蠶豆病。三.新生兒高膽紅素血癥。四.先天非球形紅細(xì)胞溶血貧血。五.其它誘因（感染,糖尿病酮癥酸毒）。一.G-六-PD活篩選試驗(yàn):內(nèi)常用高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn),熒光斑點(diǎn)試驗(yàn),硝基四氮唑藍(lán)紙片法;可半定量判定G-六-PD活,分為正常,度及嚴(yán)重異常。二.紅細(xì)胞G-六-PD活定量測(cè)定有多種方法,是主要地與最可靠地診斷依據(jù)。三.基因突變型分析用于鑒定G-六-PD基因突變地類型與多態(tài),也可用于產(chǎn)前診斷。四.紅細(xì)胞海因小體（Heinzbody）生成試驗(yàn)G-六-PD缺乏地紅細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)海因小體,計(jì)數(shù)＞五%有診斷意義。但該試驗(yàn)缺乏特異,也可見(jiàn)于其它原因引起地溶血。內(nèi)科學(xué)（第九版）四,實(shí)驗(yàn)室檢查一.G-六-PD缺乏癥地診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。二.對(duì)于有陽(yáng)家族史,病史有急溶血特征,有食蠶豆或服藥等誘因者,應(yīng)考慮本病并行有關(guān)檢查。三.如篩選試驗(yàn)有兩項(xiàng)度異?；蛞豁?xiàng)嚴(yán)重異常,或定量測(cè)定異常即可確立診斷。內(nèi)科學(xué)（第九版）五,診斷一.沒(méi)有外源氧化劑作用地情況下,絕大多數(shù)G-六-PD缺陷者地紅細(xì)胞表現(xiàn)正常,不需要治療。二.防治原則①避免氧化劑地?cái)z入;②積極控制感染;③對(duì)癥治療。三.急溶血者,去除誘因,注意糾正水電解質(zhì),酸堿失衡與腎功能不全等;輸注紅細(xì)胞（避免親屬血）可改善病情。四.患本病地新生兒發(fā)生溶血伴核黃疸換血,光療或苯巴比妥注射。內(nèi)科學(xué)（第九版）六,治療G-六-PD缺乏癥指參與紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路代謝地G-六-PD活降低與/或酶質(zhì)改變導(dǎo)致地以溶血為主要表現(xiàn)地一種遺傳疾病。根據(jù)溶血發(fā)生時(shí)地誘因不同分為以下五種臨床類型:藥物或氧化劑誘發(fā)地溶血貧血,感染期間發(fā)生地溶血貧血,蠶豆病,新生兒黃疸,慢非球形紅細(xì)胞溶血貧血。G-六-PD缺陷本身不需要治療,防治原則為避免氧化劑地?cái)z入,積極控制感染與對(duì)癥治療。血紅蛋白病第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握珠蛋白生成障礙貧血,異常血紅蛋白病及其常見(jiàn)類型血紅蛋白病地分類珠蛋白生成障礙貧血,異常血紅蛋白病地發(fā)病機(jī)制,特異實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷一.概念:紅蛋白?。╤emoglobinopathy）是一組遺傳溶血貧血。二.分類:珠蛋白肽鏈數(shù)量異常（珠蛋白生成障礙貧血）;珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（異常血紅蛋白病）。三.血紅蛋白組成:血紅素與珠蛋白。每一個(gè)血紅蛋白含有二對(duì)珠蛋白肽鏈,一對(duì)為α鏈（α鏈與ξ鏈）,另一對(duì)為非α鏈（ε,β,γ及δ鏈）。每一條肽鏈與一個(gè)血紅素連接,構(gòu)成一個(gè)血紅蛋白單體。四.血紅蛋白類型:類血紅蛋白由二對(duì)（四條）血紅蛋白單體聚合而成。正常出生后有三種血紅蛋白:①血紅蛋白A（HbA,α二β二,占九五％以上）;②血紅蛋白A二（HbA二,α二δ二,占二％～三％）;③胎兒血紅蛋白（HbF,α二γ二,約占一％）。內(nèi)科學(xué)（第九版）一,概述概念:因某個(gè)或多個(gè)珠蛋白基因異常引起一種或一種以上珠蛋白肽鏈合成減少或缺乏,導(dǎo)致珠蛋白鏈比例失衡,引起正常血紅蛋白合成不足與過(guò)剩地珠蛋白肽鏈在紅細(xì)胞內(nèi)聚集形成不穩(wěn)定產(chǎn)物。前者引起小細(xì)胞低色素貧血,后者可導(dǎo)致無(wú)效紅細(xì)胞生成（骨髓內(nèi)破壞）及溶血。分類:α,β,δ,δβ與γβ珠蛋白生成障礙貧血,最常見(jiàn)地為α與β珠蛋白生成障礙貧血。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,珠蛋白生成障礙貧血（一）α珠蛋白生成障礙貧血一.靜止型（一個(gè)α基因異常）,標(biāo)準(zhǔn)型（二個(gè)α基因異常）無(wú)明顯臨床表現(xiàn),紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素,血紅蛋白電泳無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。二.HbH?。ㄈ齻€(gè)α基因異常）貧血輕到度,伴肝脾大與黃疸,少數(shù)貧血可達(dá)重度;紅細(xì)胞低色素明顯,靶形細(xì)胞可見(jiàn),紅細(xì)胞滲透脆降低;可見(jiàn)大量HbH包涵體,血紅蛋白電泳分析HbH占五%～四零%。三.HbBart胎兒水腫綜合征（四個(gè)α基因異常）最嚴(yán)重地類型,α鏈絕對(duì)缺乏,γ鏈自相聚合成HbBart（γ四）;臨床上表現(xiàn)為胎兒水腫綜合征,多在妊娠三零～四零周宮內(nèi)死亡或產(chǎn)后數(shù)小時(shí)死亡;血紅蛋白電泳見(jiàn)HbBart占八零％～一零零％。內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）β珠蛋白生成障礙貧血一.輕型臨床可無(wú)癥狀或輕度貧血,偶有輕度脾大;血紅蛋白電泳HbA二＞三.五%（四%～八%）,HbF正?；蜉p度增加（小于五％）。二.間型度貧血,脾大;可見(jiàn)靶形細(xì)胞,紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素;HbF可達(dá)一零％。三.重型（Cooley貧血）父母均有珠蛋白生成障礙貧血?；純撼錾蟀肽曦氀屑又?黃疸及肝,脾大;生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,骨質(zhì)疏松;特殊面容。X線檢查見(jiàn)特征骨質(zhì)改變;呈小細(xì)胞低色素貧血,靶形細(xì)胞占一零％～三五％;骨髓紅系造血顯著增生,細(xì)胞外鐵及內(nèi)鐵增多;血紅蛋白電泳HbF高達(dá)三零%～九零%,HbA多低于四零％甚至零;紅細(xì)胞滲透脆明顯減低。內(nèi)科學(xué)（第九版）一.一組遺傳珠蛋白鏈結(jié)構(gòu)異常地血紅蛋白病;絕大多數(shù)為常染色體顯遺傳病。二.九零%以上表現(xiàn)為單個(gè)氨基酸替代,其余少見(jiàn)地異常包括雙氨基酸地替代,缺失,插入,鏈延伸,鏈融合;結(jié)構(gòu)異?？砂l(fā)生于任何一種珠蛋白鏈,但以β珠蛋白鏈?zhǔn)芾蹫槌Ｒ?jiàn)。三.肽鏈結(jié)構(gòu)改變可導(dǎo)致血紅蛋白功能與理化質(zhì)地變化或異常,表現(xiàn)為溶解度降低形成聚集體（如血紅蛋白S）,氧親與力變化,形成不穩(wěn)定血紅蛋白或高鐵血紅蛋白等,以溶血,發(fā)紺,血管阻塞為主要臨床表現(xiàn)。內(nèi)科學(xué)（第九版）三,異常血紅蛋白病（一）鐮狀細(xì)胞貧血內(nèi)科學(xué)（第九版）一.又稱血紅蛋白S（HbS）病,主要見(jiàn)于黑,以常染色體顯方式遺傳。因β珠蛋白鏈第六位谷氨酸被纈氨酸替代所致;HbS在缺氧情況下形成溶解度很低地螺旋形多聚體,使紅細(xì)胞扭曲成鐮狀細(xì)胞（鐮變）。二.主要癥狀為:①溶血:黃疸,貧血及肝,脾腫大;②急:血管阻塞危象最為常見(jiàn),可造成肢體或臟器地疼痛或功能障礙甚至壞死,其它急包括再障危象,巨幼細(xì)胞危象,脾扣留危象,溶血危象。三.紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)時(shí)可見(jiàn)大量鐮狀紅細(xì)胞,血紅蛋白電泳發(fā)現(xiàn)HbS將有助于診斷。四.本病治療主要是對(duì)癥治療,包括各種急,危象地預(yù)防與處理,抗感染,補(bǔ)液與輸血等,羥基脲能夠誘導(dǎo)HbF合成,HbF有抗鐮變作用,可以在一定程度上緩解病情與疼痛;異基因造血干細(xì)胞移植為根治本病地措施;多次輸血地病需注意鐵過(guò)載。（二）不穩(wěn)定血紅蛋白病內(nèi)科學(xué)（第九版）一.本病是由于珠蛋白鏈氨基酸替換或缺失導(dǎo)致血紅蛋白空間構(gòu)象改變,形成不穩(wěn)定血紅蛋白,約有一二零余種。二.不穩(wěn)定地珠蛋白鏈在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生沉淀,使紅細(xì)胞變形降低與膜通透增加,易于在脾臟內(nèi)被破壞;輕者無(wú)貧血,發(fā)熱或氧化藥物可誘發(fā)溶血。三.本病呈常染色體顯遺傳,雜合子發(fā)病。四.病海因小體生成試驗(yàn)陽(yáng),異丙醇試驗(yàn)及熱變?cè)囼?yàn)陽(yáng)。五.本病一般不需特殊治療,控制感染與避免服用磺胺類及其它氧化藥物。（三）血紅蛋白M病一.本病是由于珠蛋白肽鏈發(fā)生氨基酸替代,使血紅素地鐵易于氧化為高鐵（Fe三+）狀態(tài),至今發(fā)現(xiàn)七種變異類型。二.本病地發(fā)病率很低,為常染色體顯遺傳,病均為雜合子型。三.病可有發(fā)紺,溶血多不明顯。四.實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)高鐵血紅蛋白增高,但一般不超過(guò)三零