臨床醫(yī)學內(nèi)科學-消化系統(tǒng)疾病-肝外膽系結石及炎癥

作者:黃志寅,肖雪,唐承薇單位:四川大學西臨床醫(yī)學院第十八章肝外膽系結石及炎癥第一節(jié)膽囊結石及膽囊炎第二節(jié)肝外膽管結石及膽管炎膽囊結石及膽囊炎第一節(jié)重點難點熟悉了解掌握膽囊結石及膽囊炎地臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷膽囊結石地治療原則膽囊結石地病因及發(fā)病機制內(nèi)科學（第九版）一,膽囊結石及膽囊炎地定義膽囊結石（cholecystolithiasis）:指發(fā)生在膽囊地結石,是常見疾病。膽囊炎（cholecystitis）:常是膽囊結石地并發(fā)癥,也可在無膽囊結石時發(fā)生。內(nèi)科學（第九版）二,膽囊結石及膽囊炎地診斷要點上腹部或右上腹突發(fā)疼痛,可向肩胛部與背部放射,伴有惡心嘔吐,亦可有畏寒,寒戰(zhàn),體溫升高。部分患者有皮膚鞏膜地黃染。查體有右上腹部壓痛,反跳痛,肌緊張,Murphy征陽,可捫及腫大地膽囊。實驗室檢查血白細胞升高。結合肝膽胰超聲或上腹CT/磁振成像等影像檢查可確診。膽囊結石(CT)內(nèi)科學（第九版）膽囊結石地形成（左）,自然病程及其歸轉(zhuǎn)（右）內(nèi)科學（第九版）三,膽囊結石及膽囊炎地治療解痙止痛:嘔吐腹脹地患者可放置鼻胃管胃腸減壓肌注阿托品零.五~一.零mg,一次/四~六小時;肌注哌替啶五零mg,一次/四~六小時;補液:補充液體,維持水電解質(zhì)衡。抗生素:常用覆蓋膽系感染常見地腸菌屬微生物及厭氧菌地抗生素,對嚴重感染可用頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。手術適應癥:①寒戰(zhàn),發(fā)熱,白細胞計數(shù)在二零×一零九/L以上;②黃疸加重;③膽囊明顯腫大;④右上腹有明顯地壓痛,反跳痛與肌緊張;⑤并發(fā)急胰腺炎地癥狀與體征。急膽囊炎伴有膽總管結石:可在內(nèi)鏡下行括約肌切開術與取石術。治療患者教育

生活指導:發(fā)病四八小時內(nèi)應禁食;患病期間應多臥床休息;有膽囊結石患者時應注意適量食少量脂肪食物如肥肉,雞蛋等,刺激膽囊收縮,促膽汁排空;規(guī)律食早餐。肝外膽管結石及膽管炎第二節(jié)重點難點熟悉了解掌握肝外膽管結石及膽管炎地臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷肝外膽管結石及膽管炎地治療原則肝外膽管結石及膽管炎地病因及發(fā)病機制內(nèi)科學（第九版）一,肝外膽管結石及膽管炎地診斷腹痛,發(fā)熱,黃疸血,尿,糞常規(guī),肝腎功,電解質(zhì),血,尿淀粉酶影像學檢查超聲ERCPCT核磁振肝外膽管結石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術

肝外膽管結石診治思路診斷兼治療內(nèi)科學（第九版）二,肝外膽管結石及膽管炎地治療保持呼吸道暢通,吸氧,物理降溫;解痙止痛;肌注哌替啶五零mg,一次/四~六小時;補充液體,維持血容量,防治休克;維持電解質(zhì)與酸堿衡;選用廣譜抗生素,如二代以上頭孢類抗生素,宜聯(lián)合應用硝基咪唑類抗生素（如奧硝唑）等。監(jiān)護適應癥:一.Charcot三聯(lián)征;二.Reynold五聯(lián)征;三.影像檢查發(fā)現(xiàn)肝外膽管結石。內(nèi)鏡治療:一.十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopicsphincterotomy,EST）及取石術;二.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（ENBD）:高齡,一般情況差,急化膿膽管炎者,先解除膽道梗阻,擇期取石;三.對于巨大結石,膽管下段狹窄等取石困難或高?；颊?可先置入膽管支架引流解除膽管梗阻,擇期行內(nèi)鏡下取石碎石或外科手術治療。微創(chuàng)及外科治療

外科治療:當內(nèi)鏡手術不能解除肝外