兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀

兒童胸悶變異性哮喘

診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀234561定義流行病學(xué)與發(fā)病現(xiàn)況發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷目錄CONTENTS醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀8展望7治療和轉(zhuǎn)歸支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病,我國(guó)分別在1990年?2000年和2010年進(jìn)行了3次大規(guī)模的抽樣調(diào)查,0~14歲兒童哮喘的累積患病率分別為1.00%?1.97%?3.02%;其中不典型哮喘中咳嗽變異性哮喘(CVA)約占哮喘人群的10%?醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀在2015年至2020年全球哮喘網(wǎng)第1階段調(diào)查中,6~7歲和13~14歲兒童的哮喘患病率分別為7.6%和10.5%;國(guó)內(nèi)上海市2010年流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童哮喘患病率為7.57%,而2021年患病率達(dá)13.9%?近30余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率明顯上升,帶來(lái)了巨大的疾病負(fù)擔(dān)?醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀雖然我國(guó)當(dāng)前兒科哮喘的診治水平已取得較大提升,但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時(shí)診斷,并有20%以上的兒童哮喘未達(dá)到良好控制,尤其是不典型哮喘?胸悶變異性哮喘(CTVA)是以胸悶為唯一或主要癥狀的一種新的不典型哮喘類(lèi)型。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀定義醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀定義CTVA是一種不典型哮喘,以胸悶為唯一或主要癥狀,病程>4周,無(wú)喘息?氣促,肺部聽(tīng)診無(wú)哮鳴音,存在氣道高反應(yīng)性AHR或/和可逆性呼氣氣流受限,經(jīng)抗哮喘治療有效?目前關(guān)于診斷兒童CTVA時(shí)胸悶癥狀持續(xù)時(shí)間尚不統(tǒng)一,兒科學(xué)相關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為病程時(shí)間4~8周不等?由于CTVA與CVA都是不典型哮喘的類(lèi)型,具有類(lèi)似的病理特征,因此參考2006年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)指南及我國(guó)兒童慢性咳嗽相關(guān)指南定義CVA病程>4周,建議兒童CTVA的胸悶病程>4周。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀流行病學(xué)與發(fā)病現(xiàn)況醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀流行病學(xué)與發(fā)病現(xiàn)況我國(guó)目前尚無(wú)兒童CTVA患病率調(diào)查研究,僅有一些構(gòu)成比調(diào)查?國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在兒童胸悶人群中CTVA構(gòu)成比為9.9%~14.0%;>6歲AHR陽(yáng)性人群CTVA占比達(dá)12.44%;成人CTVA占胸悶比例高達(dá)22.4%,提示兒童發(fā)病率可能低于成人?一項(xiàng)評(píng)估全國(guó)呼吸專(zhuān)科醫(yī)師和基層醫(yī)師對(duì)不典型哮喘認(rèn)知的研究發(fā)現(xiàn),呼吸專(zhuān)科醫(yī)師平均年診斷CTVA19.08例,我國(guó)目前有呼吸專(zhuān)科醫(yī)師1.46萬(wàn),據(jù)此估算全國(guó)呼吸專(zhuān)科醫(yī)師年診斷CTVA可能達(dá)到27.86萬(wàn)例?以上資料顯示臨床上CTVA并不少見(jiàn),應(yīng)該引起高度重視。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀發(fā)病機(jī)制醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀發(fā)病機(jī)制CTVA發(fā)病的確切機(jī)制尚不清楚,目前認(rèn)為與典型哮喘類(lèi)似,存在AHR和氣道炎癥?Shen等報(bào)道了24例CTVA患者從癥狀發(fā)作到診斷的平均病程3.8年,均具有AHR或可逆性氣流受限,6例CTVA患者氣道活檢標(biāo)本提示存在氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。胸悶是一種主觀感受,是臨床患者常見(jiàn)的主訴之一?于胸悶的產(chǎn)生機(jī)制,Binks等對(duì)哮喘患者發(fā)生胸悶的原因進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)呼吸肌活動(dòng)增加并不能導(dǎo)致胸悶,而是由于氣道炎癥或氣道平滑肌痙攣所致;另外小氣道阻塞?氣流呼出受限時(shí),高殘氣量亦會(huì)影響骨骼肌出現(xiàn)肌張力的改變,也可能導(dǎo)致胸悶癥狀的發(fā)生。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀發(fā)病機(jī)制喘息的發(fā)生需要具備一定的條件,是由于出現(xiàn)氣道痙攣?氣道炎癥等導(dǎo)致管腔口徑?彈性變化及呼出氣流速變化而產(chǎn)生哮鳴音?兒童CTVA用力肺通氣功能研究顯示,CTVA患兒通氣功能基本正常,提示其氣道阻塞不明顯;CTVA的氣道激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果顯示,AHR明顯低于典型哮喘患者,與CVA相似?CTVA存在AHR而聽(tīng)診無(wú)哮鳴音的原因可能與氣道痙攣的程度未達(dá)到喘息發(fā)生的條件有關(guān)。兒童胸悶患者中診斷CTVA者塵螨和寵物過(guò)敏率及總IgE水平較診斷非CTVA者更高?Zhu等研究也表明,CTVA患兒合并鼻炎病史的比例高于健康人群,且大部分患者存在多種吸入性變應(yīng)原致敏?這些研究提示變應(yīng)原致敏可能是發(fā)展為CTVA的一個(gè)重要因素。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性疼痛?精神心理因素等也參與了胸悶的發(fā)生;CTVA患者氣道存在神經(jīng)源性炎癥,局部釋放的P物質(zhì)與神經(jīng)肽等介質(zhì)作用于支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維,可能引發(fā)胸悶或胸痛等不適癥狀的發(fā)生;焦慮?抑郁等心理問(wèn)題,使得交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺量增多,導(dǎo)致外周疼痛神經(jīng)末梢敏感度增高,進(jìn)而出現(xiàn)胸悶?胸痛。氣道炎癥?氣道平滑肌痙攣?AHR?過(guò)敏因素?神經(jīng)源性疼痛?精神心理因素等可能是導(dǎo)致胸悶癥狀原因,這些機(jī)制是否共同參與導(dǎo)致CTVA的發(fā)生,需要更進(jìn)一步研究去明確。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀臨床表現(xiàn)醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀臨床表現(xiàn)CTVA患兒缺乏哮喘的典型表現(xiàn),以胸悶為主要或唯一表現(xiàn)?嬰幼兒因無(wú)法表達(dá),常無(wú)主訴,故無(wú)特異性表現(xiàn),可表現(xiàn)為屏氣或哭鬧;學(xué)齡前和部分學(xué)齡期患兒因表述能力欠佳,也常無(wú)胸悶主訴,多表現(xiàn)為頻繁嘆氣或嘆息樣呼吸?深呼吸等;學(xué)齡期及青春期患兒多表現(xiàn)為胸悶,或有胸前不適或呼吸不暢的感受,可伴深吸氣?長(zhǎng)嘆氣及胸痛等表現(xiàn)。若患者存在特應(yīng)性體質(zhì),多數(shù)存在共患疾病,如變應(yīng)性鼻炎?特應(yīng)性皮炎等;部分可合并抑郁?焦慮癥等。有共患疾病CTVA患兒可同時(shí)具有其存在共患病的臨床表現(xiàn)。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀輔助檢查醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀輔助檢查5.1肺通氣功能檢測(cè)肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要依據(jù)?CTVA大多數(shù)患兒肺通氣功能基本正常,或僅部分小氣道功能指標(biāo)呈現(xiàn)不同程度的下降?肺通氣功能在早期可作為初步篩查的手段,肺通氣功能正常不能排除診斷。5.2支氣管舒張?jiān)囼?yàn)如果第1秒用力呼氣容積FEV1)占預(yù)計(jì)值<70%已提示明顯的氣流受限或呼吸道阻塞,應(yīng)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn),陽(yáng)性結(jié)果支持CTVA診斷?部分患兒即使FEV1正常但存在小氣道通氣功能障礙者,可嘗試進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)?舒張?jiān)囼?yàn)陰性不能排除CTVA,必須結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)及其他輔助檢查綜合判斷。5.3支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于肺通氣功能正?；純?支氣管激發(fā)試驗(yàn)是確診CTVA的重要手段?CTVA的AHR可能介于典型哮喘和正常人群之間,與CVA類(lèi)似?在有條件的情況下,推薦對(duì)CTVA患兒進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀輔助檢查5.4呼氣峰流速PEF變異率對(duì)于缺乏支氣管激發(fā)試驗(yàn)等肺功能檢查的基層醫(yī)療單位或患兒的家庭自我監(jiān)測(cè),可采用簡(jiǎn)易峰流速儀測(cè)定PEF,其操作簡(jiǎn)單?費(fèi)用低,患兒易于接受?PEF日間變異率≥13%有助于明確診斷。5.5氣道炎癥檢測(cè)CTVA患者存在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥,可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或呼出氣一氧化氮FeNO水平等無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。5.5.1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)學(xué)齡期兒童可進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作?誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平可以反映哮喘嚴(yán)重程度和氣道炎癥類(lèi)型,可用于輔助診斷和指導(dǎo)治療。5.5.2FeNO檢測(cè)FeNO水平反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥程度?在胸悶患者中CTVA人群的FeNO水平高于對(duì)照人群,但明顯低于哮喘患者;部分學(xué)者研究FeNO>13.5ppb,診斷CTVA的靈敏度和特異度較高?但FeNO<20ppb提示氣道炎癥水平較低。根據(jù)以上研究結(jié)果,僅根據(jù)FeNO難以區(qū)分不典型哮喘與健康兒童,不推薦單獨(dú)根據(jù)FeNO檢測(cè)來(lái)診斷CTVA,可用于評(píng)價(jià)氣道炎癥類(lèi)型?嚴(yán)重程度和對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素ICS治療的反應(yīng)性。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀輔助檢查5.6過(guò)敏狀態(tài)評(píng)估變應(yīng)原致敏是發(fā)展為哮喘的主要危險(xiǎn)因素?對(duì)于兒童CTVA早期過(guò)敏也是主要危險(xiǎn)因素?兒童CTVA研究顯示,83%的患兒存在過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性,且吸入過(guò)敏原陽(yáng)性高達(dá)58.3%?因此對(duì)于疑似CTVA的患兒,推薦進(jìn)行變應(yīng)原檢測(cè),以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài),協(xié)助CTVA的診斷和治療?過(guò)敏原檢測(cè)陰性不能排除CTVA診斷。5.7胸部影像學(xué)評(píng)估CTVA患兒胸部影像學(xué)檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)?但對(duì)于存在反復(fù)胸悶伴有其他合并癥狀,或懷疑CTVA以外其他疾病,如氣道異物?胸廓畸形或慢性感染(如結(jié)核)以及具有其他有影像學(xué)檢查指征者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢測(cè)。5.8其他檢查根據(jù)鑒別診斷需求,可行包括24h食管pH檢測(cè)?心電圖,心臟彩超等檢查及心理評(píng)估。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀診斷及鑒別診斷醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀診斷及鑒別診斷6.1診斷兒童CTVA主要根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合患兒具有的可逆性氣流受限和AHR,并排除可能引起胸悶的其他疾病進(jìn)行診斷?沒(méi)有條件檢查或不配合檢查者也可以進(jìn)行診斷性治療,如果治療后癥狀緩解,停藥后癥狀反復(fù),支持CTVA診斷。(1)胸悶或同時(shí)伴有長(zhǎng)嘆氣為唯一或主要的臨床表現(xiàn),持續(xù)時(shí)間>4周;(2)胸悶發(fā)作時(shí)肺部聽(tīng)診無(wú)哮鳴音;(3)胸部X線(xiàn)無(wú)器質(zhì)性改變;(4)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,PEF日變異率(連續(xù)2周)≥13%,應(yīng)至少符合1項(xiàng);(5)排除心血管系統(tǒng)?消化系統(tǒng)及精神心理等因素引起的胸悶;(6)抗哮喘治療有效。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀兒童CTVA的診斷標(biāo)準(zhǔn):6.2鑒別診斷6.2.1心臟疾病心臟相關(guān)疾病能引起胸悶,如心肌炎?心肌病?心律失常?心功能不全等,除具有胸悶表現(xiàn)外還應(yīng)具有相應(yīng)的心臟疾病表現(xiàn),通過(guò)臨床癥狀和相應(yīng)檢查可以鑒別?在兒童胸悶大約95%為良性癥狀,并非由心臟原因引起,與成人有較大區(qū)別?但因以胸悶為表現(xiàn)的心臟疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,需注意早期鑒別。6.2.2胃食管反流病和/或咽喉反流患者有胃食管反流或咽喉反流時(shí),可出現(xiàn)胸悶,伴有明顯反酸?胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀,年長(zhǎng)兒可進(jìn)行胃食管反流評(píng)分,24h食管pH檢測(cè)或食管腔內(nèi)阻抗測(cè)定可明確診斷,抗反流治療有效。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀兒童CTVA的診斷標(biāo)準(zhǔn):6.2.3精神心理因素在個(gè)體出現(xiàn)焦慮?恐懼等心理障礙時(shí),高度的精神壓力可出現(xiàn)胸悶的軀體表現(xiàn)形式。診斷胸悶由精神心理因素引起時(shí),首先要排除由器質(zhì)性疾病引起?成人CTVA患者中焦慮很常見(jiàn)。6.2.4其他少見(jiàn)原因包括聲帶功能障礙?過(guò)度換氣綜合征及肺間質(zhì)性疾病等導(dǎo)致的胸悶?在鑒別過(guò)程中,詳細(xì)病史采集及體格檢查是鑒別的重要依據(jù)。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀治療和轉(zhuǎn)歸醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀治療和轉(zhuǎn)歸CTVA與典型哮喘具有相同的病理基礎(chǔ),包括氣道炎癥和AHR,故兩者的治療原則一致,遵循兒童哮喘階梯治療原則,包括緩解治療和抗炎治療,但抗炎治療是基礎(chǔ)?ICS/吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)合制劑目前是6歲以上CTVA患兒的一線(xiàn)治療,6歲以下患兒可以單用ICS或白三烯受體調(diào)節(jié)劑;12歲以上兒童治療參考成人CTVA指南?療程推薦為8周以上。7.1共患病CTVA的共患病治療按照《兒童支氣管哮喘共患病診治專(zhuān)家共識(shí)》推薦進(jìn)行治療。7.2精神心理因素如果患兒出現(xiàn)情緒不穩(wěn)?緊張恐懼?焦慮抑郁或有其他心理障礙時(shí),需要積極給予心理干預(yù)及心理行為治療?治療方法主要包括心理危機(jī)干預(yù)?認(rèn)知行為治療?催眠療法,必要時(shí)可考慮使用抗焦慮或抗抑郁藥物等。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀治療和轉(zhuǎn)歸7.3健康教育CTVA的管理和教育參考典型哮喘的管理模式,同樣是一個(gè)長(zhǎng)期且持續(xù)的過(guò)程?通過(guò)有效的防治教育和管理,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,可以實(shí)現(xiàn)CTVA的良好控制。7.4轉(zhuǎn)歸成人一項(xiàng)為期1年的多中心研究顯示,經(jīng)ICS/LABA治療52周,多數(shù)CTVA患者胸悶癥狀明顯改善,胸悶癥狀評(píng)分較治療前有明顯下降,其中胸悶癥狀評(píng)分較高的患者對(duì)治療的反應(yīng)更好?關(guān)于兒童CTVA尚缺乏轉(zhuǎn)歸資料。醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀展望醫(yī)路有你兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀展望胸悶是一種主觀感受,器質(zhì)性疾病和精神心