內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)基礎(chǔ)

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科張靜中西醫(yī)融合的減重治療目錄影響肥胖的因素2超重及肥胖的診斷及評估3肥胖是危害民眾健康的重大疾病流行病學(xué)中國有4600萬成人肥胖，3億超重，是世界第二肥胖大國。危害世界衛(wèi)生組織已將肥胖癥列入疾病名單，肥胖癥是一種慢性代謝性疾病，是2型糖尿病、心血管病、高血壓、中風(fēng)和多種癌癥的危害因素全球營養(yǎng)改善聯(lián)盟（GAIN）2015全球營養(yǎng)報告全球肥胖患病率盡管中國人群中肥胖癥的流行率沒有那么高，但因為人口基數(shù)大，中國肥胖人口數(shù)居世界第二位。Lancet2014May29[doi:10.1016/S0140-6736(14)60460-8]我國肥胖癥的患病率資料來源：綠瘦指數(shù)肥胖的危害呼吸系統(tǒng)疾病阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征非酒精性脂肪性肝病單純性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝纖維化、肝硬化膽道系統(tǒng)疾病婦科疾病月經(jīng)不規(guī)則不孕PCOS骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)特發(fā)性顱內(nèi)壓升高腦卒中白內(nèi)障冠心病血脂異常高血壓糖尿病重癥胰腺炎腫瘤乳房、子宮、結(jié)腸、食道、胰腺、腎、膀胱、前列腺靜脈炎肥胖使相關(guān)疾病相對危險度增高危險性顯著增高（相對危險度大于3）危險性中等增高（相對危險度2-3）危險性稍有增高（相對危險度1-2）2型糖尿病膽囊疾病血脂異常胰島素抵抗氣喘睡眠中阻塞性呼吸暫停冠心病高血壓骨關(guān)節(jié)病高尿酸血癥和痛風(fēng)脂肪肝女性絕經(jīng)后乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌男性前列腺癌，結(jié)直腸癌生殖激素異常多囊卵巢綜合征生育功能受損背下部疼痛麻醉并發(fā)癥相對危險度是指肥胖者發(fā)生上述肥胖相關(guān)疾病的患病率是正常這對該病患病率的倍數(shù)來源：1.WHO.Geneva,WHO,1997.9-432.WHO.Geneva,WHO,2000(TechnicalReportSeries,No.894)目錄影響肥胖的因素2超重及肥胖的診斷及評估3影響肥胖的因素運動營養(yǎng)科技污染醫(yī)療子宮內(nèi)環(huán)境激素心理壓力病毒食物豐富度腸道菌群社會因素環(huán)境因素導(dǎo)致肥胖1飲酒酒屬于純熱能食物，每克乙醇提供29KJ（7kcal）的熱量乙醇本身還能刺激脂肪組織和脂蛋白酯酶的活性標(biāo)準(zhǔn)飲用量為12g乙醇，即180ml葡萄酒或360ml啤酒或45ml白酒2吸煙導(dǎo)致體脂進(jìn)一步形成中心性肥胖分布而加重代謝障礙，在減肥中應(yīng)該戒煙，利于體重恢復(fù)與體脂的重新分布3飲食

飲食結(jié)構(gòu)不合理是肥胖癥的致病因素之一，高脂肪、高熱量飲食與過少食用蔬菜、大麥及粗糧均有利于肥胖的發(fā)生

不同食物成分對飽腹感的影響蛋白質(zhì)>碳水化合物>脂肪>酒精進(jìn)食方式對肥胖的影響科學(xué)實踐證明：一日多餐，餐餐不飽是符合人體健康的正確飲食方法環(huán)境因素導(dǎo)致肥胖4運動不足

全世界60%-85%人口缺乏運動，導(dǎo)致肥胖人群所占比例迅速上升。運動不足不僅使單純的能量消耗減少，而且肌肉組織由于胰島素抵抗性增加而直接導(dǎo)致糖耐量的減低，這些都有利于肥胖的發(fā)生。體育人口的定義：每周運動3次以上，每次時間長于20min，心率達(dá)到最大心率的60-90%。每日運動可以降低心血管疾病等的發(fā)病率。環(huán)境因素導(dǎo)致肥胖5生活方式看電視的時間增長，肥胖的危險性增加對靜息代謝的影響降低體力活動對能量攝入的影響環(huán)境因素導(dǎo)致肥胖

肥胖的病因先天稟賦、體質(zhì)膏粱厚味、肥甘滋膩安逸少動久臥傷氣不良生活和飲食習(xí)慣

“湯、糖、躺、燙”精神心理因素目錄影響肥胖的因素2超重及肥胖的診斷及評估3肥胖的分類發(fā)病原因單純性肥胖（95%）繼發(fā)性肥胖（2%~5%）藥物性肥胖（2%）有些藥物在有效地治療某種疾病的同時，還會產(chǎn)生使患者身體產(chǎn)生肥胖的副作用。由于其他神經(jīng)系統(tǒng)損壞或內(nèi)分泌疾患引起的體質(zhì)性肥胖：先天性身體物質(zhì)合成大于物質(zhì)的分解

（遺傳性肥胖）現(xiàn)象：脂肪多，細(xì)胞大，遍布全身營養(yǎng)性肥胖：飲食過量引起的（膳食性肥胖）肥胖癥的分級分級BMIkg/m2并發(fā)癥的風(fēng)險低體重<18.5低正常體重18.5~24.9平均超重25~29.9增加肥胖（1級）30~34.9明顯增加肥胖（2級）35~39.9嚴(yán)重增加肥胖（3級）≥40非常嚴(yán)重增加Source,NHLBL.2013肥胖評定常用指標(biāo)指標(biāo)概念界限值男女1體重指數(shù)（BMI）身高與體重的指數(shù)Kg/m2≥24（超重）≥24（超重）≥28（肥胖）≥28（肥胖）2腰圍（W）最低肋骨下緣與髂嵴最高點連線的中點作為測量點≥85cm≥80cm3腰臀比（WHR）腰圍與臀圍的比值≥0.9≥0.84內(nèi)臟脂肪面積（VFA）腹腔內(nèi)臟脂肪總面積≥80cm2≥80cm25體脂百分比（PBF）脂肪重量占體重的百分比≥20%≥30%肥胖的分類根據(jù)全身脂肪組織分布部位的不同(體形的不同)分類上身肥胖和下身肥胖中心性肥胖和周圍性(全身勻稱性)肥胖

根據(jù)皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪分布情況分類內(nèi)臟脂肪蓄積型肥胖皮下脂肪蓄積型肥胖中醫(yī)對肥胖病發(fā)病的認(rèn)識《素問通評虛實論》：“肥貴人，則高粱之疾也”《素問異法方宜論》“西方者，金玉之域，其民華食而脂肥”

中醫(yī)學(xué)對肥胖的認(rèn)識“肥，多肉也”“胖，半體肉也”---《說文解字》中醫(yī)學(xué)將肥胖癥患者稱為“肥人”、“肥滿”、“脂人”

1、脾虛濕阻型肥胖浮腫，疲乏無力，肢體困重，尿少納差，腹?jié)M，脈沉細(xì)，舌苔薄膩，舌質(zhì)淡紅。脾主運化，脾虛運化功能減退，水濕與精微凝聚為濕濁，流于孔竅、肌膚，化為膏脂、濕邪，使人臃腫而虛勞困倦，四肢沉重，腹脹納呆。由于濕濁凝聚，不能化生津液則口渴多飲。本型多見于中老年肥胖病人，尤以婦女為多。肥胖的中醫(yī)辨證施治

2、胃熱濕阻型肥胖，頭脹頭暈，消谷善饑，困楚怠惰，口渴喜飲，脈滑小數(shù)，舌苔膩微黃，舌質(zhì)紅。胃熱熾盛而消谷善饑。熱灼津液故口干思飲，大便有時秘結(jié)。由于所食之水谷化生精微過多，脾的運化功能負(fù)荷過重，常會引起濕阻而四肢困倦乏力。過剩的水谷精微在體內(nèi)瘀積成為膏脂而迅速發(fā)胖，此型者多見于青少年和產(chǎn)后婦女。肥胖的中醫(yī)辨證施治

3、肝瘀氣滯型肥胖，胸脅苦滿，胃脘痞滿，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，失眠，多夢，脈弦細(xì)，舌質(zhì)暗紅。情志不遂，使肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，肝木侮土，肝胃不和，精微物質(zhì)輸布失常，成為膏脂，瘀積于體內(nèi)而成為肥胖。氣滯又可致血瘀。本證型多見于更年期肥胖，女性多于男性。肥胖的中醫(yī)辨證施治

4、脾腎兩虛兼水阻型肥胖，疲乏無力，腰酸腿軟，陽痿，陰寒，脈沉細(xì)無力，舌苔薄，舌質(zhì)淡紅。腎為先天之本，脾為后天之本，均與人體水濕氣化及運化有密切關(guān)系。脾腎兩虛，水谷精微運化失調(diào)，不能榮養(yǎng)周身而溢于肌膚，則為形盛體胖，顏面浮腫。多見于年齡較高肥胖病人或冠心病、糖尿病等合并癥的肥胖病人。肥胖的中醫(yī)辨證施治5、陰虛內(nèi)熱兼瘀血型肥胖，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰膝酸軟，五心煩熱，低熱，脈數(shù)而弦，苔薄膩尖紅。腎陰不足，肝陽上亢化火，肝木侮土，出現(xiàn)下虛上盛、消谷善饑、煩熱之癥，多見于肥胖合并高血壓、糖尿病病人。肥胖的中醫(yī)辨證施治目錄影響肥胖的因素2超重及肥胖的診斷及評估3減肥治療原則減少能量攝入，增加能量消耗生活方式干預(yù)藥物手術(shù)減肥治療分級BMI≥25kg/m2，建議開始飲食，運動等生活方式指導(dǎo)BMI≥27kg/m2伴并發(fā)癥或BMI≥30kg/m2，建議開始藥物干預(yù)BMI≥35kg/m2伴并發(fā)癥或BMI≥40kg/m2，建議手術(shù)有過失敗減肥史的肥胖患者，符合減肥適應(yīng)癥的患者。能量攝入推薦原則體型體力活動情況靜息代謝占一日總能量百分比超重輕度80%中度75%肥胖輕度85%中度80%例，輕度體力活動的肥胖患者，靜息代謝率測出為1200cal/d。體成分分析骨骼肌正常，體脂肪超標(biāo)，則其攝入能量推薦為1200/85%cal/d=1412cal/d營養(yǎng)狀態(tài)評價能量攝入食物品種、數(shù)量烹飪方法餐次分配飲食習(xí)慣1.總能量攝入2.三大營養(yǎng)物質(zhì)攝入量3.營養(yǎng)物質(zhì)能量占比運動習(xí)慣評價運動強(qiáng)度分級運動形式輕微體力活動家務(wù)勞動，散步等中等強(qiáng)度體力活動自行車，羽毛球，慢跑，有氧舞蹈，太極拳，游泳10-20米/分鐘等大強(qiáng)度體力活動跑步200米/分鐘，游泳20-50米/分鐘，跳繩等。運動習(xí)慣：每周進(jìn)行不少于3天，合計150分鐘的中等強(qiáng)度運動。僅有生活方式干預(yù)并不夠“肥胖應(yīng)被視為一種慢性疾病，且在生物和行為因素的影響下，肥胖常出現(xiàn)治療抵抗，除了改變生活方式，還需要采用藥物治療或外科手術(shù)等生物學(xué)干預(yù)措施。如果忽視生物適應(yīng)性對健康減肥力度的破壞，繼續(xù)單純依靠生活方式改變來減肥，那么一定會導(dǎo)致將來無法有效治療肥胖，且每年數(shù)以百萬計的肥胖人群過早死亡的結(jié)局?！盩heLancetDiabetes&Endocrinology.PublishedOnline:11February2015ChristopherOchner藥物治療用藥物減重的適應(yīng)癥食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多。合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝。合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛。肥胖引起呼吸困難或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。BMI≥24有上述合并癥情況，或BMI≥28不論是否有合并癥，經(jīng)過3-6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。減肥藥物發(fā)展史1930s二硝基酚Dinitrophenol神經(jīng)病變/白內(nèi)障1936年安非他明類Amphetamines成癮性/心血管事件安非拉酮Amfepramone-----------------------------------------------芬特明Phentermine阿米雷司Aminorex肺動脈高壓馬吲哚Mazindol芬氟拉明類Fenfluramine心臟瓣膜病/肺動脈高壓

奧利司他Orlistat西布曲明Sibutramine心血管事件利莫那班Rimonabant精神癥狀、自殺1959年1959-2000年1965-1968年1970s-1993年1963-1997年1998年1997-2010年2006-2009年氯卡色林芬特明/托吡酯納曲酮/安非他酮利拉魯肽2012年至今2012年至今2014年至今2014年至今系統(tǒng) 機(jī)制 藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素

1-興奮劑 苯丙醇胺

刺激去甲腎上腺素釋放 芬特明中樞神經(jīng)系統(tǒng) 作用于5-HT旁路 促進(jìn)血清素釋放 右旋芬氟拉明 抑制血清素再攝取 芬氟拉明中樞神經(jīng)系統(tǒng) 同時作用于去甲腎上腺素和5-HT旁路 抑制腎上腺素、5-HT和多巴胺的再攝取西布曲明

全身性作用藥物非全身性作用藥物藥物治療-全身性和非全身性作用藥物消化道 抑制脂肪酶 奧利司他新型減重藥物--腸道激素索馬魯肽和口服GLP-1激動劑索馬魯肽是一種長效GLP-1類似物，抑制食物攝入，降低血糖和體重?？诜苿└影踩?，但應(yīng)避免進(jìn)食的干擾。胰淀素類似物胰淀素是胰島beta細(xì)胞分泌的激素，產(chǎn)生飽腹信號，減緩胃排空，降低餐后胰高糖素分泌葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）類似物GIP具有腸促胰島素作用，可以穩(wěn)定血糖。但高水平的GIP增加脂肪儲存和肝臟脂肪變性，導(dǎo)致肥胖的發(fā)展，與GLP-1聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)GLP-1誘導(dǎo)的體重減輕GLP-1/胰高糖素受體雙重激動劑胰高糖素和GLP-1激動劑聯(lián)合應(yīng)用可以抑制食欲，減少食物攝入，增加能量消耗肽YY肽YY由腸道的L細(xì)胞分泌，通過減少胃動力，增加飽腹感，從而抑制食欲，減少食物攝入瘦素類似物美曲普汀、普蘭林肽美曲普汀是一種注射人重組瘦素類似物，可改善高血糖和高甘油三酯血癥，降低肝臟脂肪變性。普蘭林肽是胰淀素肽類似物，可調(diào)節(jié)葡萄糖水平，抑制食欲，減少食物攝入，降低體重。普蘭林肽是一種短期飽腹感信號，而瘦素則是一個長期的肥胖癥信號。SrivastavaG,etal.CurrObesRep.2018中醫(yī)辯證論治肥胖是由于先天稟賦因素，過食肥甘及久臥久坐，少勞等引起的氣虛痰濕偏盛為主的病癥，多伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動氣短等癥狀。治療總則：虛則補(bǔ)、實則瀉補(bǔ)法：健脾益氣、益氣補(bǔ)腎瀉法：化濕、利水、祛痰、通腑消導(dǎo)活血祛瘀法中藥減肥八法0102030405060708化濕法利水法祛痰法消導(dǎo)法疏利法通臟法健脾法溫陽法中醫(yī)辨證論治脾虛濕阻胃熱濕阻肝瘀氣滯脾腎兩虛兼水阻陰虛內(nèi)熱兼瘀血健脾補(bǔ)氣化濕利水清胃瀉火利水通腑理氣解郁活血化瘀健脾補(bǔ)腎溫陽化濕滋陰補(bǔ)腎平肝瀉火參苓白術(shù)散健脾湯小承氣湯保和丸逍遙散越鞠丸真武湯附子理中湯大補(bǔ)陰丸杞菊地黃丸中醫(yī)療法針灸治療改善內(nèi)分泌功能；調(diào)理胃腸功能；改善新陳代謝選穴以肝脾腎三經(jīng)穴位為主埋線針對患者不同體質(zhì)取穴：中脘、天樞、關(guān)元、髀關(guān)、陽陵泉、下脘、大橫、血海、豐隆、地機(jī)、上脘、三陰交、陰陵泉、肩隅、腎俞、大腸俞等主