基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目相關(guān)表格

肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□病癥及體征：0沒有病癥1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指導(dǎo)吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天用藥化療方案用法1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反響1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________并發(fā)癥或合并癥1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________轉(zhuǎn)診科別原因2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1出現(xiàn)停止治療時間年月日2停止治療原因：完成療程□死亡□喪失□轉(zhuǎn)入耐多藥治療□全程管理情況應(yīng)訪視患者_____次，實際訪視____次；患者在療程中，應(yīng)服藥____次，實際服藥___次，服藥率___%評估醫(yī)生簽名：___________1～2歲兒童中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表

姓名：

編號□□□-□□□□□月齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期

中醫(yī)藥健康管理效勞4.其他：

4.其他：

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

1歲以內(nèi)兒童中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表

姓名：

編號□□□-□□□□□月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期

中醫(yī)藥健康管理效勞

1.中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2.中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3.傳授摩腹、捏脊方法4.其他：

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

3～6歲兒童中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表

姓名：

編號□□□-□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期

中醫(yī)藥健康管理效勞4.其他：

老年人中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表姓名

編號：□□□-□□□□□

請根據(jù)近一年的體驗和感覺，答復(fù)以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時經(jīng)?？偸?非常/每天)(1)您精力充分嗎？〔指精神頭足，樂于做事〕12345(2)您容易疲乏嗎？〔指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累〕12345(3)12345(4)12345(5)您感到悶悶不樂、情緒消沉嗎?〔指心情不愉快，情緒低落〕12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?〔指遇事是否心情緊張〕12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[BMI指數(shù)=體重〔kg〕/身高2〔m〕]1(BMI＜24)5(BMI≥28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?〔不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷〕12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？〔指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷〕12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？〔指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等〕12345(14)您容易患感冒嗎?〔指每年感冒的次數(shù)〕1一年＜2次234一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345)1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎?(包括風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?〔指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況〕12345(20)12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?〔指臉上或鼻子〕12345(24)12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?〔指口苦或口臭〕12345(28)您腹部肥大嗎?〔指腹部脂肪肥厚〕1〔腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺〕2(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹圍91-105cm，2.71-3.15尺)5(29)12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便枯燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?〔如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫〕12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？〔可由調(diào)查員輔助觀察后填寫〕12345氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì)辨識1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．傾向是1．得分

2．是3．根本是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝4．運動保健5．穴位保健6．其他：

填表日期

年

月

日醫(yī)生簽名

體質(zhì)判定標(biāo)準表體質(zhì)類型及對應(yīng)條目條

件判定結(jié)果氣虛質(zhì)〔2〕〔3〕〔4〕〔14〕陽虛質(zhì)〔11〕〔12〕〔13〕〔29〕陰虛質(zhì)〔10〕〔21〕〔26〕〔31〕痰濕質(zhì)〔9〕〔16〕〔28〕〔32〕濕熱質(zhì)〔23〕〔25〕〔27〕〔30〕血瘀質(zhì)〔19〕〔22〕〔24〕〔33〕氣郁質(zhì)〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕特稟質(zhì)〔15〕〔17〕〔18〕〔20〕各條目得分相加≥11分是各條目得分相加9～10分傾向是各條目得分相加≤8分否平和質(zhì)〔1〕〔2〕〔4〕〔5〕〔13〕〔其中，〔2〕〔4〕〔5〕〔13〕反向計分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1〕各條目得分相加≥17