外科學(xué)重點(diǎn)下半學(xué)期

第十九章顱內(nèi)壓增高和腦疝第一節(jié)概述顱內(nèi)壓的形成和正常值正常顱內(nèi)壓，成人為0.7~2.0Kpa〔70~200mm水柱〕；兒童為0.5~1.0Kpa〔50~100mm水柱〕。以腦脊液的靜水壓為代表，測(cè)定方法有側(cè)臥位腰椎穿刺，腦室穿刺。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓與血壓的關(guān)系：收縮期——顱內(nèi)壓↑，舒張期——顱內(nèi)壓↓顱內(nèi)壓和呼吸的關(guān)系：呼氣——顱內(nèi)壓↑，吸氣——顱內(nèi)壓↓顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制：①顱內(nèi)的靜脈血排擠到顱外血液循環(huán)〔次要〕；②腦脊液量增減〔主要〕。顱內(nèi)壓開(kāi)始升高，顱內(nèi)容積減少超過(guò)5%。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)容積減少8~10%。顱內(nèi)壓增高的原因：顱內(nèi)容物體積增大①腦組織：腦水腫；②腦脊液：增多；顱內(nèi)靜脈回流受阻或過(guò)度灌注；③血流量增加。顱內(nèi)占位性變：血腫，腫瘤，膿腫。先天畸形：狹顱癥，顱底凹陷癥。顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓的因素：年齡因素：嬰幼兒：顱縫未閉或關(guān)閉不牢，顱內(nèi)壓增高使顱縫裂開(kāi)，延緩顱內(nèi)壓增高。老年人：腦萎縮致使顱腔容積增大，代償空間增多，延緩病情開(kāi)展。病變擴(kuò)張速度：顱內(nèi)體積壓力曲線(xiàn)內(nèi)涵：顱內(nèi)占位病變時(shí)，在顱內(nèi)壓代償范圍之內(nèi)不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高的病癥，但顱內(nèi)壓增高到一定程度，至顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)時(shí)，路內(nèi)容物的少量增加便可引起顱內(nèi)壓的顯著升高。體積壓力反映：顱內(nèi)壓已經(jīng)超過(guò)臨界點(diǎn)：釋放少量腦脊液，顱內(nèi)壓明顯下降。顱內(nèi)壓在代償范圍內(nèi)，釋放少量腦脊液，顱內(nèi)壓微小下降。伴發(fā)腦水腫程度：腦水腫明顯者早期出現(xiàn)昏迷。全身年系統(tǒng)疾?。阂鹉X水腫加重病情。高熱。顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流量降低：當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人即出現(xiàn)嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，甚至導(dǎo)致腦死亡。腦移位和腦疝。腦水腫。血管源性：毛細(xì)血管通透性增加，液體積聚于細(xì)胞外，腦體積增大，多發(fā)于腦損傷，腦腫瘤初期。細(xì)胞中毒性：毒素致使腦細(xì)胞功能障礙，細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留，腦體積增大。多發(fā)于腦缺血，缺氧初期。庫(kù)欣反響〔Cushing反響〕：顱內(nèi)壓急劇↑—血壓↑〔全身血管加壓反響〕—心跳脈搏↓。伴隨呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等生命體征的變化。胃腸道功能紊亂及消化道出血：下丘腦自主神經(jīng)中樞缺血導(dǎo)致。神經(jīng)源性肺水腫：下丘腦延髓受壓—α腎上腺素能神經(jīng)活性↑—血壓↑—左心室負(fù)荷↑—左心房及肺靜脈壓↑—肺毛細(xì)血管壓力↑—肺水腫。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型根據(jù)病灶范圍分類(lèi)：彌漫性顱內(nèi)壓增高，局灶性顱內(nèi)壓增高。根據(jù)發(fā)病急慢分類(lèi)：急性，亞急性，慢性。引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷：顱內(nèi)血腫，腦水腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液吸收障礙。顱內(nèi)腫瘤：占顱內(nèi)壓增高病因80%以上，與腫瘤大小，部位，性質(zhì)，生長(zhǎng)速度有關(guān)。顱內(nèi)感染：顱內(nèi)壓升高明顯?；撔?，結(jié)核性。腦血管性疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血，血栓。腦寄生蟲(chóng)病先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高〔假腦瘤綜合征〕。腦缺氧。臨床表現(xiàn)頭痛〔最常見(jiàn)〕程度：早晚重，隨顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性加重，用力，彎腰，咳嗽，低頭時(shí)可加重。性質(zhì)：脹痛，撕裂痛。部位：額部，顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。嘔吐：飯后噴射性嘔吐。視神經(jīng)乳頭水腫：充血，邊緣模糊不清，中央凹消失。意識(shí)障礙及生命體征的變化。其他：頭暈，猝倒，小兒頭顱增大。診斷體征：視神經(jīng)乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。輔助檢查：CT〔首選〕，MRI，腦血管造影〔DSA〕，頭顱X線(xiàn)攝片，腰椎穿刺。治療原那么一般處理：生命體征變化，補(bǔ)液，吸氧，呼吸道處理，去除原發(fā)病因。病因治療：顱內(nèi)占位性病變——切除，腦積液——腦脊液分流術(shù)。降低顱內(nèi)壓治療利尿劑〔口服+靜脈給藥〕。糖皮質(zhì)激素：可減輕腦水腫。冬眠低溫療法：降低腦的新陳代謝率，減少腦組織耗氧量。腦脊液體外引流巴比妥治療：大劑量巴比妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗。輔助過(guò)度換氣。抗生素治療：控制顱內(nèi)感染。病癥治療：禁用嗎啡和哌替啶。第三節(jié)腦疝概念顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織，血管，顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位。有時(shí)被擠入腦硬膜的間隙或者孔道中，從而出現(xiàn)一系列的嚴(yán)重臨床病癥和體征。病因和分類(lèi)病因①外傷所致各種顱內(nèi)血腫；②顱內(nèi)膿腫；③顱內(nèi)腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及肉芽腫?。虎葆t(yī)源性因素，不恰當(dāng)?shù)难荡┐?，或放腦脊液過(guò)快。分類(lèi)：小腦幕切跡疝，枕骨大孔疝，大腦鐮下疝。臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高病癥：劇烈頭痛進(jìn)行性加重，頻繁的噴射性嘔吐。瞳孔改變：患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反響遲鈍——患側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反響消失——雙側(cè)瞳孔放大，對(duì)光反響消失。運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性，腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作。意識(shí)改變：嗜睡，淺昏迷，深昏迷。生命體征紊亂：心率減慢或者不規(guī)那么，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)那么，大汗，面色潮紅或蒼白，體溫41℃枕骨大孔疝劇烈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。瞳孔忽大忽小，呼吸驟停。處理原那么：快速靜脈輸注高滲降顱壓藥物，迅速手術(shù)。手術(shù)方法：側(cè)腦室體外引流術(shù)，腦脊液分流術(shù)，減壓術(shù)。第二十章顱腦損傷頭皮損傷頭皮血腫：皮下血腫，帽狀腱膜下血腫，骨膜下血腫。頭皮裂傷，可致失血性休克。頭皮撕脫傷。顱骨損傷線(xiàn)性骨折：顱前窩，中窩，后窩骨折。處理：合并腦脊液漏不可堵塞或沖洗，不做腰穿，防止用力咳嗽，打噴嚏，擰涕。1~2周可自愈。未愈者手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。凹陷性骨折：好發(fā)額骨，頂骨。成人多見(jiàn)粉碎性骨折，小兒呈“乒乓球樣〞凹陷性骨折。腦損傷分類(lèi)開(kāi)放性閉合性閉合性腦損傷機(jī)制接觸力直接致傷慣性力腦撞擊顱壁受傷。沖擊傷受力側(cè)的腦部受損傷。對(duì)沖傷受力對(duì)側(cè)的腦部受損傷。原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。無(wú)需開(kāi)顱手術(shù)。繼發(fā)性手上一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷，多需開(kāi)顱手術(shù)。尤其是顱內(nèi)血腫。腦震蕩：一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)病理改變，受傷當(dāng)時(shí)短暫意識(shí)障礙，清醒后逆行性遺忘。彌散性軸突損傷。軸突斷裂，受傷當(dāng)時(shí)即長(zhǎng)時(shí)間昏迷，對(duì)光反響消失。腦挫裂傷發(fā)生在大腦皮質(zhì)的損傷，常繼發(fā)腦水腫和血腫的形成。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙，局灶病癥或體征，頭痛和惡心嘔吐，顱內(nèi)壓增高和腦疝。檢查首先CT。原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷。顱內(nèi)血腫硬膜外血腫形成機(jī)制：顱腦損傷—血液積聚于顱骨和硬腦膜之間，血腫常發(fā)生于顳區(qū)。出血來(lái)源—腦膜中動(dòng)脈最多。臨床表現(xiàn)和治療：①外傷史。②意識(shí)障礙，由于腦疝。③瞳孔改變。④錐體束征，一側(cè)肢體肌力減退。⑤生命體征，血壓升高，心率減慢，體溫升高。⑥CT檢查顱骨內(nèi)板和腦外表之間雙凸鏡形或弓形密度增高影。硬膜下血腫急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)：病情較重，可無(wú)中間清醒期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高和腦疝病癥進(jìn)行性加重。CT檢查，顱骨內(nèi)板和腦外表之間出現(xiàn)高密度，等密度，混合密度與腦疝病癥進(jìn)行性加重。慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高，血腫壓迫病癥，腦萎縮，腦供血缺乏。腦內(nèi)血腫分類(lèi)：淺部，深部。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性意識(shí)障礙加重。CT檢查：高密度血腫影。腦室內(nèi)出血和血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。開(kāi)放性腦損傷有傷口，可存在失血性休克，易致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)，縫合，修復(fù)硬腦膜，使之成為閉合性腦損傷。腦損傷的處理重點(diǎn)處理繼發(fā)性腦損傷，著重于鬧山河顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理。病情觀(guān)察意識(shí)Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反響言語(yǔ)反響運(yùn)動(dòng)反響能自行睜眼4分能對(duì)答，定向正確5分能按吩咐完成動(dòng)作6分呼之能睜眼3分能對(duì)答，定向有誤4分刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5分刺痛能睜眼2分胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答3分刺痛時(shí)肢體能回縮4分不能睜眼1分僅能發(fā)音，無(wú)言語(yǔ)2分刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈伸3分不能發(fā)音1分刺痛時(shí)刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2分刺痛時(shí)肢體松弛無(wú)動(dòng)作1分瞳孔瞳孔變化可因動(dòng)眼神經(jīng)，視神經(jīng)以及腦干等局部的損傷引起。視神經(jīng)體征。生命體征紊亂其他煩躁不安病癥，可為顱內(nèi)壓增高和腦疝的早期表現(xiàn)。特殊檢測(cè)CT檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦誘發(fā)電位腦損傷分級(jí)輕型Ⅰ級(jí)：?jiǎn)渭兡X震蕩，又或無(wú)顱骨骨折?；杳栽?0分鐘以?xún)?nèi)。輕度頭暈頭痛。神經(jīng)系統(tǒng)，腦脊液檢查無(wú)明顯改變。中型Ⅱ級(jí)：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，昏迷6小時(shí)以?xún)?nèi)，輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或者輕度生命體征改變。重度Ⅲ級(jí)：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫?；杳?小時(shí)以上。意識(shí)障礙逐漸加重或者出現(xiàn)昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和生命體征?；杳圆∪说淖o(hù)理和治療保持呼吸道暢通，防止誤吸。頭抬高15°，定時(shí)翻身。營(yíng)養(yǎng)支持，防止尿潴留，促蘇醒。腦水腫的治療脫水療法，20%甘露醇。激素，用于重度腦損傷，盡早短期使用。過(guò)度換氣，保持PaCO2在30~35mmHg之間。手術(shù)治療開(kāi)放性腦損傷：傷后6小時(shí)呢誒清創(chuàng)縫合，消除血腫異物，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷手術(shù)指征：意識(shí)障礙逐漸加深。顱內(nèi)壓＞2.67Kpa，并進(jìn)行性升高。有局灶性腦損害體征。血腫較大。中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位明顯。非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者。顳葉血腫，硬腦膜外血腫。手術(shù)方式：開(kāi)顱血腫去除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，鉆孔探查術(shù)，腦室引流術(shù)，鉆孔引流術(shù)。并發(fā)癥：急性神經(jīng)源性肺水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，咳出血性泡沫痰，肺部布滿(mǎn)水泡音。PaO2降低，PaCO2升高。第二十二章顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤概述原發(fā)性，繼發(fā)性。病因遺傳，理化，生物。分類(lèi)神經(jīng)上皮組織腫瘤，腦膜腫瘤，神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤，垂體前葉腫瘤，先天性腫瘤，血管性腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤，臨近組織侵入顱內(nèi)的腫瘤，為分類(lèi)的腫瘤。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高刺激性病癥，麻痹性病癥。不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤特點(diǎn)神經(jīng)膠質(zhì)瘤：顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。其中星形細(xì)胞瘤，是最常見(jiàn)膠質(zhì)瘤。腦膜瘤，良性。垂體腺瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤顱咽管瘤血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤診斷方法CT，MRI，X線(xiàn)，腦電圖，腦電誘發(fā)電位，正電子發(fā)射斷層掃描。治療降低顱內(nèi)壓：脫水治療，腦脊液體外引流，綜合防治。手術(shù)治療：腫瘤切除，內(nèi)減壓術(shù)，外減壓術(shù)，腦脊液分流術(shù)?；煟哼x擇能通過(guò)血腦屏障，脂溶性高，分子量小，非離子化藥物?；蛩幬镏委煛Ｗ倒軆?nèi)腫瘤分類(lèi)硬脊膜外腫瘤。髓外硬脊膜下腫瘤髓內(nèi)腫瘤。臨床表現(xiàn)刺激期最常見(jiàn)病癥是神經(jīng)根痛。脊髓局部受壓期典型病癥為脊髓半切綜合癥。脊髓癱瘓期由不全癱瘓逐漸加重，最終完全癱瘓。診斷節(jié)段及定位腰椎穿刺蛋白細(xì)胞別離現(xiàn)象，重要依據(jù)之一。X線(xiàn)脊柱平片。脊髓造影。CT掃描MRI檢查。為最具有診斷價(jià)值的檢查方法。治療椎管內(nèi)腫瘤的唯一有效的治療手段是hi手術(shù)切除，良性腫瘤占3/4，全切腫瘤后預(yù)后良好。惡性腫瘤可行大部切除并作外減壓，并輔以放射治療。第二十三章顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦脊髓血管畸形，前者較后者多件，其他原因有動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎，腦炎，腦膜炎及抗逆治療的并發(fā)癥，但均屬少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)出血發(fā)病前有情緒沖動(dòng)，用力排便，咳嗽等誘因。發(fā)病時(shí)劇烈疼痛，惡心嘔吐，面色蒼白，伴煩躁不安，意識(shí)模糊，定向力障礙。腦神經(jīng)損害一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。其他偏癱，視力視野障礙，顱內(nèi)雜音。三．診斷根據(jù)發(fā)病年齡，出血前病癥，血壓，復(fù)發(fā)出血，意識(shí)障礙成都，腦神經(jīng)麻痹，偏癱，眼病癥，CT檢查，數(shù)字減影血管造影術(shù)〔DSA〕檢查可作出診斷和鑒別診斷。其中顱腦CT診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕準(zhǔn)確率幾近100%，DSA是確認(rèn)SAH病因的必須手段，腰椎穿刺需慎重。四．治療1.一般治療出血急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可應(yīng)用止血?jiǎng)?，頭痛劇烈者可給與止痛，鎮(zhèn)靜劑，并保持大便通暢，但伴有顱內(nèi)高壓時(shí)，用脫水治療。2.病因治療盡早開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤夾閉。動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤行切除。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因發(fā)病原因尚不十分清楚，有動(dòng)脈先天缺陷學(xué)說(shuō)，動(dòng)脈壁后天蛻變學(xué)說(shuō)。病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈力纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，電鏡下瘤壁彈性板消失。頸內(nèi)靜脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90%。臨床表現(xiàn)破裂出血病癥為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血病癥。局灶病癥常見(jiàn)有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，偏癱，失語(yǔ)，視力視野障礙。診斷確診動(dòng)脈瘤的必須方法是腦血管造影，DSA為首選。治療手術(shù)治療，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂為首選方法。顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形分類(lèi)動(dòng)靜脈畸形〔AVM〕，海綿狀血管畸形，毛細(xì)血管擴(kuò)張，靜脈畸形，靜脈曲張。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形臨床表現(xiàn)出血，抽搐，頭痛，神經(jīng)功能缺損。診斷CT，MRI，腦血管造影。治療：手術(shù)切除，介入放射治療。脊髓血管畸形臨床表現(xiàn)脊髓受壓，出血。治療手術(shù)切除。腦底異常血管網(wǎng)癥病理頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)起始段狹窄或阻塞腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán)。腦血管造影形似煙霧。臨床表現(xiàn)腦缺血，出血性卒中。診斷CT，MRI，腦血管造影可確認(rèn)。治療針對(duì)病因，對(duì)腦缺血者給與擴(kuò)血管劑治療。急性腦出血壓迫者緊急手術(shù)去除血腫。頸動(dòng)脈海綿竇瘺病因頭部外傷為主，少數(shù)繼發(fā)與硬腦膜動(dòng)靜脈畸形或破裂的海綿竇瘤。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)雜音，突眼，眼球搏動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，三叉神經(jīng)感覺(jué)支受損，視乳頭水腫及視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張。診斷腦血管造影。治療保護(hù)視力，消除顱內(nèi)雜音，防止腦梗死和鼻出血，介入神經(jīng)放射治療首選。第二十四章頸部靜脈甲狀腺疾病解剖概要甲狀腺的血供和神經(jīng)支配動(dòng)脈供給主要是兩側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈〔頸外動(dòng)脈分支〕和下動(dòng)脈〔鎖骨下動(dòng)脈分支〕靜脈回流甲狀腺上、中、下靜脈神經(jīng)支配喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，喉上神經(jīng)內(nèi)支分布在喉粘膜，外支支配環(huán)甲肌。單純性甲狀腺腫病因甲狀腺素原料缺乏，需要量增多，合成分泌障礙。臨床表現(xiàn)單純性甲狀腺腫的的臨床表現(xiàn)腫大①甲狀腺呈對(duì)稱(chēng)或彌漫性腫大；②腺體外表光滑；③質(zhì)地柔軟；④可隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)；⑤當(dāng)囊腫樣變的結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血是因其結(jié)節(jié)迅速增大壓迫①壓迫氣管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；②壓迫食管時(shí)出現(xiàn)吞咽困難；③壓迫頸深部大靜脈時(shí)出現(xiàn)，局部腫脹青紫；④壓迫迷走神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)聲音嘶啞繼發(fā)甲亢或惡變3．預(yù)防補(bǔ)充碘鹽4.治療原那么〔1〕生理性甲狀腺腫，多吃含碘豐富的食物。〔2〕對(duì)于20歲以下的病人給與小量甲狀腺素?！彩中g(shù)治療〕適用于氣管食管或喉返神經(jīng)受壓有臨床的病癥。胸骨后甲狀腺腫，巨大甲狀腺腫影響生活和工作，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢或疑有惡變。碘劑作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，減少甲狀腺血流量，緩解充血甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療分類(lèi)原發(fā)性甲亢，繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤。診斷方法根底代謝率：脈率+脈壓—111?！裁}壓?jiǎn)挝粸閙mHg〕正常值為+-10%；增高之+20%~30%為輕度甲亢，+30%~60%為中度，+60%以上為重度。甲狀腺攝I131率測(cè)定法血清T3，T4測(cè)定。3.手術(shù)指征和禁忌癥。指征繼發(fā)性甲亢或高功能型腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體較大伴有壓迫病癥或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。堅(jiān)持用藥困難妊娠早中期的甲亢病人具有上述指證，需考慮手術(shù)治療。禁忌癥青少年患者病癥較輕者老年病人或患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。4.術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備精神緊張病人可用鎮(zhèn)靜藥；心率快的病人，可口服普萘洛爾。藥物準(zhǔn)備兩種方法：①先用硫脲類(lèi)藥物，甲亢病癥控制后，改用兩周碘劑。再進(jìn)行手術(shù)。②開(kāi)始即服用碘劑。普萘洛爾應(yīng)用：可單用也可和碘劑合用。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。5手術(shù)要點(diǎn)暴露甲狀腺。切除腺體，切除甲狀腺的80~90%，并同時(shí)切除峽部。嚴(yán)格止血。6手術(shù)的并發(fā)癥。術(shù)后呼吸困難：出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。聲嘶：一側(cè)喉返神經(jīng)被損傷。音調(diào)降低，飲水嗆咳。手足抽搐：誤傷甲狀旁腺，致血鈣下降。甲狀腺危象：是甲亢的嚴(yán)重合并癥，與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢病癥未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。主要表現(xiàn)為：高熱〔>39℃甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。甲狀腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。早期切除。甲狀腺癌。分型乳頭狀癌，濾泡狀癌，未分化癌，髓樣癌。臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而鞏固，外表不平是各類(lèi)甲狀腺癌的共有表現(xiàn)，腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)性較小。壓迫周?chē)鷼夤?，神?jīng)等有聲嘶，呼吸困難，Horner征。髓樣癌還有腹瀉，掩面潮紅，低血鈣的表現(xiàn)。治療手術(shù)治療各型癌的根本治療方法，甲狀腺本身手術(shù)及淋巴結(jié)清掃。內(nèi)分泌治療終身服用甲狀腺素片。放射性核素治療。放射外照射治療。甲狀腺結(jié)節(jié)。良惡性鑒別惡性良性結(jié)節(jié)性質(zhì)質(zhì)硬，外表不平，活動(dòng)度小外表光滑，活動(dòng)度大是否單發(fā)多單發(fā)常多發(fā)放射性核素檢查冷結(jié)節(jié)，10%為癌溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度迅速緩慢淋巴轉(zhuǎn)移可有無(wú)針吸涂片提示惡性良性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)最應(yīng)警惕為惡性的年齡段為兒童。頸部腫塊惡性腫瘤，甲狀腺疾患及炎癥，先天性疾病和良性腫瘤分別占頸部腫塊的1/3.轉(zhuǎn)移性腫瘤占頸部腫瘤的3/4.原發(fā)癌灶絕大局部在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)。甲狀腺舌管囊腫是先天性畸形。囊狀淋巴管瘤是位于頸側(cè)區(qū)的單發(fā)性腫物。二十五、乳房疾病第一節(jié)解剖概要乳房的淋巴循環(huán)1.乳房大局部淋巴液→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)；局部乳房上部淋巴液可流向胸大，小肌間淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)2.乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴液通過(guò)肋間淋巴管→鎖骨旁淋巴結(jié)3.兩側(cè)乳房皮下有交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)4.乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝第二節(jié)乳房的檢查視診1外形觀(guān)察兩側(cè)乳房的形狀，大小是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)局限性隆起或凹陷2乳房皮膚有無(wú)發(fā)紅，水腫及“桔皮樣〞，有無(wú)乳房淺靜脈擴(kuò)張〔是晚期乳房癌或乳腺肉瘤的征象〕3乳頭兩乳頭是否同一水平，有無(wú)乳頭糜爛脫屑，乳暈周?chē)鷿裾睢彩菨裾顦影┑恼飨蟆硳性\1病人端坐，兩臂自然下垂2檢查者作捫診采用手指掌面而不是指尖，不要用手指捏乳房組織，以免誤診3捫診順序，手指掌面在乳房上，按內(nèi)上，外上，外下，內(nèi)下各象限及中央?yún)^(qū)域作全面檢查4先查健側(cè)乳房，后檢查患側(cè)乳房5乳房腫塊的鑒別，應(yīng)注意觀(guān)察腫塊的大小，硬度，外表是否光滑，邊界是否清楚和活動(dòng)度的大小乳房腫塊的鑒別良性腫瘤：多發(fā)，柔軟，外表光滑，邊界多清楚，活動(dòng)度惡性腫瘤：?jiǎn)伟l(fā)，堅(jiān)硬，外表粗糙，邊界多不清楚，活動(dòng)受限肋軟骨炎：腫塊并非來(lái)自乳房，故推動(dòng)乳房時(shí)腫塊不會(huì)隨之移動(dòng)位置6腋窩淋巴結(jié)檢查，檢查順序?yàn)椋褐醒虢M→胸肌組→肩胛下組→鎖骨上組→鎖骨下組。檢查者應(yīng)面對(duì)病人，以右手們其左腋窩，檢查時(shí)病人上肢外展，檢查肩胛下組是，檢查者應(yīng)站在病人背后特殊檢查x線(xiàn)攝片檢查目前檢查乳腺癌最有效的方法是鉬靶x線(xiàn)攝片。X線(xiàn)表現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)那么，毛刺征其他影像學(xué)檢查超聲顯像屬無(wú)損傷性，可反復(fù)使用，用于鑒別腫塊系囊性還是實(shí)質(zhì)性活組織病理檢查目前常用細(xì)針穿刺，診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)疑為乳腺癌者，不宜作切取活檢，應(yīng)將腫塊連同周?chē)橄俳M織一并切除，以防止癌細(xì)胞因擠壓或殘留而轉(zhuǎn)移第三節(jié)急性乳腺炎一般概況發(fā)生人群：絕大局部是產(chǎn)后哺乳婦女，以初產(chǎn)婦多見(jiàn)，發(fā)生于產(chǎn)后3~4周，是乳腺的急性化膿性感染病因：①乳汁淤積②細(xì)菌入侵〔主要〕：乳頭破損或皸裂，細(xì)菌入侵感染致病菌：金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：病人感覺(jué)乳房疼痛、局部紅腫、發(fā)熱。初期蜂窩織炎樣表現(xiàn)；后期膿腫形成診斷性穿刺：在壓痛最明顯的炎癥區(qū)進(jìn)行穿刺，穿刺的膿液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)預(yù)防原那么：關(guān)鍵在于防止乳汁淤積，防治乳頭損傷，并保持清潔急性乳腺炎的治療：原那么是消除感染，排空乳汁初期蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成膿腫時(shí)，用抗生素，首選青霉素，青霉素過(guò)敏者應(yīng)用紅霉素后期膿腫形成后，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，為防止損傷乳管形成乳瘺，應(yīng)作放射狀切口。乳暈下膿腫，應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。深部膿腫或乳房后膿腫應(yīng)沿乳房下緣做弧形切口經(jīng)乳房后間隙引流。較大的膿腫，在膿腔最低部位另加切口作對(duì)口引流，用手指別離膿腫的多房間隔，利于引流是否停止哺乳，應(yīng)視一下情況：健側(cè)乳房一般不停止哺乳患側(cè)乳房應(yīng)停止哺乳，并以吸乳器吸盡乳汁假設(shè)感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺，兩側(cè)乳房都應(yīng)停止哺乳第四節(jié)乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病概況發(fā)生人群婦女多發(fā)病常見(jiàn)于中年婦女病理特征是乳腺實(shí)質(zhì)的良性增生，乳管及腺泡上皮增生伴乳管囊性擴(kuò)張病因是內(nèi)分泌障礙性增生病雌激素比例失調(diào)雌激素的質(zhì)和量異常臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)是乳房腫痛和腫塊疼痛呈周期性多發(fā)性腫塊，大小不一病程長(zhǎng)開(kāi)展慢治療每隔2~3個(gè)月復(fù)查一次，可及早發(fā)現(xiàn)癌變，主要是對(duì)癥治療第五節(jié)乳房腫瘤乳腺癌病理類(lèi)型：非侵潤(rùn)型癌，早期侵潤(rùn)型癌，侵潤(rùn)型特殊癌，侵潤(rùn)型非特殊癌轉(zhuǎn)移途徑：1.局部轉(zhuǎn)移2.淋巴轉(zhuǎn)移3.血行轉(zhuǎn)移4.椎旁靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：1)乳腺癌最早的表現(xiàn)是患側(cè)乳腺出現(xiàn)單發(fā)的，無(wú)痛性的小腫塊2)腫塊的好發(fā)部位以外上象限多見(jiàn)，其次是乳頭，乳暈區(qū)3)腫塊質(zhì)地較硬，外表不光滑，邊界不清楚，活動(dòng)度差4)乳腺癌體征表現(xiàn)及產(chǎn)生原因酒窩征：累及cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤便面皮膚凹陷乳頭扁平，回縮，凹陷乳頭或乳暈的腫瘤使乳管萎縮“桔皮樣〞改變：癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，引起淋巴回流障礙出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣〞改變衛(wèi)星結(jié)節(jié):晚期癌細(xì)胞侵入大片皮膚和淋巴管內(nèi)，出現(xiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)炎性乳腺癌:開(kāi)展迅速預(yù)后較差局部皮膚呈炎癥樣改變?nèi)轭^濕疹樣乳腺癌(Paget病):乳頭瘙癢糜爛形成潰瘍，惡性程度低，開(kāi)展慢。乳腺癌的TMN分期T0：原發(fā)癌瘤未查出T1：癌瘤直徑<=2cmT2：癌瘤直徑>2cm，<=5cmT3：癌瘤直徑>5cmT4：癌瘤不計(jì)大小，已直接侵犯胸壁和皮膚N0：同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩觸及淋巴結(jié)，但尚可推動(dòng)N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊，或與周?chē)M織粘連N3：同側(cè)鎖骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療手術(shù)治療：是乳腺癌的主要治療方法，乳腺癌根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)改進(jìn)根治術(shù)全乳房切除術(shù)和乳癌切除術(shù)化療：乳腺癌是實(shí)體瘤中用化療最后效的腫瘤之一內(nèi)分泌治療：常用三苯氧胺放療、生物治療〔曲妥單抗注射液〕第二十六章胸部損傷概論分類(lèi)鈍性傷和穿透?jìng)?，開(kāi)放性和閉合性。緊急處理院前緊急處理原那么為維持呼吸通暢，給氧，控制外出血，補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛，固定長(zhǎng)骨骨折，保護(hù)脊柱，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。危險(xiǎn)生命的嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行特殊急救處理。院內(nèi)急診處理在以下情況下開(kāi)胸探查：①胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血②心臟大血管損傷③嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷④食管破裂⑤胸腹聯(lián)合傷⑥胸壁大塊缺損⑦胸內(nèi)春柳交大的異物急診室開(kāi)胸手術(shù)指征：①穿透性損傷并重度休克者②瀕死者，且高度疑心存在心臟壓塞。常用檢查方法。體格檢查影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查胸部透視，胸部平片，支氣管造影，食管造影，心血管造影。CT檢查MRI檢查可顯示肺血管栓塞。超聲檢查。內(nèi)鏡檢查活組織檢查可確診胸部疾病放射性核素檢查肋骨骨折多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱(chēng)連枷胸。診斷主要依據(jù)受傷史，臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)檢查。骨折處疼痛，直接壓痛陽(yáng)性，骨摩擦音和肋骨活動(dòng)度異常。X線(xiàn)片大都能顯示肋骨骨折。治療原那么單純性肋骨骨折是止痛，固定和預(yù)防肺部感染。對(duì)于廉價(jià)兇的處理，對(duì)于連枷胸的處理，尤應(yīng)注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)，保持呼吸道暢通和充分供氧，糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂，防治休克。氣胸閉合性氣胸：胸內(nèi)壓<大氣壓查體：氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音。呼吸音減弱或消失，可出現(xiàn)皮下氣腫。X線(xiàn)胸片。胸腔穿刺有助于診斷也是治療手段。張力性氣胸：胸內(nèi)壓>大氣壓臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺，傷側(cè)胸部叩診呈高度鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。用注射器在第二或第三肋間穿刺，針?biāo)杀豢諝忭敵觥ｓw格檢查脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣管顯著向健側(cè)偏移。胸壁飽滿(mǎn)，肋間隙變平。X線(xiàn)胸片大量積氣表現(xiàn)。張力性氣胸的急救用注射器在第二或第三肋間穿刺。開(kāi)放性氣胸：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處隨呼吸自由進(jìn)入胸膜腔體格檢查有創(chuàng)口通入胸腔。叩診鼓音。呼吸音消失。開(kāi)放性氣胸的治療封閉創(chuàng)口，使之成為閉合性氣胸。縱隔撲動(dòng)：呼吸氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力不均出現(xiàn)周期性變化使縱膈在吸氣時(shí)移向鍵側(cè)，呼氣時(shí)移向患側(cè)。閉式胸腔引流術(shù)手術(shù)指征：中大量氣胸，開(kāi)放性、張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張；需要機(jī)械或人工通氣的氣胸或血?dú)庑?；拔除引流?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)血胸臨床表現(xiàn)和診斷小量血胸＜500ml。可無(wú)明顯病癥。X線(xiàn)顯示肋膈竇消失。中大量血胸中量血胸〔500~1000ml〕大量血胸〔＞1000ml〕，脈搏快弱，血壓下降，氣促等低血容量休克病癥。進(jìn)行性出血的判斷指標(biāo)。脈搏逐漸加快，血壓持續(xù)下降。經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不上升。重復(fù)測(cè)定血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容，呈現(xiàn)繼續(xù)降低。胸穿因血液凝固抽不出血液，但X線(xiàn)顯示陰影繼續(xù)增大。閉式胸膜腔引流術(shù)后，引流量持續(xù)3小時(shí)內(nèi)＞200ml/h。治療非進(jìn)行性血胸胸膜腔穿刺或閉式胸膜腔引流術(shù)。進(jìn)行性血胸及時(shí)剖胸探查，凝固性血胸最好在血停止后數(shù)天內(nèi)剖胸，去除積血和血塊。創(chuàng)傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。臨床表現(xiàn)：面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯。連枷胸：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。吸氣時(shí)內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。Beck三聯(lián)征：心臟壓塞的特異性特征。表現(xiàn)為靜脈壓升高、頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱，脈壓小、動(dòng)脈壓降低。二十八、膿胸膿胸：指膿性滲出液積聚于胸膜腔的化膿性感染。按致病菌分為化膿性、結(jié)核性、特異病原性；按涉及的范圍分為全膿胸和局限性膿胸。致病菌：肺炎球菌、鏈球菌。致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑：直接由化膿病灶侵入或破入；淋巴途徑；血源傳播急性膿胸：治療原那么：選用有效抗生素；排凈膿液，使肺盡快復(fù)張；控制原發(fā)感染，全身支持治療慢性膿胸〔特征為臟壁胸膜纖維性增厚〕：病因：急性就診過(guò)遲，逐漸進(jìn)入慢性期；急性膿胸處理不當(dāng)；膿腔內(nèi)有異物存留；合并支氣管或食管瘺未及時(shí)處理；有特殊病原菌如結(jié)核菌等治療原那么：改善全身情況，消除中毒病癥和營(yíng)養(yǎng)不良；消滅致病原因和膿腔；盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。二十九、肺部疾病肺大皰：因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。以肺尖及肺上葉邊緣多見(jiàn)。診斷：X線(xiàn)是主要方法，CT是鑒別診斷有效方法。治療：多為非手術(shù)治療。外科治療為肺大皰切除術(shù)，肺大皰體外引流術(shù)肺結(jié)核的外科治療首要條件：病變通過(guò)內(nèi)科治療已穩(wěn)定，不再處于活動(dòng)進(jìn)展期，但其中有些病變不可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)，需要采取外科手術(shù)切除病灶或用萎陷療法促進(jìn)愈合。適應(yīng)癥：肺結(jié)核空洞、結(jié)核性球狀病灶〔結(jié)核球〕、毀損肺、結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張、反復(fù)或持續(xù)咯血禁忌癥：肺結(jié)核處于活動(dòng)期或正在擴(kuò)展、一般情況和心肺代償能力差、切除后嚴(yán)重影響呼吸功能、合并肺外其他臟器結(jié)核病。并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺、頑固性含氣殘腔、膿胸、結(jié)合散播肺癌分類(lèi)：鱗癌〔最常見(jiàn)〕、小細(xì)胞癌〔常見(jiàn)〕、腺癌、大細(xì)胞癌〔少見(jiàn)〕轉(zhuǎn)移途徑：直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移診斷：X線(xiàn)檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、縱膈鏡檢查、胸壁穿刺活組織檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸水檢查、剖胸檢查第三十章食管疾病一.食管癌病因：1.化學(xué)因素：亞硝胺2.生物性病因：真菌3.缺乏某些微量元素4.缺乏維生素A,B2,C5.煙、酒、熱食熱飲，口腔不潔等因素6.食管癌遺傳易感因素分頸段，胸段。多為鱗癌。胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少。分型：髓質(zhì)型，蕈傘型，潰瘍型，縮窄型。擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼向上下及全層浸潤(rùn)。主要經(jīng)淋巴途經(jīng)轉(zhuǎn)移，到鎖骨上淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：1.早期：咽下食物哽咽感，胸骨后燒灼樣，針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢，有停滯感或異物感。2.中晚期：進(jìn)行性咽下困難，癌腫侵犯喉返神經(jīng)——聲音嘶啞診斷：吞Ba早期可見(jiàn)：1.食管黏膜皺襞紊亂粗糙，有中斷現(xiàn)象2.小的充盈缺損3.局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷4.小龕影。中晚期有明顯不規(guī)那么狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。鑒別診斷：1.食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張：無(wú)吞咽困難2.有吞咽困難：賁門(mén)失弛癥，食管良性狹窄，靠吞Ba鑒別。治療:1.手術(shù)治療：頸段癌長(zhǎng)度<3cm，胸上段<4cm，胸下段<5cm切除時(shí)機(jī)較大。禁忌癥：1.全身情況差，已呈惡病質(zhì)或有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全2.病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象3.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.放射療法：術(shù)后3-6周開(kāi)始術(shù)后放療。單純放射療法多用于頸段、胸上段食管癌。3.化學(xué)治療賁門(mén)失弛癥：食管下端及賁門(mén)部呈鳥(niǎo)嘴狀。法洛四聯(lián)癥：是右室漏斗部或圓錐發(fā)育不全所致的一種具有特征性肺動(dòng)脈狹窄和室間隔缺損的心臟畸形。主要包括四種解剖畸形：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚。第三十四章腹外疝疝：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)，缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。腹外疝：由腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成。腹內(nèi)疝：由臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)形成。病因：1.腹壁強(qiáng)度降低：某些組織穿過(guò)腹壁的部位；腹白線(xiàn)；手術(shù)切口、老年、肥胖、久病所致肌萎縮；膠原代謝紊亂。2.腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、便秘，排尿困難，腹水，妊娠，舉重，嬰兒經(jīng)常啼哭。腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物，疝外被蓋等組成。臨床類(lèi)型：1.易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納回腹腔。2.難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能或不能完全回納入腹腔。少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊?；瑒?dòng)疝：髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更容易被推移，以至盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移，成為疝囊壁的一局部。3.嵌頓性疝：疝門(mén)弱小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊。隨后因囊頸彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納。(1)腸管壁疝/Richter疝：嵌頓內(nèi)容物為局部腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻。(2)Littre疝：嵌頓的小腸是小腸憩室〔常是Meckel憩室〕(3)逆行性嵌頓疝/Maydl疝：有時(shí)可有幾個(gè)腸袢嵌頓，狀如w形，其中間腸袢不在疝囊內(nèi)，但卻屬被嵌頓腸管。4.絞窄性疝：嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重，可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致其完全阻斷。腹股溝疝：前外下腹壁一個(gè)三角區(qū)域，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上屆為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線(xiàn)斜疝最多見(jiàn)。右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。腹股溝區(qū)解剖層次：1.皮膚，皮下組織，淺筋膜2.腹外斜?。焊构蓽瞎軠\環(huán)〔外環(huán)〕：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成一三角形的裂隙。3.腹內(nèi)斜肌和腹橫肌4.腹橫筋膜5.腹膜外脂肪和腹膜壁層腹股溝管深環(huán)〔內(nèi)環(huán)〕：腹股溝中點(diǎn)上方2cm，腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而造成一個(gè)卵圓形裂隙。直疝三角〔海氏三角〕：外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，后邊為腹股溝韌帶。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周?chē)植勘。室装l(fā)生疝。腹股溝直疝即在此處由后向前突出，稱(chēng)直疝三角臨床表現(xiàn)：1.斜疝：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，多呈帶蒂柄的梨形，外環(huán)明顯擴(kuò)大，手按腫塊囑病人咳嗽，指尖有沖擊感2.直疝：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，恥骨結(jié)節(jié)外上方，半球形，平臥后腫塊多能自行消失，不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓，咳嗽時(shí)指尖膨脹性沖擊感，內(nèi)環(huán)壓迫實(shí)驗(yàn)——仍有疝塊出現(xiàn)鑒別：斜疝直疝發(fā)病年齡：多見(jiàn)于兒童，青壯年；多見(jiàn)于老年突出途徑：經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊；由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形：橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀；半球形，基底較寬回納腫塊后壓住深環(huán)：疝塊不再突出；仍可突出精索與疝囊關(guān)系：精索在疝囊前方；前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系：疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)；內(nèi)側(cè)嵌頓時(shí)機(jī)：較多；較少治療：1.非手術(shù)治療：半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)2.手術(shù)治療根本原那么：關(guān)閉疝門(mén)—內(nèi)環(huán)口，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。1.單環(huán)疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露斜疝囊頸。予以高位接扎或貫穿縫合2.疝修補(bǔ)術(shù)：(1)傳統(tǒng)方法：修補(bǔ)腹股溝管前壁以Ferguson法最常用腹股溝管后壁方法：①Bassini法—應(yīng)用最廣泛②Halsted法③McVay法④Shouldice法(2)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(3)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)股疝：疝囊通過(guò)股環(huán)，經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，占腹外疝3-5%，多見(jiàn)于40歲以上婦女。女性骨盆寬大，聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，導(dǎo)致股管上口寬大松弛，容易發(fā)病。股管有上下兩口：上口稱(chēng)股環(huán)，其前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)院為腔隙韌帶，外緣為股靜脈；股管下口為卵圓窩。腹外疝中股疝嵌頓者最多，又可迅速開(kāi)展為絞窄性。臨床表現(xiàn)：1.卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形突起。2.發(fā)生嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，常伴明顯機(jī)械性腸梗阻。治療：最常用McVay修補(bǔ)法，確診后及時(shí)手術(shù)治療腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、下、前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)測(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊第三十七章急性化膿性腹膜炎腹膜分為連續(xù)的壁層和臟層兩局部，壁層腹膜對(duì)刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。局部疼痛，壓痛，反射性腹肌緊張——診斷腹膜炎腹膜表層是一層排列規(guī)那么的扁平間皮細(xì)胞，面積幾乎和全身皮膚面積相等腹膜是是雙向半透性膜，能像腹腔內(nèi)滲出少量液體，有很強(qiáng)吸收能力，可因腹膜吸收大量毒素——感染性休克腹膜炎可由細(xì)菌感染，化學(xué)性，物理性損傷等引起。有細(xì)菌性，非細(xì)菌性；急性，亞急性，慢性；原發(fā)性，繼發(fā)性；彌漫性，局限性。病因：繼發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)原因：腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔，外傷引起腹壁或內(nèi)臟破裂，腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散，細(xì)菌以大腸桿菌最多見(jiàn)。原發(fā)性腹膜炎又稱(chēng)自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶。致病菌：溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入途徑：血行播散，上行性感染，直接擴(kuò)散，透壁性感染?？捎懈鼓こ溲[。結(jié)局取決于：1.病人全身和腹膜局部防御能力2.污染細(xì)菌的性質(zhì)，數(shù)量，時(shí)間早期：細(xì)菌及其產(chǎn)物激活許多炎性介質(zhì)晚期：毒性介質(zhì)不被去除，其終末介質(zhì)不阻斷三羧酸循環(huán)——細(xì)胞缺氧窒息——各器官衰竭，死亡。發(fā)熱嘔吐，腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液——血容量下降；腸管因麻痹而擴(kuò)張，脹氣——膈肌抬高——影響心肺功能——血液循環(huán)、氣體交換受影響，加重休克導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)：1.腹痛：劇烈，難以忍受，持續(xù)性；從原發(fā)病部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散而涉及全腹。2.體溫脈搏：脈搏加快，惡心嘔吐，感染中毒病癥，腹部體征：腹脹，腹式呼吸消失或減弱，腹部壓痛，腹肌緊張，反跳痛——腹膜炎標(biāo)志性體征，原發(fā)病灶所在部位最明顯。木板樣強(qiáng)直，腹部叩診因胃腸脹氣呈鼓音。3.惡心、嘔吐4.感染中毒病癥5.腹部體征：腹脹、腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯?！澳景鍢莹晱?qiáng)直，腹部叩診因胃腸脹氣而呈鼓音。診斷：直腸檢查：直腸前壁飽滿(mǎn)，觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞比例增加，中毒顆粒。腹部立位平片：小腸普遍脹氣，有多個(gè)小液平面——腸麻痹癥象。胃腸穿孔——多見(jiàn)膈下游離氣體B超：腹腔內(nèi)不等量液體，B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌注幫助診斷。CT：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變〔急性胰腺炎〕診斷幫助較大治療：1.非手術(shù)治療：(1)病情較輕，或病程較長(zhǎng)〔>24H〕，腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)。(2)有嚴(yán)重心肺等臟器疾患，不能耐受手術(shù)。(3)作為手術(shù)前準(zhǔn)備工作。①體位：半臥位。休克病人：平臥或頭、軀干、下肢抬高約20°②禁食，胃腸減壓③糾正水電解質(zhì)紊亂：維持尿量30-50ml④抗生素：考慮致病菌種類(lèi)，單一廣譜抗生素⑤補(bǔ)充熱量，營(yíng)養(yǎng)支持：急性腹膜炎代謝率約為常人的140%，每日需熱量3000-4000kcal⑥鎮(zhèn)痛，止痛，吸氧：診斷不清或需觀(guān)察的病人，暫不用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情2.手術(shù)治療：絕大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎(1)適應(yīng)癥：非手術(shù)治療6-8h后，病癥及體征不能緩解反而加重；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒病癥，尤其是休克；病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)(2)麻醉方法：全麻或硬膜外(3)原發(fā)病處理：右旁正中切口，開(kāi)服后向上下演唱(4)清潔腹腔：吸引器吸凈腹腔內(nèi)膿液，滲出液，去除食物殘?jiān)?，糞便，異物；甲硝挫沖洗腹腔至清潔；腹腔內(nèi)有膿苔，假膜，f層自別離時(shí)，予以去除以利引流(5)充分引流：腹腔引流管指證：壞死病灶未能徹底去除或有大量壞死組織無(wú)法清楚；預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏；手術(shù)部位有較多滲夜或血；已形成局限性膿腫(6)術(shù)后處理：繼續(xù)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持，保證引流管通常引流量<10ml/d，非農(nóng)性，無(wú)發(fā)熱，腹?jié)q——拔出腹腔引流管。三十八章胃十二指腸疾病一.胃十二指腸潰瘍：胃十二指腸局限性圓形全層黏膜損傷發(fā)病機(jī)制：1.幽門(mén)螺桿菌〔HP〕感染：HP可分泌尿素酶，蛋白酶，磷脂酶，過(guò)氧化物酶等；VacA可使細(xì)胞發(fā)生變性反響，導(dǎo)致細(xì)胞損傷2.胃酸分泌過(guò)多3.非甾體類(lèi)抗炎藥〔NSAID〕與黏膜屏障損害：粘液——碳酸氫鹽屏障使胃內(nèi)PH保持在2，粘液與上皮細(xì)胞之間保持在7.NSAID，腎上腺素皮質(zhì)激素，膽汁酸鹽，酒精等均可破壞胃黏膜屏障。4.其他：遺傳，吸煙，心理壓力，咖啡因十二指腸潰瘍外科治療：1.臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于中青年男性，周期性發(fā)作、秋冬、冬春好發(fā)，明顯節(jié)律性，饑餓痛，夜間痛，每次發(fā)作時(shí)病癥持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇1-2m后再發(fā)2.治療：適應(yīng)癥：①十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔，大出血，瘢痕性幽門(mén)梗阻②正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效③病程漫長(zhǎng)：潰瘍病史較長(zhǎng)，發(fā)作頻繁，病癥嚴(yán)重；纖維胃鏡觀(guān)察潰瘍深大，潰瘍底可見(jiàn)血管或附有凝血塊；鋇餐：球部嚴(yán)重變形，龕影較大有穿透十二指腸的影像；既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而反復(fù)活動(dòng)3.方法：胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)干切除術(shù)胃潰瘍外科治療：1.特點(diǎn)：發(fā)病頂峰40-60Y2.臨床表現(xiàn)：餐后0.5-1h開(kāi)始疼痛，持續(xù)1-2h，壓痛點(diǎn)常位于上腹劍突與臍連線(xiàn)重點(diǎn)或偏左?？顾嶂委熅徑夂笠讖?fù)發(fā)。5%可惡變3.治療：適應(yīng)癥：①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12w，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。②發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門(mén)梗阻，穿孔及潰瘍穿透胃壁。③潰瘍巨大〔D>2.5cm〕或高位潰瘍。④胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。⑤潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變4.手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)，曠置急性穿孔：十二指腸潰瘍穿孔男性較多，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于老年婦女1.臨床表現(xiàn)：驟起上腹部刀割樣疼痛，迅速涉及全腹，疼痛難忍，面色蒼白，出冷汗，脈搏加速，BP下降伴惡心嘔吐，當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注——右下腹痛全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張呈版樣強(qiáng)直，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失或明顯減弱，80%可見(jiàn)隔下新月?tīng)钣坞x氣體影。2.鑒別：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎3.治療：非手術(shù)治療：治療6-8h后病情仍家中，立即轉(zhuǎn)移手術(shù)治療手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)，徹底性潰瘍手術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血1.臨床表現(xiàn)：嘔血和柏油樣黑便，出血量已>30%。大出血：出血量>1ml/min且速度較快；上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，RBC計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降2.鑒別診斷：應(yīng)激性潰瘍，胃癌出血，食管靜脈曲張破裂出血，食管炎、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征，膽道出血3.治療：①補(bǔ)充血容量：維持血細(xì)胞比容不低于30%，輸入液體中晶體與膠體之比3：1②留置鼻胃管，NS沖洗胃腔，去除血凝塊，直至胃液變清，持續(xù)的負(fù)壓吸引，動(dòng)態(tài)觀(guān)察出血情況③急診纖維胃鏡檢查④止血、制酸等藥物應(yīng)用⑤急癥手術(shù)止血：手術(shù)指證：出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)〔6-8h〕需輸入大量血液〔>800ml〕方能維持血壓和血細(xì)胞比容；年齡>60Y伴動(dòng)脈硬化癥；近期發(fā)生過(guò)類(lèi)似大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻；正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血；胃潰瘍較十二指腸再出血時(shí)機(jī)高三倍，應(yīng)盡早手術(shù)；纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈波動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管暴露，再出血危險(xiǎn)時(shí)機(jī)大。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻1.病因：痙攣，炎癥水腫，瘢痕2.臨床表現(xiàn)：腹痛，反復(fù)發(fā)作的嘔吐。嘔吐量大，一次可達(dá)1k-2kml，含大量宿食，有腐敗酸臭味，不含膽汁；常有少尿，便秘，貧血等慢性消耗表現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良，上腹隆起可見(jiàn)胃型。3.診斷：24H后仍有Ba劑存留——提示瘢痕型幽門(mén)梗阻。以胃大部切除為主。手術(shù)方式：1.胃切除術(shù)胃大部切除術(shù)：切除了大局部胃和胃竇部、潰瘍本身及其好發(fā)部位①切除范圍：胃遠(yuǎn)端2/3-3/4，胃竇部，幽門(mén)和十二指腸球部近胃局部。高泌酸的十二指腸潰瘍和II,III型胃潰瘍切除范圍不小于胃的60%，I型胃潰瘍50%左右②胃潰瘍病灶應(yīng)盡量切除，十二指腸潰瘍假設(shè)切除很難時(shí)可采用曠置術(shù)畢I式胃大部切除術(shù)：胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合，多適用于胃潰瘍畢II式胃大部切除術(shù)：切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，將殘胃和上段空腸端吻合2.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：〔一〕早期：1.術(shù)后胃出血：一般小于300ml/24h，自行停止。術(shù)后24H內(nèi)出血不止，為術(shù)中止血不確切。術(shù)后4-6D內(nèi)出血，為吻合口粘膜壞死脫落。術(shù)后10-20D出血，為吻合口縫線(xiàn)處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管。2.胃排空障礙3.胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺：縫合技術(shù)不當(dāng)，吻合口張口過(guò)大，組織血供缺乏。4.十二指腸殘端破裂：十二指腸殘端處理不當(dāng)，以及胃空腸吻合口輸入襻梗阻5.術(shù)后梗阻：(1)輸入襻梗阻：急性多發(fā)生于畢II式結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎的吻合術(shù)式。上腹部劇痛、嘔吐伴上腹部壓痛，嘔吐物量少，多不含膽汁，上腹部有時(shí)捫及包塊。(2)輸出襻梗阻(3)吻合口梗阻：吻合口太小或吻合時(shí)胃腸壁組織內(nèi)翻過(guò)多〔二〕遠(yuǎn)期:1.堿性反流性胃炎：上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液，體重減輕2.傾倒綜合征：早期進(jìn)食后半H內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐，心悸，心動(dòng)過(guò)速，出汗，腹痛腹瀉。多用飲食調(diào)整法。晚期餐后2-4h出現(xiàn)頭昏，蒼白，冷汗，暈厥等。飲食調(diào)整。3.潰瘍復(fù)發(fā)：胃切除量不夠，胃竇部粘膜殘留，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)。4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥5.迷走N切斷后腹瀉6.殘胃癌：胃大部切除后5y以上癌前病變：指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變，本身上不具備惡性指證，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過(guò)程中的交接性病理變化。胃黏膜上皮的異性增生屬于癌前病變。早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或粘膜下層，不管病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小胃癌：癌灶直徑在10MM以下。5mm以下為微小胃癌，更小的稱(chēng)“一點(diǎn)癌〞。胃癌好發(fā)部位：胃竇胃癌轉(zhuǎn)移：1.直接浸潤(rùn)2.血行轉(zhuǎn)移3.腹膜種植轉(zhuǎn)移：女性胃癌病人可形成卵巢轉(zhuǎn)移——Krukenberg瘤4.淋巴轉(zhuǎn)移——主要途徑第三十八章小腸病變小腸分十二指腸，空腸，回腸。在正常人體內(nèi)成人全長(zhǎng)約為3-5.5m，十二指腸為25-30cm。小腸上段2/5為空腸，下端3/5為回腸。空腸回腸血供來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈。小腸是食物消化和吸收的主要部位，小腸粘膜分泌含各種酶的堿性腸液。內(nèi)源性物質(zhì)液體量8000ml+每d攝入水分2000，每夜500ml左右進(jìn)入結(jié)腸?！惨弧衬c結(jié)核結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，多因病變引起腸狹窄，炎性腫塊和腸穿孔而需手術(shù)治療。1.病因病理：腸結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)部位：回腸末端和回盲部(1)結(jié)核型：多發(fā)生在回腸末端，病變開(kāi)始于腸壁淋巴集結(jié)——干酪樣壞死，腸粘連脫落而形成大小、深淺不一的潰瘍。特點(diǎn)：沿腸管橫軸開(kāi)展，修復(fù)過(guò)程易造成腸管環(huán)形瘢痕狹窄。急性穿孔少見(jiàn)，慢性穿孔多局限成腹腔膿腫或形成腸瘺。(2)增生型：多局限在回盲部。粘膜下層大量結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生——假性息肉樣變化2.臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于20-40y青中年，有體弱、消瘦、午后低熱，盜汗，食欲不振等結(jié)核病全身病癥。潰瘍型主要病癥：慢性腹部隱痛或痙攣性疼痛，右下腹及臍周?chē)鸀橹M(jìn)食后加重，排便后減輕。腸穿孔——腹腔局限膿腫：發(fā)熱、腹痛加重，腹部出現(xiàn)明顯壓痛的腫塊，腸外瘺。手術(shù)治療原那么：(1)小腸結(jié)核應(yīng)切除病變腸段做端端腸吻合術(shù)(2)回盲部結(jié)核應(yīng)做右半結(jié)腸切除+回腸結(jié)腸段吻合(3)急性腸穿孔應(yīng)急診剖腹，進(jìn)行病變腸切除術(shù)或腹腔引流(4)腸外瘺：按一般治療腸瘺的原那么。術(shù)后都要繼續(xù)抗結(jié)核及全身支持治療〔二〕傷寒腸穿孔腸傷寒病變主要位于回腸末端，多在病程第2-3w并發(fā)腸穿孔。80%穿孔發(fā)生在距回盲段50cm內(nèi)。多單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10%-20%1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)右下腹痛，短期擴(kuò)散至全腹，伴明顯腹部壓痛，腸鳴音消失，X線(xiàn)——?dú)飧贵w溫先降后升，脈率上升，Wbc在原根底上上升2.治療：右下腹切口，實(shí)行穿孔縫合術(shù)〔三〕克羅恩病1.病理：可侵犯胃腸道任何局部，最多見(jiàn)于回腸末端；可同時(shí)累及小腸、結(jié)腸；節(jié)段性分布；病變黏膜增厚，黏膜水腫突出外表呈卵石路面狀2.臨床表現(xiàn)：腹瀉腹痛，低熱，體重下降；糞隱血〔+〕，腹痛常位于右下腹或臍周，有慢性潰瘍穿透、腸內(nèi)瘺、粘連形成時(shí)——腹內(nèi)包塊；腸梗阻，多為不完全性3.診斷：回腸末端腸腔狹窄，管壁僵硬，粘膜皺襞消失，線(xiàn)樣征4.治療：一般采用內(nèi)科治療。手術(shù)適應(yīng)癥：腸梗阻，狹窄，慢性腸穿孔形成腹腔膿腫、腸內(nèi)或外瘺。長(zhǎng)期持續(xù)出血，診斷上難以排除癌腫、結(jié)核者。〔四〕急性出血性腸炎好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變腸管常成節(jié)段性腸壁充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，廣泛出血壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。1.臨床表現(xiàn)：急性腹痛，可由臍周或上中腹開(kāi)始，陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。腸梗阻：指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過(guò)腸道。1.分類(lèi)和病因按發(fā)生的根本原因，可分為：(1)機(jī)械性腸梗阻：各種原因〔腸腔堵塞，腸管受壓，腸壁病變〕引起腸腔變狹小，使內(nèi)容物通過(guò)障礙。(2)動(dòng)力性腸梗阻：因神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸壁痙攣，致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄。(3)血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙，可分為：(1)單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)腸管血運(yùn)障礙(2)絞窄性腸梗阻：梗阻伴腸壁血運(yùn)障礙梗阻部位分：高位〔空腸上段〕，低位〔回腸末端，結(jié)腸〕閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全堵塞，如腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸腫瘤等2.病生〔全身性〕：①體液?jiǎn)适В娊赓|(zhì)紊亂，酸堿失衡②感染和中毒③休克④呼吸和循環(huán)功能障礙3.臨床表現(xiàn)：腹痛，嘔吐〔嘔吐物呈棕褐色或血性——有腸管血運(yùn)障礙〕，腹脹，停止自肛門(mén)排氣排便。4.檢查：視診：機(jī)械性腸梗阻常見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征。X線(xiàn)：可見(jiàn)多數(shù)液平面及氣脹腸袢5.診斷：(1)是否腸梗阻：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門(mén)排氣排便四大病癥和腹部可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等(2)是機(jī)械性還是動(dòng)力性：前者結(jié)腸無(wú)全部脹氣，早期腹脹不顯著(3)是單純性還是血運(yùn)性：有以下可考慮為血運(yùn)性：①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇痛②病情開(kāi)展迅速，早期休克③明顯腹膜刺激征④腹脹不對(duì)稱(chēng)⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血液⑥經(jīng)積極非手術(shù)治療無(wú)改善⑦X線(xiàn)：孤立突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置(4)是高位還是低位：高位——嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯。低位——腹脹明顯，嘔吐晚而少，吐糞樣物(5)是完全性還是不完全性：完全性嘔吐頻繁，腹脹、充氣擴(kuò)張明顯(6)什么原因引起——粘連性腸梗阻最常見(jiàn)6.治療原那么：糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻(1)根底療法：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治感染和中毒(2)解除梗阻:①手術(shù)治療：解決引起梗阻的原因②腸切除，腸吻合術(shù)③短路手術(shù)④腸造口或腸外置術(shù)腸管已無(wú)生機(jī)：腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹、擴(kuò)大，對(duì)刺激無(wú)收縮反響；相應(yīng)腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)?？捎玫葷B鹽水紗布熱敷，或用0.5%普魯卡因溶液做腸系膜根部封閉，10-30min無(wú)好轉(zhuǎn)——已壞死。腸扭轉(zhuǎn)：一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。1.小腸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)于青壯年，突發(fā)劇烈腹部疼痛，多在臍周，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)于男性老年人，Ba劑灌腸尖端成鳥(niǎo)嘴型治療：是一中較嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，死亡率15%-40%，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。腸套疊：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)，可分為回盲部套疊〔回腸套入結(jié)腸〕，小腸套疊，結(jié)腸套疊。是小兒腸梗阻常見(jiàn)病因，80%發(fā)生在2Y以下兒童，最多見(jiàn)回腸末端套入結(jié)腸。三大病癥：腹痛，血便，腹部腫塊治療：早期可用空氣〔氧氣，Ba劑〕灌腸復(fù)位，療效可達(dá)90%以上短腸綜合癥：因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積缺乏導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病癥最常見(jiàn)病因：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓賽或血栓形成，Crohn病行腸切除術(shù)。第三十九章闌尾疾病麥?zhǔn)近c(diǎn)〔McBurney點(diǎn)〕：其體表投影約在臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處。急性闌尾炎：病因：1.闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡的明顯增生。糞石也是阻塞的原因之一。闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，系膜短使闌尾卷曲。2.細(xì)菌入侵：多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床病理分型：1.急性單純性闌尾炎：只限于黏膜和黏膜下層。2.急性化膿性闌尾炎：亦稱(chēng)急性蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾黏膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層。3.壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或局部壞死。4.闌尾周?chē)撃[：大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：1.炎癥消退。2.炎癥局限化。3.炎癥擴(kuò)散：開(kāi)展Wie彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、感染性休克等。臨床診斷：病癥：①腹痛:發(fā)作始于上腹，組建移向臍部，數(shù)小時(shí)〔6~8小時(shí)〕后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹②胃腸道病癥③全身病癥體征：右下腹壓痛，是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)近c(diǎn)鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔：胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，病人多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛。體征除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直。X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。右側(cè)輸尿管結(jié)石：多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，尿中查到多量紅細(xì)胞。婦產(chǎn)科疾?。和蝗幌赂雇矗型＝?jīng)史，檢查時(shí)宮頸舉痛。B超檢查。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，往往先有上呼吸道感染史，壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定且較廣。其他：膽道系統(tǒng)感染性疾病有明顯絞痛、高熱，甚至出現(xiàn)黃疸，常有反復(fù)右上腹痛史。右側(cè)肺炎、胸膜炎時(shí)可出現(xiàn)反射性右下腹痛，但有呼吸系統(tǒng)的病癥和體征。急性闌尾炎并發(fā)癥：1.腹腔膿腫2.內(nèi)、外瘺形成3.化膿性門(mén)靜脈炎：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門(mén)靜脈。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：1.出血：闌尾系膜的結(jié)扎線(xiàn)松脫，引起系膜血管出血。2.切口感染：最常見(jiàn)3.粘連性腸梗阻4.闌尾殘株炎：闌尾殘端保存過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1cm5.糞瘺第四十章結(jié)、直腸與肛管疾病上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，下段直腸全部位于腹膜外。直腸肛管周?chē)g隙分為：=1\*GB3①提肛肌上間隙，包括骨盆直腸間隙〔直腸左右各一〕和直腸后間隙，在直腸與骶骨之間；=2\*GB3②提肛肌下間隙，包括坐骨肛管間隙〔肛管左右各一〕和肛管周?chē)g隙。直腸、肛管疾病檢查體位：左側(cè)臥位、膝胸位〔肛門(mén)鏡檢查最常用〕、截右位〔手術(shù)常用位〕、蹲位、彎腰前俯位〔肛門(mén)視診最常用〕。

腸息肉病：在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有其特殊臨床表現(xiàn)；常見(jiàn)有：=1\*GB2⑴色素沉著息肉綜合征〔Peutz-Jeghers〕，=2\*GB2⑵家族性腸息肉病〔FAP〕為癌前期疾病，=3\*GB2⑶Gardner綜合征結(jié)腸癌大體分型：腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型臨床病理分型：=1\*GB2⑴Dukes分期：A期癌僅限于腸壁內(nèi)B期穿透腸壁侵入漿膜或〔及〕漿膜外，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔C1癌腫附近、C2至系膜〕D期已有遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者=2\*GB2⑵TNM分期： T=原發(fā)腫瘤，N=區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M=遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：早期常無(wú)特殊病癥，開(kāi)展后有=1\*GB3①糞便性狀排便習(xí)慣的改變：最早出現(xiàn)，有排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、便中帶血等，=2\*GB3②腹痛，=3\*GB3③腹部腫塊：多為瘤體本身，=4\*GB3④腸梗阻病癥，=5\*GB3⑤全身病癥：貧血、消瘦、乏力、低熱等。左右半結(jié)腸癌的比擬：右左血供腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腸道內(nèi)容物液體、細(xì)菌少固體、細(xì)菌多病理類(lèi)型腫塊型浸潤(rùn)型生長(zhǎng)速度慢快好發(fā)部位盲腸乙狀結(jié)腸臨床表現(xiàn)全身中毒病癥梗阻病癥急診手術(shù)一期手術(shù)可能二期手術(shù)治療：原那么是以手術(shù)切除為主的綜合治療。直腸癌分類(lèi)：低位〔距齒狀線(xiàn)5cm以?xún)?nèi)〕，中位〔5~10cm〕，高位〔10cm以上〕臨床表現(xiàn)：早期無(wú)明顯病癥，癌腫破潰后有：=1\*GB3①直腸刺激病癥〔里急后重，排便習(xí)慣改變〕=2\*GB3②腸腔狹窄病癥〔腹痛、腹脹腸鳴、大便變型、變細(xì)〕=3\*GB3③癌腫破潰病癥〔便血或膿血便〕診斷：=1\*GB2⑴大便潛血檢查=初篩方法；病理活檢=金標(biāo)。=2\*GB2⑵直腸指檢=診斷直腸癌的最重要方法，國(guó)人多低位直腸癌，指診能觸及。=3\*GB2⑶內(nèi)鏡檢查=4\*GB2⑷鋇劑灌腸=5\*GB2⑸腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原(CEA)治療：主要為手術(shù)治療，可用放療、化療〔5-Fu〕輔助局部切除術(shù)：用于早期瘤體小腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)〔Miles〕：適用于腹膜反折以下的直腸癌。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon)：距齒狀線(xiàn)5cm以上的直腸癌經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)〔Hartman〕：全身情況很差，不能耐受其他兩種手術(shù)的病人。肛裂肛裂三聯(lián)征=肛裂+前哨痣+乳頭肥大典型病癥=疼痛、便秘、出血典型周期=排便時(shí)疼痛+間歇期+排便后括約肌攣縮痛治療原那么：非手術(shù)解除痙攣、止痛、幫助排便，保守治療無(wú)效才采用手術(shù)。直腸肛管周?chē)撃[臨床表現(xiàn)：肛門(mén)周?chē)撃[：肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，全身病癥不明顯；坐骨肛管間隙膿腫：局部+全身感染病癥明顯；骨盆直腸間隙膿腫：全身病癥重，局部病癥輕。治療：主要為膿腫切開(kāi)引流〔切開(kāi)排膿后易并發(fā)肛瘺〕肛瘺概念：是指肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三局部組成。大局部由直腸肛管周?chē)撃[引起。治療：原那么是將瘺管切開(kāi)，開(kāi)放創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。=1\*GB3①瘺管切開(kāi)術(shù)：用于低位單純性肛瘺。=2\*GB3②掛線(xiàn)療法：用于高位單純性肛瘺，優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)造成肛門(mén)失禁。痔內(nèi)痔=是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線(xiàn)以上，指檢不易觸及。外痔=是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線(xiàn)以下，常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出于肛門(mén)口或肛門(mén)外?；旌现?由直腸上、下靜脈叢互相吻合，互相影響，痔塊位于齒狀線(xiàn)上下，內(nèi)外痔相互融合。內(nèi)痔的分度：I度便時(shí)帶血，無(wú)痔脫出II度脫出在便后，可自行還納III度脫出需用手才可還納IV度脫出不能還納或還納后又脫出診斷與鑒別：主靠肛門(mén)直腸檢查，首先做肛門(mén)視診。痔暗紅色圓形柔軟的血團(tuán)塊；無(wú)蒂；痔脫出后括約肌不松弛直腸癌直腸指檢可捫及上下不平的硬塊〔僅憑病癥和便化驗(yàn)易誤診為痔〕腸息肉也常無(wú)痛性便血，指檢可捫及圓形、實(shí)質(zhì)性、有蒂的腫塊直腸脫垂全層直腸、粘膜呈同心環(huán)形且平滑的皺襞，括約肌松弛治療原那么：無(wú)病癥無(wú)需治療有病癥的痔，重在減輕或消除病癥，而非根治保守治療為主吻合器痔固定術(shù)=吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：用于嚴(yán)重環(huán)狀痔或內(nèi)痔伴有直腸粘膜脫垂著，用吻合器將齒狀線(xiàn)上3cm以上的直腸粘膜連同內(nèi)痔、外痔一并環(huán)形切除，使下移的肛墊上移固定。第四十一章肝疾病第一肝門(mén)：門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出左右干進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)〔三者在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的管道大體一致，且共同被包于Glisson纖維鞘內(nèi)〕第二肝門(mén)：在膈面腔靜脈溝的上部，肝左、中、右靜脈出肝處。第三肝門(mén)：腔靜脈溝下部，肝右后下靜脈和尾狀葉靜脈出肝處。肝的生理功能：=1\*GB3①分泌膽汁，600~1000ml/d；=2\*GB3②代謝功能；=3\*GB3③凝血功能；=4\*GB3④解毒功能；=5\*GB3⑤吞噬或免疫功能肝占位性病變：〔惡〕原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、〔良〕肝血管瘤、肝囊腫細(xì)菌性肝膿腫致病菌：大腸桿菌、金葡菌侵入途徑：=1\*alphabetica)膽道，b)肝動(dòng)脈，c)門(mén)靜脈，d)循淋巴系統(tǒng)侵入，e)開(kāi)放性肝損臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大鑒別診斷：細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后病癥病情急劇嚴(yán)重，全身膿毒病癥明顯，有寒戰(zhàn)、高熱起病較慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱或不規(guī)那么熱，盜汗血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加。血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，如無(wú)并發(fā)細(xì)菌感染血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性糞便檢查無(wú)特殊表現(xiàn)局部病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為棕褐色膿液，無(wú)臭味、鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體診斷性治療抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)@肝右葉治療：及早診斷，積極治療全身支持療法抗生素治療經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)切開(kāi)引流中藥治療

原發(fā)性肝癌病理組織學(xué)分型：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌散型腫瘤大小分類(lèi)：微小肝癌〔直徑≤2cm〕，小肝癌〔>2cm,≤5cm〕，大肝癌(>5cm,≤10cm)，巨大肝癌(>10cm)極易侵犯門(mén)靜脈分支，肝外血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦。臨床表現(xiàn)：a.肝區(qū)疼痛〔首發(fā)〕 b.全身和消化道病癥 c.肝腫大診斷：但凡中年以上，有肝病史的病人，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。采用：血清甲胎蛋白〔AFP〕測(cè)定：對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有專(zhuān)一性，AFP≥400ug/L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤。B超、CT：符合率達(dá)90%，可檢出無(wú)病癥、體征的極早期小肝癌。MRI：能鑒別良惡性肝內(nèi)腫瘤肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查：可確診治療：早期施行肝切除手術(shù)是目前首選的最有效方法，原那么上不做全身化療。第四十二章門(mén)靜脈高壓癥Portalhypertension：門(mén)靜脈血流受阻而引起的門(mén)靜脈壓力增高；臨床表現(xiàn)主要為脾腫大、脾亢、食管胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水或非特異性全身病癥〔如疲乏、嗜睡、厭食〕等。門(mén)靜脈正常壓力：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O);平均：1.76kPa(18cmH2O)門(mén)靜脈與腔靜脈之間的交通支：胃底、食管下端交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支肝內(nèi)竇型&竇后阻塞性門(mén)靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因：肝炎后肝硬化肝內(nèi)竇前阻塞性門(mén)靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因：吸血蟲(chóng)病肝前型門(mén)靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因：肝外門(mén)靜脈血栓形成門(mén)靜脈高壓癥形成后的并發(fā)癥：充血性脾腫大〔首〕：脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核-吞噬細(xì)胞增生，吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。脾功能亢進(jìn)：臨床上除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞〔白細(xì)胞和血小板〕減少交通支擴(kuò)張腹水門(mén)靜脈高壓性胃病肝性腦病治療：主要是預(yù)防和控制食管胃底區(qū)長(zhǎng)靜脈破裂出血。應(yīng)根據(jù)病人情況采用藥物、內(nèi)鏡、介入放射學(xué)和外科手術(shù)的綜合治療措施。手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效性、合理性和平安性，并正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)?！惨弧呈彻芪傅浊鷱堨o脈破裂出血非手術(shù)治療：用于有黃疸、大量腹水、肝功能?chē)?yán)重受損的病人=Child-PughC級(jí)=1\*alphabetica)內(nèi)鏡，b)三腔管壓迫止血，c)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)〔TIPS〕手術(shù)治療：ChildA、B級(jí)a)門(mén)體分流術(shù)，b)斷流手術(shù)〔賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)〕〔二〕嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾亢：脾切除術(shù)〔三〕肝硬化引起的頑固性腹水：肝移植Child-Pugh分級(jí)工程異常程度得分123血清膽紅素mmol/L<34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白g/L>3528~35<28凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間s1~34~6>6凝血酶原比率%3030~50<30腹水無(wú)少量，易控制中等量，難控制肝性腦病無(wú)輕度中度以上A級(jí)：總分5~6分；B級(jí)：7~9分；C級(jí)：10分以上第四十三章膽道疾病膽道系統(tǒng)=肝內(nèi)膽管→左、右肝管→肝總管+膽囊管→膽總管→十二指腸大乳頭開(kāi)口〔有Oddi括約肌圍繞〕→十二指腸降段膽囊三角〔Calot〕：由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，為膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和副右肝管的通行區(qū)域。膽囊的生理功能：濃縮儲(chǔ)存膽汁、排除膽汁、分泌功能〔白膽汁：當(dāng)膽囊管梗阻時(shí)，膽汁中的膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的無(wú)色透明液體〕膽道疾病的特殊檢查B超：膽道結(jié)石檢查首選，能檢出直徑2mm以上的結(jié)石。腹部平片口服法膽囊造影靜脈法膽囊造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影〔PTC〕：有助于梗阻性黃疸的診斷與鑒別磁共振胰膽管造影術(shù)〔MRCP〕內(nèi)鏡逆行胰膽管造影〔ERCP〕：直接觀(guān)察十二指腸及乳頭部的情況〔不做MRI〕先天性膽管擴(kuò)張癥：臨床表現(xiàn)：三聯(lián)征=腹痛+腹部包塊+黃疸膽石病=發(fā)生于膽囊和膽管的結(jié)石膽囊結(jié)石發(fā)病率〉膽管結(jié)石；膽固醇結(jié)石〉膽色素結(jié)石分類(lèi)：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外肝內(nèi)發(fā)病學(xué)主膽固醇結(jié)石、女性多于膽總管下端多于肝左葉、右后葉臨床表現(xiàn)膽絞痛〔飽餐后〕、上腹隱痛、膽囊積液、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、十二指腸瘺、膽囊癌、Mirizzi綜合征Charcot三聯(lián)癥〔腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸〕，肝區(qū)深層痛，叩擊痛，膽囊觸痛可無(wú)病癥或僅上腹、胸背部不適；可并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫、肝硬化診斷依據(jù)=絞痛病史。首選B超首選B超、PTC、ERCPB超、PTC、ERCP、CT治療原那么膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有指征時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行膽總管探查術(shù)主手術(shù)：膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，膽腸吻合術(shù)主手術(shù)：高位膽管切開(kāi)取石，膽腸內(nèi)引流，去除肝內(nèi)感染病灶膽囊切除術(shù)指征：=1\*GB3①口服法膽囊造影膽囊不明顯；=2\*GB3②結(jié)石直徑超過(guò)2~3cm=3\*GB3③合并磁化膽囊=4\*GB3④合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)=5\*GB3⑤有心肺功能障礙者膽總管探查術(shù)指征：=1\*GB3①術(shù)前已證實(shí)或高度疑心有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；=2\*GB3②反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎；=3\*GB3③胰腺炎病史；=4\*GB3④術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石，膽道梗阻或擴(kuò)張；=5\*GB3⑤術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；膽囊結(jié)石小，可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓、壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸。急性結(jié)石性膽囊炎病因：膽囊結(jié)石直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，膽汁淤積后出現(xiàn)細(xì)菌感染。臨床表現(xiàn)：上腹部不適→陣發(fā)性絞痛→放射到右肩、肩胛和背部→加劇，發(fā)熱，右上腹膽囊區(qū)壓痛，Murphy征陽(yáng)性，穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管炎〔AOSC〕病因最常見(jiàn)為膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲(chóng)、狹窄和腫瘤病理膽管完全性梗阻，管內(nèi)化膿性感染臨床表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征〔Charcot三聯(lián)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸+休克、CNS受抑制表現(xiàn)〕檢查B超治療原那么緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早降低膽管內(nèi)壓力〔膽總管切開(kāi)減壓+T管引流〕，抗休克第四十六章胰腺疾病解剖：胰管與膽總管集合形成“共同通道〞，下端膨大局部稱(chēng)Vater壺腹，開(kāi)口于十二指腸乳頭，內(nèi)有Oddi括約肌胰腺的外分泌為胰液，內(nèi)分泌來(lái)源于胰島。急性胰腺炎病理分類(lèi)：水腫性〔輕、局限體尾部，充血〕、出血壞死性〔胰腺實(shí)質(zhì)出血壞死〕致病危險(xiǎn)因素：膽道疾病——膽道結(jié)石阻塞膽總管，膽汁經(jīng)“共同通道〞反流入胰管過(guò)量飲酒十二指腸液返流創(chuàng)傷因素胰腺血循環(huán)障礙其他臨床表現(xiàn)：=1\*GB3①腹痛〔主要病癥〕=2\*GB3②消化道病癥〔腹脹、惡心、嘔吐〕=3\*GB3③腹膜炎體征〔壓痛、反跳痛、腹肌緊張〕=4\*GB3④全身病癥〔發(fā)熱、黃疸、休克〕=5\*GB3⑤特有體征〔Grey-Turner征：外溢的胰液頸腹膜后途徑滲入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑；Cullen征：臍周皮膚青紫〕診斷：血清淀粉酶數(shù)hr↑→24hr達(dá)峰→4到5天恢復(fù)正常尿淀粉酶24hr↑→48hr達(dá)峰→1到2周恢復(fù)正常血清淀粉酶同工酶升高血清脂肪酶明顯升高診斷性腹腔穿刺抽出血性滲出液，所含淀粉酶值高有價(jià)值腹部B超首選增強(qiáng)CT區(qū)別水腫性和壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥：=1\*GB3①胰腺及胰周組織壞死=2\*GB3②胰腺及胰周膿腫=3\*GB3③急性胰腺假性囊腫=4\*GB3④胃腸道瘺=5\*GB3⑤出血治療：非手術(shù)治療：主要方法，適用于水腫性及未感染的出血壞死性；手術(shù)治療：有梗阻或感染的重癥急性胰腺炎慢性胰腺炎定義：是各種原因所致的胰實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆慢性炎癥，其特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。病理：胰腺變小，不規(guī)那么結(jié)節(jié)樣變硬，胰管狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉=慢性胰腺炎四聯(lián)癥，少數(shù)可有黃疸。胰頭癌臨床表現(xiàn)：上腹疼痛、不適〔首發(fā)〕，黃疸〔主要表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重〕，消化道病癥，消瘦和乏力，其他。檢查：胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物〔CA19-9〕升高，B超顯示胰管擴(kuò)張，ERCP可鑒別壺腹周?chē)?，?jīng)皮肝穿刺膽道造影〔PTC〕判定梗阻部位和擴(kuò)張程度。治療：手術(shù)切除〔Wipple，PPPD〕壺腹周?chē)┌▔馗拱?、膽總管下端癌、十二指腸腺癌第四十七章脾疾病脾切除的適應(yīng)證造血系統(tǒng)疾病免疫性血小板減少性紫癜：本病的發(fā)生與自體免