產(chǎn)后大出血急救

產(chǎn)后大出血急救

1精選ppt從古至今產(chǎn)婦大出血都是一件非?？膳碌氖录@種現(xiàn)象還沒有得到完全控制，希望廣闊的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生能急救更多的產(chǎn)婦大出血者，防止死亡發(fā)生。

2精選ppt一、產(chǎn)后大出血

1．通常情況

·經(jīng)陰道分娩的失血量為250~400ml

·剖宮產(chǎn)的失血量為500~1000ml

·產(chǎn)后出血量超過500ml為產(chǎn)后出血

3精選ppt2．大量出血

·一次出血2000~4000ml

·連續(xù)出血4000~8000ml以上

·促月妊娠時(shí)血流至胎盤700ml/min，產(chǎn)婦的全部血液在7~10min可全部流完

·妊娠子宮的血流量占心排血量的12%，一旦發(fā)生大出血極為兇險(xiǎn)

4精選ppt二、大出血的危害

·大出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因

·低血壓降低胎盤的血流量，影響胎兒血供

·嚴(yán)重貧血會(huì)進(jìn)一步減少氧供

·胎兒的死亡率高達(dá)35%

5精選ppt三、產(chǎn)后大出血的原因

1．產(chǎn)前因素

·胎盤早剝，出血常伴有疼痛

·前置胎盤和植入性胎盤，常表現(xiàn)為少量無(wú)痛性出血，后果也是災(zāi)難性的

·子宮破裂，胎兒窘迫是最可靠的警示

6精選ppt2．產(chǎn)后因素

·子宮緩和無(wú)力，可能與絨膜羊膜炎、產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮異常擴(kuò)張〔羊水多、巨大胎兒、多胎〕有關(guān)

·胎盤滯留

·妊娠產(chǎn)物留滯

·產(chǎn)道損傷

·子宮內(nèi)翻

7精選ppt3．妊娠期間凝血功能改變

·血小板

血小板數(shù)降低與血液稀釋有關(guān)

血小板數(shù)升高〔500-700〕×10q/l，機(jī)制不明

8精選ppt·凝血因子變化

妊娠期多數(shù)凝血因子增加

纖溶功能降低

呈高凝狀態(tài)

·抗凝系統(tǒng)的變化

抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的血漿水平降低

9精選ppt4．分娩期的止血障礙

·凝血機(jī)制變化

胎盤剝離時(shí)，釋放大量組織凝血活酶，在局部血管內(nèi)凝血，有利于胎盤剝離面止血

分娩時(shí)胎盤絨毛、子宮蛻膜中含有組織因子、易從胎盤經(jīng)子宮入母血

10精選ppt子宮收縮可使子宮下斷和宮頸被動(dòng)擴(kuò)張，假設(shè)血管破裂及負(fù)壓形成，易從絨毛、羊水、蛻膜進(jìn)入母血

異常分娩激活大量促凝物質(zhì)，而單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受到抑制、誘發(fā)DIC

11精選ppt·纖溶系統(tǒng)的變化

正常分娩有短暫纖溶亢進(jìn)

子宮、胎盤、絨毛、羊水、胎類等，含有大量纖溶酶原激活物質(zhì)〔PA〕，當(dāng)進(jìn)入母血時(shí)，可激活纖溶酶原而誘發(fā)纖溶

纖溶蛋白沉積血管壁、誘發(fā)PA激活或纖溶酶

缺氧也可激活纖溶系統(tǒng)

12精選ppt四、出血的判斷

1．視覺判斷

·陰道大量出血，不易凝固

·常規(guī)治療無(wú)效

·手術(shù)創(chuàng)面滲血不止

13精選ppt2．臨床表現(xiàn)

·末梢冰冷的產(chǎn)婦應(yīng)格外注意，這是不正常的表現(xiàn)

·低血壓、心率快，預(yù)示病情危重

·休克

14精選ppt3生血的生命征變化

失血過程生命征的變化成人出血量收縮壓心率CVP尿量〔ml〕〔mmHg〕〔次/min〕〔cmH2O〕〔ml/h〕＜70012070-805-1040-501000-200090-10090-1000-5＜302000-3500＜70＞130-5015精選ppt·發(fā)生大量出血時(shí)，進(jìn)行輸液治療，維持正常循環(huán)血量，但此時(shí)不僅存在心肌缺血、當(dāng)出血量超過循環(huán)血量?jī)杀稌r(shí)，均有乳酸升高，需要處理

16精選ppt·當(dāng)循環(huán)血量缺乏時(shí)，病人對(duì)麻醉藥的耐受量顯著降低

·有時(shí)少量局麻藥注入硬膜外腔可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至心跳驟停

17精選ppt4．實(shí)驗(yàn)室判斷

·血細(xì)胞比容〔HCT〕下降4%出血量為500ml

·單血小板〔PIt〕減少，為血液稀釋

·血小板和纖維蛋白原同時(shí)減少，說(shuō)明發(fā)生DIC時(shí)消耗過度

18精選ppt·凝血酶原時(shí)間〔PT〕、正常11-13S，活化局部凝血酶時(shí)間〔APTT〕，正常31-45S，兩項(xiàng)延長(zhǎng)說(shuō)明凝血因子缺乏

·纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDP〕，正常12-62ug/ml，增加說(shuō)明凝血結(jié)果同時(shí)具有纖溶

19精選ppt·D-二聚體出現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)

·簡(jiǎn)易方法測(cè)定

取2-3ml不抗凝靜脈血注入清潔光滑的玻管內(nèi)，每30秒傾斜一次，觀察是否凝血，正常凝應(yīng)在4-11min，但在DIC時(shí)血液在5-20min仍不凝血

20精選ppt五、麻醉管理要點(diǎn)

·尋求相關(guān)人員幫助

·吸氧

·開放兩條14G的靜脈通路

·使用晶體液和膠體液行容量復(fù)蘇

·對(duì)產(chǎn)婦和胎兒監(jiān)護(hù)

·處理出血原因

21精選ppt·需手術(shù)治療

已存在低血容量，不施行椎管內(nèi)麻醉

發(fā)生隱匿性胎盤早剝，應(yīng)警惕凝血性疾病

·當(dāng)出血不止時(shí)，應(yīng)配保溫，快速輸血裝置或血液回收裝置

·根據(jù)指征行成分輸血

·出血得到控制，將病人道入ICU

22精選ppt六、大出血的特殊處理

1．止血措施

·根據(jù)出血原因采用子宮收縮藥或手術(shù)或二者結(jié)合

子宮收縮藥只有在胎兒娩出后才用

在等待針對(duì)性治療期間可采用雙手緊壓子宮臨時(shí)止血

23精選ppt2．ASA輸血指南實(shí)踐規(guī)定

·Hb＞100g/L一般不必輸血

·Hb＜60g/L才需輸血

·Hb60-100g/L結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能而決定是否輸血

·輸血糾正到Hb80g/L，HCT27%即可

24精選ppt3．使用方法

·失血量＜20%時(shí)可單獨(dú)用代血漿補(bǔ)充

·失血量＞20-40%時(shí)，代血漿與全血各輸一半

·失血量＞50%時(shí)，那么輸代血漿1/3、全血2/3

25精選ppt·術(shù)中血液稀釋、減少異體輸血、降低高凝狀態(tài)、防止血栓形成

·提高膠體滲透壓

·輸血早期輸1-4單位RBC病人，通常不必輸血漿

·到達(dá)大量輸血極限、大約輸10單位RBC的病人通常需要每1個(gè)單位RBC補(bǔ)充一個(gè)1單位血漿

26精選ppt4．輸血速度

·在緊急情況下，需大量快速輸血，可使用外加壓裝置，壓力不應(yīng)超過300mmHg，速度100ml/min

·快速輸血增加右心負(fù)荷

根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)，觀察右心功能和血容量變化、調(diào)整輸血速度

27精選ppt中心靜脈屬于容量血管，相當(dāng)于1000ml貯血器

成人輸血速度100ml/min時(shí)，CVP迅速升高，如果右心功能正常、可在2nin

CVP＞15cmH2O提示右心功能不全、應(yīng)控制輸血速度，給予吸氧，強(qiáng)心利尿治療

出血性休克合并左心功能不全時(shí)，快速輸血容易導(dǎo)致肺淤血

28精選ppt5．成分輸血的效果

輸500ml全血提高Hb10g/L

輸1u〔200ml〕濃縮紅細(xì)胞血使Hb增加10g/L，HCT增加3%

·輸100ml新鮮冰凍血漿

含纖維蛋白原160mg

含其他因子70-100u

劑量10-15ml/kg

29精選ppt·血小板

1u血小板〔200ml〕可增加〔5-10〕×109/L

外科、產(chǎn)科出血病人血小板＜50×109/L需輸血小板

劑量：1u濃縮血小板/10kg,4-6U/60-70kg

·冷沉淀

冷沉淀為新鮮冰凍血漿解凍離心而制成

每袋100ml冷沉淀物中含因子Ⅷ35u，纖維蛋白原80mg

30精選ppt6．DIC的成分輸血

·凝血酶原時(shí)間〔PT〕或凝血激酶時(shí)間〔APTT〕延長(zhǎng)出血

輸鮮血

給新鮮冷凍血漿1袋/15kg〔成人4-5袋〕根據(jù)臨床反響可重復(fù)輸入

·纖維蛋白原或PT或APTT延長(zhǎng)

31精選ppt輸冷沉淀〔含纖維蛋白原和Ⅷ因子〕

劑量：1袋/6kg，成人8-10袋。

·血小板減少50×109/L正在出血的病人，給濃縮血小板4-6袋〔成人〕

·DIC出血不建議用肝素。

32精選ppt7．產(chǎn)后大出血DIC成分輸血

·冷沉淀至少15袋，從全血450ml/單位制備，含纖維蛋白原3-4g

·新鮮冰凍血漿15me/kg

·濃縮血小板，對(duì)以前血小板正常者很少輸入

·沒有成分輸血，可給36h內(nèi)的鮮血

33精選ppt8．輸血對(duì)體溫的影響

·大量快速輸血100ml/min連輸4℃，20min使體溫降至34℃-32℃，為相對(duì)危險(xiǎn)臨界溫度

·假設(shè)體溫降至30℃以下可致心律失常，甚至心跳驟停

·連輸4℃兩袋血，可使體溫下逄0.5℃

·在輸血或血制品前應(yīng)加溫和保溫

·使用充氣升溫毯可使病人得到保暖

·防上體溫續(xù)降同時(shí)將手術(shù)室溫度上調(diào)至24-25℃

34精選ppt9.血液保護(hù)

·輸入血漿代用品或晶體液，補(bǔ)償失血量

·血液回收

簡(jiǎn)單回收系統(tǒng)

洗血球機(jī)系統(tǒng)，將術(shù)野失血全部吸回〔從切皮到縫皮〕經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到HCT30-40%的紅細(xì)胞

術(shù)后6h內(nèi)引流袋的血液亦可洗滌和濃縮后回輸

35精選ppt·血液麻醉

抑肽酶是血液麻醉的代表藥物

·可減少手術(shù)出血量的54.8%，使50%以上大手術(shù)防止輸血

·抑肽酶是一種廣譜蛋白酶抑制劑，它通過可逆地與絲氨酸酶活動(dòng)中心結(jié)合而抑制絲氨酸蛋白酶

·不但抑制纖溶系統(tǒng)的激活，同時(shí)也保護(hù)血小板的聚集

·常用劑量0.5-1.0萬(wàn)單位/kg，2h后可再應(yīng)用

36精選ppt巴曲亭〔血凝酶〕