危重病人感染的病理常識

第十九章

危重病人的感染

概述危重病人的感染是重大挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性感染入院前已存在醫(yī)院獲得性感染〔醫(yī)院感染〕指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床病癥的感染。也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。發(fā)生率約6%～17%。危重病人中發(fā)生率可達(dá)25%以上，且呈上升趨勢。內(nèi)容第一節(jié)危重病人的感染因素

其次節(jié)感染的病理生理

第三節(jié)危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷

第四節(jié)危重病人感染的治療

第五節(jié)常見危重病人的幾種感染

第一節(jié)危重病人的感染因素病人因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素

根底疾病高齡并存病多發(fā)傷直接感染內(nèi)原性感染第一節(jié)危重病人的感染因素——醫(yī)源性因素診療措施藥物冷靜藥——抑制咳嗽、呼吸道纖毛、吞咽H2受體抑制藥——胃酸pH↑，胃細(xì)菌增殖抗生素——菌群失調(diào)；耐藥菌生成免疫抑制藥——免疫力↓導(dǎo)管引流、輸液、通氣環(huán)路入人體——外源性感染遷移——內(nèi)源性感染第一節(jié)危重病人的感染因素——環(huán)境ICU滯留時間長ICU設(shè)計(jì)與布局不當(dāng)病人來源廣泛其次節(jié)感染的病理生理多為院內(nèi)感染：致病力強(qiáng)、耐藥不同部位致病菌不同病源體多為細(xì)菌；耐藥菌增多G-多見；以多源性、散發(fā)性為特點(diǎn)G+逐步增多真菌發(fā)生率逐步增多可有條件致病菌醫(yī)院感染攜帶致病微生物的狀態(tài)不同：內(nèi)源性感染〔自身感染〕：免疫機(jī)能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當(dāng)機(jī)體反抗力降低時引起自身感染。外源性感染：由環(huán)境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：穿插感染在醫(yī)院內(nèi)或他人處〔病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護(hù)者〕獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境〔空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品〕造成的感染。誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危急因素

1.根底疾病的嚴(yán)峻程度降低整個機(jī)體對感染侵襲的抵擋力量；在疾病發(fā)生的局部為感染制造必要的條件。

2.住院的時間染的發(fā)生率與病人住院時間長短正相關(guān)

3.抗生素的應(yīng)用誘導(dǎo)PPM產(chǎn)生耐藥性方面起了打算性作用，而受到耐藥細(xì)菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點(diǎn)之一。第三節(jié)

危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷

危重病人感染的臨床特點(diǎn)起病隱匿感染的臨床表現(xiàn)和原發(fā)病引起的系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(SIRS)很難區(qū)分，早期難生疏。進(jìn)展快速危重病人免疫低下，感染病灶難以徹底去除，多為耐藥菌，因此，較難掌握，易進(jìn)展成為膿毒癥，從而導(dǎo)致或加重多器官功能不全綜合征。危重病人感染的臨床特點(diǎn)病癥多樣發(fā)熱最常見，但程度和熱型不一。而頭痛、乏力、納差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主觀病癥多不明顯。局部表現(xiàn)不典型繼發(fā)感染的器官、系統(tǒng)定位病癥和體征一般不很明顯與危重病本身難鑒別各種緣由所致的危重病可能有一共同的病理生理過程——系統(tǒng)性炎癥反響，而感染的本質(zhì)正是微生物所致的炎癥反響，兩者的臨床表現(xiàn)很相象或重疊，特殊是敗血癥和系統(tǒng)性炎癥反響綜合征更難區(qū)分。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不同：病情簡單；病源微生物多樣；有少見致病菌體溫↑、WBC↑最常見，但缺乏特異性；老年、衰竭病人敏感性↓感染病灶難尋，而定位診斷卻特別重要診斷病史原發(fā)病？易發(fā)因素？體溫、血常規(guī)局部體征幫助檢查明確感染部位標(biāo)本：培育+藥敏病原學(xué)診斷鑒別非感染因素病原學(xué)診斷

在可疑感染部位檢出確定的病原微生物是確立診斷的重要手段。還能指導(dǎo)抗感染藥物治療。優(yōu)質(zhì)標(biāo)本是牢靠的病原學(xué)診斷的前提。標(biāo)本均應(yīng)盡可能無菌取材，嚴(yán)格避開污染。力求新穎，采集后盡快送檢。作厭氧培育時需隔氧條件下采集和送檢。藥敏結(jié)果通常用最低抑菌濃度或分敏感、中度敏感和耐藥三個等級。病原學(xué)診斷對病原學(xué)檢查結(jié)果的解釋時應(yīng)生疏到：病原學(xué)結(jié)果不是診斷感染癥的唯一依據(jù)，必需結(jié)合臨床分析。標(biāo)本的質(zhì)量是檢驗(yàn)準(zhǔn)確的前提。任何檢驗(yàn)方法均有局限性，可導(dǎo)致假陰性?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗(yàn)有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動力學(xué)有關(guān)。第四節(jié)危重病人感染的治療根本原則去除感染灶——病源學(xué)治療病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展的惡性環(huán)節(jié)對癥療法——爭取足夠時間以利痊愈危重病人感染的治療方法-1盡可能早期徹底去除感染灶對有明確病灶者是掌握感染的關(guān)鍵。任何其他措施均只能作為幫助治療，決不能替代手術(shù)。盡可能充分引流化膿性病灶根本的外科原則，也是掌握感染最有效的措施。撤除已經(jīng)感染的導(dǎo)管各種侵入性導(dǎo)管都是感染的誘因。一旦疑心導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)馬上拔除，并作細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)。危重病人感染的治療-2抗菌藥物準(zhǔn)時疑心感染病癥、體征；留區(qū)標(biāo)本后即開頭治療；樂觀查找感染證據(jù)同時開頭用。有效據(jù)閱歷選強(qiáng)效、廣譜，不逐步升級；足量；聯(lián)合；足夠時間合理細(xì)菌培育和藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥避開用對肝、腎、心臟等有毒性的藥物危重病人感染的治療-3必要的腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分愛護(hù)重要器官功能掌握感染只是危重病救治中的一個環(huán)節(jié)挽救生命是最終的目標(biāo)愛護(hù)全身重要器官功能是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的根底免疫療法種幫助治療；可能有效。高壓氧治療在厭氧菌，特殊是創(chuàng)傷厭氧菌感染中有獨(dú)到療效。第五節(jié)

常見危重病人的幾種感染

膿毒癥肺部感染腹部感染尿路感染

膿毒癥(sepsis)

指機(jī)體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)感染引起的全身炎癥反響現(xiàn)象。在有急性炎癥反響表征的危重病人，膿毒癥與其它非感染性疾病往往難以鑒別有明確感染或炎性部位時用其他診斷。但血培育陽性卻找不到感染灶,或血培育陰性但有明確的感染病癥稱為膿毒癥膿毒癥全身炎癥反響綜合征〔systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS〕：感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過度反響的結(jié)果。膿毒癥診斷1有明確感染或可疑感染加上以下SIRS的指標(biāo):

1.一般指標(biāo):①發(fā)熱(>38.3C°);②低體溫(<36C°);③心率>90次/分;④氣促>30次/分;⑤意識轉(zhuǎn)變;⑥明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時;⑦高血糖癥(血糖>110mg/dl,而無糖尿病史)。

2.炎癥指標(biāo):①WBC增多(>12×109/L);②WBC削減(<4×109/L);③WBC正常但桿狀核>10%;④血漿C反響蛋白>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差;⑤降鈣素原>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。

膿毒癥診斷23.血流淌力學(xué)指標(biāo):①低血壓(SBP<90mmHg,DBP<70mmHg或成人BP下降>40mmHg,或按年齡下降>2個標(biāo)準(zhǔn)差);②混合靜脈血氧飽和度>70%;CI<3.5L/(min·m2)4.組織灌流參數(shù):①高乳酸血癥(>3mmol/L);②毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚消失花斑。膿毒癥診斷35.器官功能障礙參數(shù):①低血氧癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300];②急性少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)];③肌酐增加≥0.5mg/dl;④凝血特別⑤腹脹(腸鳴音消逝);⑥血小板削減(<10萬/mm2);⑦高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/L)。治療1除去感染病灶——關(guān)鍵抗生素：臨床初步診斷成立、留標(biāo)本培育后馬上開頭；選閱歷用藥——后藥敏調(diào)整；聯(lián)合；長程生命支持：補(bǔ)血容量；足夠灌注壓；機(jī)械通氣；血液透洗；肺部感染主要與機(jī)械通氣有關(guān)以G-桿菌為主，多為混合感染免疫缺陷病人