2014重癥醫(yī)學大內(nèi)科護理教學查房

重癥醫(yī)學科護理查房

2023-8-27〔休克病人個案分析〕2大綱

疾病介紹1病史匯報2實驗室檢查3護理診斷、護理措施4665查房小結(jié)新進展休克的概念、分型：休克的概念：指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇削減，導致器官和組織微循環(huán)灌注缺乏，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克的分型：低血容量性休克〔各種緣由引起的短時間內(nèi)大量出血或體液積聚在組織間隙，使有效循環(huán)血量減低所致〕心源性休克〔心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著削減并引起嚴峻的急性四周循環(huán)障礙〕感染性休克〔急性腹膜炎等疾病的致病菌革蘭氏陽性菌釋放的內(nèi)毒素導致的休克〕過敏性休克〔外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的休克〕神經(jīng)源性休克〔動脈阻力調(diào)整功能嚴峻障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導致四周血管阻力降低，有效血容量削減的休克〕疾病介紹—病理生理轉(zhuǎn)變

始發(fā)緣由：血容量心泵功能障礙血管容量

微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活肽細胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害

休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血〔代償性低血壓〕微循環(huán)衰竭細胞損壞、器官衰竭〔頑固性低血壓〕〔MOF〕微循環(huán)淤滯〔代償性低血壓〕疾病介紹—依據(jù)病理生理機制分期

休克代償期休克抑制期精神緊急、煩躁神志冷淡、反響遲鈍面色蒼白、手足濕冷口唇發(fā)紺、皮膚花斑心動過速血壓下降、脈壓更小脈壓減小、尿量削減無尿、代謝性酸中毒、DIC

疾病介紹—依據(jù)臨床表現(xiàn)分期

1、有休克的誘因2、意識障礙3、脈搏＞100次／分或不能觸及4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h〕5、收縮壓＜90mmHg6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較根底水平下降>30％疾病介紹—休克的診斷標準

原則〔盡早去除病因，快速恢復有效循環(huán)血量，訂正微循環(huán)障礙，恢復正常代謝，防止MODS〕。〔一〕一般急救1.現(xiàn)場急救包括創(chuàng)傷處包扎、固定、制動及把握大出血。

2.保證呼吸道通暢松解領(lǐng)扣，解除氣道壓迫：使頭仰伸，去除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。嚴峻呼吸困難者做氣管插管或氣管切開，予呼吸機人工幫助呼吸。

3.取休克臥位頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以增加回心血量。4.其他留意保暖，及早建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。疾病介紹—休克的處理

〔二〕補充血容量原則是準時、快速、足量。在連續(xù)檢測動脈血壓、尿量和CVP的根底上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率和毛細血管充盈時間等狀況，計算補液量。通常先輸入擴容快速的晶體液〔如平衡鹽溶液〕，再輸入擴容作用長期的膠體液〔如羥乙基淀粉〕?！踩硺酚^處理原發(fā)病在盡快恢復有效循環(huán)血量后，準時手術(shù)處理原發(fā)病變。有時需要在樂觀抗休克的同時進展手術(shù)，以免耽誤搶救時間?！菜摹秤喺釅A平衡失調(diào)由于酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，增加組織氧供，有助于休克復蘇。因此，不是很嚴峻的酸性環(huán)境無需樂觀訂正，且在機體獲得充分的血容量和微循環(huán)改善后，輕度酸中毒即可緩解。但重度休克在經(jīng)擴容治療后仍有嚴峻的代謝性酸中毒者，需用堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉?！参濉硲?yīng)用血管活性藥1.血管收縮劑常用去甲腎上腺素、多巴胺和間羥胺等。2.血管擴張藥常用酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿等。3.強心藥常用的是強心苷，如西地蘭?！擦矰IC的治療休克進展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為每公斤體重1.0mg，每6小時一次?！财摺称べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用嚴峻休克及感染的休克病人可使用皮質(zhì)類固醇治療?！沧饔茫簲U張血管改善微循環(huán)；防止溶酶體裂開；增加心肌收縮力及心排血量；防止白細胞凝集；減輕酸中毒?！?/p>

疾病介紹—休克的處理

病史匯報患者謝子康，男，67歲；因無明顯誘因消逝頭痛，頭暈，胸悶，惡心欲吐半小時由急診于2023年8月24日10：40平車送入院。查體：患者神志清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d：3mm，急性病容，面色蒼白，大汗淋漓，四肢濕冷，全身麻木，乏力，頸項痛，陣陣呻吟，訴頭暈、胸悶，咳嗽、咯痰，惡心欲吐。：T36.1℃,BP62/40mmHg，P35次/分，R19次/分。社會心理史及既往史患者誕生并生長于廣西柳州，初中文化，無不良嗜好。2023年覺察鼻咽癌，經(jīng)放療后好轉(zhuǎn)。近一月消逝頸項痛、咳嗽、咳痰，在我院門診診治，考慮頸椎病、頸椎失穩(wěn)、支氣管炎。否認高血壓、心臟病、糖尿病、等慢性病史，否認乙肝、結(jié)合等傳染病接觸史。缺乏疾病相關(guān)學問，對治療無信念，焦慮。家庭支持系統(tǒng)良好。

輔助檢查單位肌酸激酶CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌鈣蛋白Ing/ml日期參考值21-2320-250-1.78.24U/L325270.108.25U/L207310.308.26U/L98130.02試驗室檢查陽性血常規(guī)：LYM%43.70%〔20%-40%〕NEUT%47.5%〔50%-70%〕血氣分析：PO2105.2mmHg〔95-100mmHg〕電解質(zhì)：Na：127mmol/L〔136-145mmol/L〕Cl：88mmol/L〔95-106mmol/L〕隨機血糖：8.64mmol/L〔〕乳酸：3.49mmol/L〔〕凝血功能：纖維蛋白原4.7g/l〔2-4g/l〕心肌標志物：肌酸激酶同功酶CKMB27U/L〔0-25U/L〕肌酸激酶CK325U/L〔21-232U/L〕心電圖：1.竇性心動過速〔HR：134bpm〕使用藥物后〔60-90bpm〕急診心電圖提示竇性心動過緩HR：35bpm2.ST轉(zhuǎn)變AVL導聯(lián)抬高心臟彩超：左室舒張功能減低治療護理入院后予以特級護理、嚴格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護、樂觀治療心律失常、改善心肌供血、擴冠等對癥處理，并幫助完善相關(guān)檢查。診治經(jīng)過入院后按中醫(yī)內(nèi)科“胸痹”常規(guī)ICU護理。下病危通知書，暫禁食。1、2023.08.2413:10:00BP62/40mmHg，P35次/分，NS〔-〕，休克緣由尚不明確，考慮心源性或神經(jīng)源性可能性大，經(jīng)使用升壓藥及興奮心臟藥物后血壓上升至正常，心率110次/分。2、2023.08.2415:10:00心電圖示：竇性心動過緩?？紤]心源性休克可能性大，遵醫(yī)囑急予阿托品、腎上腺素興奮心臟，多巴胺升壓。經(jīng)處理后患者心率上升到140次/分，心電監(jiān)護示頻發(fā)室早二聯(lián)律，予利多卡因靜注抗心律失常，10：45心率下降至100次/分，律齊，BP80/50mmHg，連續(xù)予多巴胺升壓，加用多巴酚丁胺增加心肌收縮力。15：00心電監(jiān)護示：HR84次/分，律不齊，BP104/55mmHg，R22次/分，SPO298%。3、2023.08.2510:38:00治療連續(xù)予多巴胺、多巴酚丁胺強心、升壓，泮托拉唑抑酸護胃，環(huán)磷腺苷葡胺養(yǎng)分心肌細胞，適當補液，維持水、電解質(zhì)平衡。動態(tài)監(jiān)測心肌標志物、心電圖等。4、2023.10.2609:05:00患者狀況好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入CCU。安康評估〔1〕1、安康感知初中文化，無不良嗜好。2023年覺察鼻咽癌，經(jīng)放療后好轉(zhuǎn)。2、養(yǎng)分代謝低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄確定臥床，能適應(yīng)床上大小便，切忌用力排便4、活動限制活動，確定臥床休息5、睡眠-休息焦慮，緊急，苦痛，不能按時入睡安康評估〔2〕6.自我感知-自我概念形態(tài)對疾病了解不充分，因疾病造成不適，擔憂疾病預后，及經(jīng)濟承受的力氣低下。7.角色-關(guān)系形態(tài)家庭關(guān)系和諧，家屬關(guān)心，樂觀協(xié)作。8.應(yīng)對-應(yīng)急耐受形態(tài)對治療、護理能耐受，家屬對其支持有效，應(yīng)對應(yīng)激良好。護理診斷依據(jù)24/8病情P1：心輸出量削減：與心臟收縮力減弱有關(guān)P2：氣體交換受損：與心功能不全、微循環(huán)障礙有關(guān)P3：活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關(guān)P4：焦慮、恐驚:與疾病造成的不適，對疾病學問生疏缺乏有關(guān)P5：有受傷的危急:與微循環(huán)障礙、心律失常的暈厥有關(guān)P6：有感染的危急：與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)P7：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常、心衰等P1:心輸出量削減24/8P1：心輸出量削減：與心臟收縮力減弱有關(guān)護理目標：循環(huán)穩(wěn)定,收縮壓維持100-130mmHg,CVP:5-12cmH2O、尿量在30ml/h以上。

P1:心輸出量削減護理措施：1.建立靜脈通路：快速建立兩條以上靜脈輸液通道，行中心靜脈穿刺插管，補液的同時檢測CVP，以加減補液量。2.觀看病情變化：定時檢測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，觀看患者意識、面唇色澤、指端皮膚顏色和溫度?！惨庾R變化可反映腦組織灌流狀況，皮膚色澤、溫度可

反映體表灌注狀況。如病人從冷淡遲鈍轉(zhuǎn)為對答如流、口唇紅潤、肢體轉(zhuǎn)暖，則提示休克好轉(zhuǎn)。〕

3.準確記錄出入量：輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并具體記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

4.動態(tài)檢測尿量與尿比重：留置尿管并測定每小時尿量,定時監(jiān)測尿比重。假設(shè)病人尿量30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。

26/8護理評價：患者體液維持平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常。

CVP意義

CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ML，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，假設(shè)血壓上升而CVP不變，提示血容量缺乏；假設(shè)血容量不變而CVP上升，提示心功能不全。P2:氣體交換受損24/8P2：氣體交換受損：與心功能不全、微循環(huán)障礙有關(guān)護理目標：患者微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度95%以上，血氣分析值在正常范圍。

P2:氣體交換受損24/8P2：氣體交換受損：與心功能不全、微循環(huán)障礙關(guān)護理措施：1、親切觀看呼吸及血氧狀況，并定時聽診肺部痰鳴音；2、準時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；3、定時濕化呼吸道，避開痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予霧化吸入；4、按時翻身拍背，保持半坐臥,病情允許可以適當振動排痰，保持適宜的病室溫濕度；5、保證呼吸機正常運行，做好氣管插管護理。26/8護理評價：患者微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血氣分析值正常

P3：活動無耐力活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關(guān)護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足護理措施：1、幫助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿。2、加強生活護理，并鼓舞患者說出需要。3、準時供給便器，把便器放在病人觸手可及的地方。4、保持床單位潔凈、潔凈。5、加強巡察病房，準時覺察病人需要。護理評價26/8急性期患者確定臥床休息、日常生活力氣評估50分，完全幫助，生理需要得到滿足P4：焦慮、恐驚焦慮、恐驚:與疾病造成的不適，對疾病學問生疏缺乏有關(guān)護理目標：患者焦慮、恐驚心情緩解護理措施：1、做好心理護理，選擇適當?shù)恼Z言勸慰患者，用通俗易懂的語言解釋病情和各種必需的診治措施，建立良好的護患關(guān)系。2、做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消退各種顧慮。3、讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)心和戰(zhàn)勝疾病的信念。4、保持環(huán)境安靜、舒適讓患者在舒適的環(huán)境里治療康復。護理評價患者焦慮心情減輕：8.25日精神差，不愿交談。8.26日精神好，飲食可，主動與醫(yī)生護士交談，患者對待疾病樂觀，能樂觀協(xié)作治療P5：有受傷的危急有受傷的危急：與微循環(huán)障礙、心律失常的暈厥有關(guān)護理目標：患者無墜床跌倒的發(fā)生護理措施：1、對患者及家屬進展安全教育，床頭懸掛警示標識2、使用床欄，夜班加強巡察，防范患者跌倒、墜床3、起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒26/8P6：有感染的危急有感染的危急：與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)。護理措施：1、嚴格依據(jù)無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護理操作；2、避開誤吸所致肺部感染，必要時遵醫(yī)囑每日3次霧化吸入以稀釋痰液；3、加強留置尿管護理，防止泌尿系感染；4、監(jiān)測體溫，體溫上升賜予物理降溫；5、按醫(yī)囑使用抗生素，并親切觀看藥物療效；6、定時翻身、拍背，振動排痰，促進痰液排出；7、加強根底護理，如口腔護理、會陰擦洗等；8、定時遵醫(yī)囑進展血培育細菌培育；9、室內(nèi)做好換氣、保暖，嚴防感冒；10、做好中心置管的護理。護理評價：患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染?！?6/8〕P7：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血護理目標：準時覺察心臟驟停，馬上搶救、無出血等并發(fā)癥的消逝護理措施：1、備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2、親切觀看患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度。覺察特殊馬上通知醫(yī)生協(xié)作搶救。3、囑患者保持情穩(wěn)定，勿用力排便。4、留置針保存靜脈通道，避開反復穿刺。5、告知患者及家屬觀看牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血有特殊馬上通知醫(yī)生。6、定時復查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀看用藥后的反響及效果。護理評價:患者住院期間未消逝并發(fā)癥〔26/8〕

對患者的生活護理1、安全護理

2、保持呼吸道通暢3、保持病房環(huán)境安靜4、注意保暖5、予高熱量飲食6、保持衣被干燥清潔疾病相關(guān)知識1.疾病預防：指導病人及家