類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎87416

預(yù)科疾病概要類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇浴⒆泽w免疫性疾病。關(guān)節(jié)滑膜炎是其主要病理改變，嚴重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙、甚至致殘。好發(fā)于青壯年女性?！静∫蚝桶l(fā)病機制】

（一）病因目前尚未完全清楚。

1.遺傳說：流行病學(xué)調(diào)查顯示RA可能與遺傳因素有關(guān)。有家族史，患者家族中的發(fā)病率是健康人群家族的2～10倍。同卵雙生子的發(fā)病率比雙卵雙生子的發(fā)病率高9％。2.感染說：

RA是某些直接感染因子的結(jié)果。支原體、白喉桿菌、結(jié)核桿菌、巨細胞病毒等都是可以引起RA的病原體，但目前尚未有流行病學(xué)的調(diào)查依據(jù)。3.免疫：多數(shù)患者的體內(nèi)可檢出類風(fēng)濕因子（RF）。

4.其他：潮濕、寒冷、內(nèi)分泌失調(diào)、疲勞、創(chuàng)傷、精神刺激等誘因。

（二）發(fā)病機制盡管RA的最初啟動原因不明，但在病人的血清中可以查到IgG的自身抗體——類風(fēng)濕因子（RF），因此目前認為它是由免疫球蛋白介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。

當(dāng)機體受到抗原刺激后，可以激活T淋巴細胞使之分泌各種細胞因子，在細胞因子的作用下，使B淋巴細胞活化并分泌大量免疫球蛋白，其中變性的IgG可以作為一種自身抗原刺激機體產(chǎn)生RF，RF與IgG結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)的滑膜處，激活補體后引起免疫病理損傷導(dǎo)致滑膜炎，并進一步破壞骨組織引起關(guān)節(jié)畸形?！静±怼?/p>

滑膜炎、類風(fēng)濕血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是RA的三種基本病理改變。

滑膜炎早期鏡下見滑膜充血、水腫、炎細胞浸潤。病變發(fā)展至慢性期滑膜呈絨毛狀增生，使滑膜變厚，滑膜表面纖維蛋白沉積，滑膜內(nèi)形成炎性肉芽組織并向關(guān)節(jié)軟骨擴展形成血管翳，覆蓋關(guān)節(jié)軟骨使之糜爛壞死。繼之，關(guān)節(jié)腔纖維蛋白性滲出物逐漸機化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。

類風(fēng)濕血管炎可發(fā)生于關(guān)節(jié)外的任何組織，動靜脈均可受累，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮增生，管壁纖維沉著、淋巴細胞浸潤、管腔狹窄、阻塞。

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是RA較特異的改變，其病理結(jié)構(gòu)分三層：中央為含有纖維素和免疫復(fù)合物的片狀壞死組織；周圍環(huán)繞著上皮細胞呈柵欄狀或放射狀排列；最外層為纖維肉芽組織?！九R床表現(xiàn)】RA大多起病緩慢，關(guān)節(jié)表現(xiàn)最為突出，主要累及小關(guān)節(jié)，具有慢性、對稱性的特點。此外有乏力、發(fā)熱、全身不適、食欲減退等表現(xiàn)。

（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、畸形、功能障礙。1.關(guān)節(jié)僵硬：見于絕大多數(shù)RA病人。病變關(guān)節(jié)僵硬尤以清晨和關(guān)節(jié)休息后明顯，往往持續(xù)1小時以上，活動后可減輕，其持續(xù)時間與病變的嚴重成正比，可作為判斷病情是否活動的指標(biāo)。2.關(guān)節(jié)腫脹與壓痛：關(guān)節(jié)痛是出現(xiàn)的癥狀，呈對稱性，可累及多個關(guān)節(jié)。常見于手的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，亦發(fā)生于膝、踝、趾、肘、肩等關(guān)節(jié)。雖有關(guān)節(jié)腫脹，疼痛和局部壓痛，但一般不出現(xiàn)皮膚發(fā)紅。受累關(guān)節(jié)可均可出現(xiàn)腫脹，多因關(guān)節(jié)腔積液或周圍軟組織炎、滑膜肥厚所致。3.關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：多見于晚期病人。常見的畸形為近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹；手腕向撓側(cè)旋轉(zhuǎn)，手指向尺側(cè)移位，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏移畸形；近端指關(guān)節(jié)半脫位，手指過伸呈“天鵝頸”樣畸形。關(guān)節(jié)腫脹、畸形導(dǎo)致功能障礙，甚至殘疾，喪失勞動力。天鵝頸和鈕孔花畸形

天鵝頸鈕孔花

美國風(fēng)濕病學(xué)會，本病影響生活的程度標(biāo)準：①Ⅰ級：可照常進行日常生活和各項工作；②Ⅱ級：可進行一般日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其它項目活動受限；③Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它項目活動受限；④Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。

（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：約1/4的人出現(xiàn)，標(biāo)志著疾病處于活動期。質(zhì)地堅韌、無壓痛。好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突和關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，腕、尺骨鷹嘴、踝、跟腱等處。

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎：可發(fā)生于病人的任何系統(tǒng)，多出現(xiàn)于病情重、RF滴度高的病人。

3.心臟：最常累及心包形成心包炎，多無臨床癥狀。

4.肺：常出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、胸膜炎及結(jié)節(jié)樣病變。5.神經(jīng)系統(tǒng)：病變累及頸椎關(guān)節(jié)時，出現(xiàn)上肢感覺異常、肌肉無力，甚至癱瘓。病變累及周圍神經(jīng)時，則出現(xiàn)周圍神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。類風(fēng)濕腦病可表現(xiàn)為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等。

6.血液系統(tǒng)：有貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。7.干燥綜合征：本病可繼發(fā)干燥綜合征。此病是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴細胞浸潤為特征的彌漫性結(jié)締組織病。最常見的癥狀是口、眼干燥，且常伴有內(nèi)臟損害而出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。例如，有皮疹、肌肉無力及關(guān)節(jié)疼痛、腎功能損害、肺泡炎和咳嗽及呼吸衰竭、萎縮性胃炎及慢性腹瀉和肝損害等、周圍性神經(jīng)炎、白血病和血小板減少、淋巴瘤發(fā)病率高于正常人44倍等。8.腎臟：比較少見。臨床本病出現(xiàn)尿異常，多為抗風(fēng)濕藥對腎臟的損害所致?！据o助檢查】1.血常規(guī)：病程長、病情重者有輕度貧血；白細胞大多正常；血小板亦減少。

2.血沉：疾病活動期血沉增快。3.類風(fēng)濕因子：約75％病人呈陽性，但特異性不高，很多疾病都可出現(xiàn)。目前除了可以定性檢查RF外，還可以定量測定RF，對診斷RA更有意義。

4.血清補體及C反應(yīng)蛋白：在疾病活動期升高，伴有嚴重類風(fēng)濕血管炎者血清補體反而降低。5.關(guān)節(jié)X線檢查：對本病的診斷及嚴重性的判斷均有重要價值。早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，有輕度骨質(zhì)增生；晚期呈現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)強直。【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷根據(jù)周圍小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的慢性對稱性炎癥、伴類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血RF陽性及典型關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)即可作出診斷。美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年診斷標(biāo)準

①晨僵每天至少1小時，至少持續(xù)6周；②近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹至少6周；③3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；④關(guān)節(jié)對稱性腫脹至少6周；⑤出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子陽性；⑦手部X線檢查至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)隙變窄。符合上述診斷標(biāo)準中的4項，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎即成立。

（二）鑒別診斷

1.骨性關(guān)節(jié)炎：50歲以上多見。主要累及膝、髖、脊柱等負重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛于活動后加重，一般無紅腫及全身癥狀，關(guān)節(jié)畸形少見。RF陰性。X線見關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生，并有鈣化。2.強直性脊柱炎：20～30歲男性多見，常有家族史。以脊柱及下肢大關(guān)節(jié)受累為主，為對稱性腰背疼痛，活動受限。RF陰性，HLA-B27陽性。典型者脊柱X線呈“竹節(jié)樣”改變可鑒別。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于青少年，主要累及四肢大關(guān)節(jié)，呈游走性，極少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。RF陰性，抗鏈球菌溶血素“O”陽性。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)受累為非對稱性，關(guān)節(jié)X線基本正常。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體陽性有助于診斷。【治療】

治療目的：消除或減輕關(guān)節(jié)癥狀，延緩病情發(fā)展，防止關(guān)節(jié)畸形，維持關(guān)節(jié)功能。

早診斷，早治療是實現(xiàn)上述目的的唯一途徑。

（一）一般治療急性期應(yīng)注意休息，限制關(guān)節(jié)活動，嚴重者應(yīng)臥床休息。急性期過后應(yīng)加強關(guān)節(jié)功能鍛煉，以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

（二）藥物治療：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療原則應(yīng)是強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥及個體化方案，既要給予非甾體抗炎藥等藥物緩解關(guān)節(jié)腫痛及全身癥狀，又要及時加用慢作用抗風(fēng)濕藥，以便從根本上使患者的關(guān)節(jié)病變減緩或停止。

1.非甾體抗炎治療藥（NSAID）通過抑制還氧化酶的活性，使前列環(huán)素、前列腺素、血栓素合成減少，而達到減輕或消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀。其只能對癥止痛治療，不能減輕免疫反應(yīng)和影響疾病進程。該類藥物不宜聯(lián)合使用，如服用一種藥物2周以上仍無明顯效果，則應(yīng)換用另一種藥物。

布洛芬0.3～0.6g，口服，每日3～4次；阿司匹林0.6～1.0g，口服，每日3～4次；奈普生0.2～0.4g，口服，每日2～3次；雙氯酚酸25～50mg，口服，每日3次；2.慢作用抗風(fēng)濕藥：起效緩慢，一般需要3個月見效，用藥時間長。其通過影響免疫過程而控制病情的進展，盡早應(yīng)用可阻止關(guān)節(jié)破壞，減輕功能障礙。有雷公藤、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等。3.糖皮質(zhì)激素：本類藥物抗炎作用強、見效快，但長期使用不良反應(yīng)多，停藥困難，應(yīng)慎重使用。一般用于關(guān)節(jié)炎癥狀嚴重、對非甾體抗炎藥無效或慢作用抗風(fēng)濕藥未起作用時。

潑尼松：每日劑量30～40mg，口服，分3～4次服用，并逐漸用NSAID替代；醋酸去炎松－A，每次2.5～10mg；乙酸倍他米松，每次1.5～6mg；用于全身癥狀已經(jīng)控制，有1～2個關(guān)節(jié)癥狀明顯，可予以激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，一年內(nèi)不能超過3～5次；禁忌癥為注射局部及附近有軟組織炎癥者。

（三）外科治療對藥物治療效果不理想或伴關(guān)節(jié)畸形者，可行手術(shù)治療。輕者行滑膜切除術(shù)；關(guān)節(jié)畸形及功能障礙者應(yīng)進行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（五）中醫(yī)中藥現(xiàn)