疾病分類和手術(shù)操作分類

疾病分類和手術(shù)操作分類

醫(yī)務(wù)科

疾病分類和手術(shù)操作分類是衛(wèi)生信息領(lǐng)域中一個重要的學(xué)科，它集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、分類規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為信息的重要工具。疾病分類和手術(shù)操作分類編碼，是病案信息科學(xué)管理的一項基本工作，是把病案首頁上醫(yī)師所填寫的疾病診斷和手術(shù)操作或有關(guān)健康問題，用國際標(biāo)準(zhǔn)予以分類編碼建成索引，以備科研、教學(xué)、查詢、統(tǒng)計分析、檢索之用。國家規(guī)定國標(biāo)《疾病分類與代碼（國際疾病分類ICD-10）》，手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3作為我國疾病分類和手術(shù)操作分類的標(biāo)準(zhǔn)。國際疾病分類的發(fā)展簡史疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則把疾病分門別類。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組的情況。國際疾病分類已有百年發(fā)展史，1891年國際統(tǒng)計研究所組織了一個起草死亡原因分類的委員會，由耶克伯蒂隆任主席。1893年他在國際統(tǒng)計大會上提出了一個分類系統(tǒng)，包括三個死亡原因分類方案，第一個44條，第二個99條，第三個是161條。這個分類系統(tǒng)就是ICD的原始。：

1898年在渥太華會議上提出的“十年修訂制度”。此后，ICD的修訂基本也是按照這一意見操作的。其修訂情況如下11900法國政府

21910法國政府3

1920法國政府41929法國政府51938法國政府61946法國政府+世界衛(wèi)生組織71955世界衛(wèi)生組織81965世界衛(wèi)生組織91975世界衛(wèi)生組織101994世界衛(wèi)生組織

ICD的修訂過程中，首次引入了疾病分類是在第六次修訂時，以后每次修訂更加注意疾病分類的完善和臨床檢索及管理的需求。但強調(diào)病因分類的思想一直保持不變，也就是說，分類的變化只是調(diào)整和修改。在ICD一10的修訂中，其變化最大的是引進了字母，形成字母數(shù)字混合編碼。我國從2002年開始使用ICD-10。

可以說，今天的國際疾病分類已不是哪一個人、哪一個國家的專著，而是世界各國專家合作的產(chǎn)物。百年來，它經(jīng)過了十次修訂，已經(jīng)成為一個被世界各國接受的國際標(biāo)準(zhǔn)分類。同時也是WTO要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法來實現(xiàn)國際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。ICD-10的簡介1.名稱：疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類。2.特點：科學(xué)性

準(zhǔn)確性

完整性適用性可操作性1、科學(xué)性：ICD-10能夠反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識水平，其對疾病的分類符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展，與當(dāng)前醫(yī)學(xué)分類相適應(yīng)。2、準(zhǔn)確性：類目獨立，相互排斥，互不包括。就是說一個疾病只能分類到一處，只有一個編碼。3、完整性：ICD-10能夠包括所有分類對象，所有的醫(yī)療事件都能找到相應(yīng)的編碼。4、適用性：ICD-10擴展了應(yīng)用范圍，由原來ICD-9的1132個類目擴展到2036個類目，第2版到2044個。5、可操作性：操作方法沒有根本的改變，索引條目增加了近萬條，比較容易操作。3、疾病分類軸心

疾病分類軸心是分類時所采用疾病的某種特征。在國際疾病分類中，使用的疾病特征可以歸納為四大類：既病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理，因此國際疾病分類又稱之為以病因為主的多軸心分類。

4、內(nèi)容：（1）ICD-10的22章目錄編碼（3位數(shù)）；第一章A00-B99某些傳染病和寄生蟲病第二章C00-D48腫瘤第三章D50-D89血液及造血器官疾病和涉及免疫機制的某些疾患第四章E00-E90內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病第五章F00-F99精神和行為障礙第六章G00-G99神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章H00-H59眼和附器疾病第八章H60-H95耳和乳突疾病第九章I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章J00-J99呼吸系統(tǒng)疾病第十一章K00-K93消化系統(tǒng)疾病第十二章L00-L99皮膚和皮下組織疾病第十三章M00-M99肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章N00-N99泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十五章O00-O99妊娠、分娩和產(chǎn)褥期第十六章P00-P96起源于圍生期的某些情況第十七章Q00-Q99先天性畸形、變形和染色體異常第十八章R00-R99癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者

第十九章S00-T98損傷、中毒和外因的某些其他后果第二十章V01-Y98疾病和死亡的外因第二十一章Z00-Z99影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素第二十二章U00-U99用于特殊目的的編碼(2).各章的節(jié)編碼表（3位數(shù)）；(3).類目編碼表（3位數(shù)）；(4).亞目編碼表（4位數(shù)）；(5）擴展編碼表（6位數(shù)）。擴展編碼表實際上是一個具有國際編碼的醫(yī)院常見疾病表，為了達到醫(yī)院檢索、醫(yī)療管理統(tǒng)計的目標(biāo)，對疾病編碼進行了細化擴展，使絕大多數(shù)疾病達到一病一碼的詳細程度（我院24698）。

《疾病分類與代碼》理論上講仍是一個分類表。所謂分類，就是聚類，把相同性質(zhì)的疾病編到一個編碼下，對于細節(jié)的問題可能會被忽略，如：部位不分左右、腫瘤要將部位和形態(tài)學(xué)分開寫等。這樣更有利于統(tǒng)計分類。5.關(guān)于尾碼“00”

“00”是一個創(chuàng)新，實際上是《國際疾病分類（ICD-10）》的亞目表的延伸?！都膊》诸惻c代碼》的存在使所有的疾病的細化成為可能?！?0”編碼基本上采用了原《國際疾病分類（ICD-10）》的亞目名稱，因此，一般不能作為醫(yī)師的疾病診斷名稱，如：A03.800特指的細菌性痢疾?！秶H疾病分類（ICD-10）》的亞目名稱也有部分本身作為一個比較籠統(tǒng)的臨床診斷名稱，如：A02.900沙門菌感染。

除“00”外的其他6位數(shù)都是具體的常見的臨床疾病診斷名稱，一般可直接用于醫(yī)師臨床診斷。例如：傷寒的亞目編碼是A01.0，但傷寒可以產(chǎn)生不同部位的感染，在數(shù)據(jù)庫中只列出了常用的傷寒性肝炎A01.001，傷寒性腦膜炎A01.102;而傷寒性腎膿腫，膽囊炎，心包炎等沒有列出，也不可能一一列出。因此就留出了一個A01.000，如果醫(yī)院需要對這些傷寒的感染部門進行控制，可以自己編制內(nèi)碼，如下：例如：A01.00A 傷寒性腎膿腫A01.00B 傷寒性膽囊炎A01.00C 傷寒性心包炎又如：沙門菌腸炎 A02.000沙門菌倫敦血清型腸炎 A02.001沙門菌胃腸炎 A02.002鼠傷寒沙門菌腸炎 A02.003阿哥拉沙門菌腸炎 A02.004

如果醫(yī)院還要對新發(fā)現(xiàn)的不同類型的沙門菌腸炎，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有爪哇血清型沙門氏菌腸炎病歷時，可以分類到A02.005。此時的A02.005是自己內(nèi)部使用，不能用于上報或交流，除非這個內(nèi)碼是省、市級通用的內(nèi)碼。6.別名

醫(yī)療機構(gòu)為了自己使用方便，可以為《疾病分類與代碼》建立別名表，也就是無論錄入疾病的哪一個名稱，甚至是簡稱，都可以把標(biāo)準(zhǔn)的名稱，即《疾病分類與代碼》所提供的名稱顯示出來。

變應(yīng)性亞敗血癥（幼年型全身性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）

萊爾氏綜合征（中毒性表皮壞死松解癥)

《疾病分類與代碼》將每年更新一次，對于衛(wèi)生行政部門所關(guān)心的疾病給予重點擴展，對于有錯誤的編碼給予修正。

J09.x00人感染高致病性禽流感J09.x01人感染高致病性禽流感H5N1J09.x02人感染H7N9禽流感7.主碼與附碼

當(dāng)患者有多個診斷，只有一個診斷是主要編碼，其他都是附加編碼。主碼是指該編碼可以作為主要編碼，也可以作為附加編碼。附碼是指該編碼在任何情況下都只能作為附加編碼，不能作為主要編碼。如腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼、中毒和損傷的外部原因的編碼、帶*的編碼。8.唯一性

疾病主要編碼是唯一性的，一個編碼對應(yīng)一個疾病名稱；附加編碼除“*”號編碼外，也是唯一的。疾病名稱除腫瘤外，是唯一的，因為部分腫瘤的部位編碼與形態(tài)學(xué)編碼的名稱是一致的，如：急性淋巴細胞性白血病C91.001M98210/3。腫瘤的編碼方法每一個腫瘤均有二個編碼，其一為解剖部位編碼，列在第二章中；另一為形態(tài)學(xué)編碼，列于22章之后。1.腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼是對腫瘤的形態(tài)學(xué)類型和動態(tài)進行分類；它作為附加編碼，不用于統(tǒng)計，但能幫助判斷腫瘤的性質(zhì)，在臨床研究腫瘤形態(tài)學(xué)時有著重要的意義。它使用M編碼，每一編碼都以M（morphology）開頭，其后有5位數(shù)字，前4位數(shù)用以標(biāo)明腫瘤的組織學(xué)類型，第5位數(shù)在一個斜線分隔符號之后，表示它的動態(tài)。如:腺癌M81400/3。動態(tài)數(shù)碼有固定的含義：/0良性，/1動態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫瘤，/2原位癌，/3惡性，原發(fā)部位，/6惡性，轉(zhuǎn)移部位，/9惡性，是否是原發(fā)部位或轉(zhuǎn)移部位未肯定。

然而有四種情況，腫瘤的部位編碼直接在形態(tài)學(xué)后面給出，如果先行查部位編碼，反而不對，例如：胃淋巴肉瘤，要查淋巴肉瘤，得到編碼是C85.015M95920/3。如果先去查胃的惡性腫瘤的部位編碼，得到的是C16.901。實際上，淋巴肉瘤是不分部位的，因此后者是錯誤的查找方法。

四種直接在形態(tài)學(xué)編碼之后給出部位編碼的情況如下：無法區(qū)分部位的腫瘤：如，血液性的腫瘤，淋巴瘤不區(qū)分部位的腫瘤：如，脂肪瘤，血管瘤特殊組織或部位腫瘤：如：肝細胞癌（M81700/3C22.001），腦膜瘤，腎母細胞瘤（M89600/3C64），基底細胞癌（M80900/3C44.-）。某些未指出部位的腫瘤：內(nèi)胚竇瘤，G細胞瘤腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼中已經(jīng)包括了動態(tài)編碼，如果病案中腫瘤的動態(tài)有改變，可直接改變其動態(tài)編碼。如脊索瘤，若已知為惡性，則編碼為M93700/3，但若為良性脊索瘤，編碼應(yīng)為M93700/0。如表面擴散性腺癌，編碼為M81430/3，當(dāng)被描述為非侵襲性時，編碼則為M81430/2。黑色素瘤，編碼為M87200/3，若為繼發(fā)，則編碼為M87200/6。如果在腫瘤形態(tài)學(xué)診斷中包含著兩個以上的定性形容詞，且具有不同的編碼時，則應(yīng)采用較大編碼為腫瘤的編碼，因為通常是較大數(shù)字的編碼其表明的診斷更特異。如移行細胞表皮樣癌，若為移行細胞癌，編碼為M81200/3，若為表皮樣癌，編碼為M80700/3，全稱找不到時，可用M81200/3。動態(tài)編碼與ICD一10第二章部位編碼之間有著相互對應(yīng)關(guān)系,見下表：形態(tài)學(xué)編碼與部位編碼對照表動態(tài)編碼部位編碼/0良性，/1動態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫瘤，/2原位癌，/3惡性，原發(fā)部位，/6惡性，轉(zhuǎn)移部位，D10~D36D37~D48D00~D09C00~C76C80~C97C77~C792.惡性腫瘤主要編碼的選擇：

原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如是首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。

腫瘤采用化療或放療的方法治療：1.如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。2.如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療為主要診斷；3.因身體原因未做化療或放療的，選擇因故未做操作為主要編碼；4.因身體原因未做化療或放療的，但對身體原因作了其它治療，應(yīng)選擇其治療對象為主要診斷。5.化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。因此希望大家不要寫**癌術(shù)后，這是一個不規(guī)范的診斷。Z51.001惡性腫瘤術(shù)前放射治療Z51.002惡性腫瘤術(shù)后放射治療Z51.003惡性腫瘤放射治療Z51.100為腫瘤化學(xué)治療療程Z51.101手術(shù)前惡性腫瘤化學(xué)治療Z51.102手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療Z51.103惡性腫瘤維持性化學(xué)治療Z51.800特指醫(yī)療照顧Z51.800a惡性腫瘤術(shù)后熱療Z51.800b腫瘤超聲聚焦治療Z51.800c惡性腫瘤射頻消融治療Z51.800d惡性腫瘤冷凍消融治療Z51.800e惡性腫瘤酒精消融治療Z51.801惡性腫瘤靶向治療Z51.802惡性腫瘤中醫(yī)治療Z51.804腫瘤內(nèi)分泌治療Z51.805腫瘤術(shù)后免疫治療Z51.806腫瘤術(shù)后同位素治療術(shù)后狀態(tài)與術(shù)后晚期效應(yīng)及并發(fā)癥

術(shù)后狀態(tài)與術(shù)后晚期效應(yīng)及并發(fā)癥，一般以后兩種為主要診斷。闌尾切除術(shù)后狀態(tài)與闌尾切除術(shù)后腸粘連，胃大部切除后狀態(tài)與胃大部切除后吻合口水腫、梗塞等等類似情況，應(yīng)把闌尾切除后腸粘連和胃大部切除后吻合口水腫、梗塞作為主要診斷。合并編碼

如兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，就要選擇合并編碼的診斷作為主要診斷。例1、腎衰竭高血壓性腎病選擇：高血壓性腎衰竭（I12.001）例2、慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇：膽總管結(jié)石伴慢性膽囊炎（K80.408）慢性疾病急性發(fā)作

慢性疾病急性發(fā)作，原則上是按急性編碼，如慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。但對于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼，例如慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。在索引中，少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明，按說明編碼，例如：慢性支氣管炎的急性發(fā)作有一個專為其設(shè)定的編碼J44.101。懷疑（疑似）診斷

疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時，有兩種處理方式：1.只有一個懷疑診斷，這里要假定為實際情況編碼。例如：肝炎？，按肝炎編碼。入院情況填2.臨床未確定，入出院診斷為疑診，不要填確診日期。2.一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。例如：發(fā)熱？惡性淋巴瘤？結(jié)締組織??？晚期效應(yīng)（后遺癥）

晚期效應(yīng)（后遺癥）是指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。編碼就不強調(diào)那個不復(fù)存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)。如：腦梗死后語言困難。要以語言困難為主要編碼R47.0，腦梗死后遺癥可以作為附加編碼I69.3。

當(dāng)后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進