兒科呼吸系統(tǒng)疾病技術操作規(guī)范

兒科呼吸系統(tǒng)疾病技術操作規(guī)范第一節(jié)胸膜腔穿刺抽液【適應證】1.在發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液后為了明確診斷應做胸腔穿刺，留取胸水做常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)等檢測，以明確胸水的性質，便于針對病因進行治療。2.胸膜腔積液量大或伴有液氣胸，臨床上出現(xiàn)呼吸困難、心臟及縱隔移位等壓迫癥狀時，則必須進行胸膜腔穿剌抽液來緩解臨床癥狀，同時留取胸水送化驗檢査。3.胸膜腔穿剌為治療化膿性胸膜腔積液（膿胸）的重要手段。對已確診為膿胸的患者，需要每日或隔日定期抽膿、沖洗及向胸膜腔內注人抗生素和激素等藥物。【操作方法與程序】1.患兒取坐位，患側前臂舉至頭頂部，年長兒可倒騎坐在靠背椅上，胸部緊貼椅背上緣；嬰幼兒則可以讓助手坐在椅子上抱著患兒，兩者胸部對胸部，患兒稍前弓，暴露背部并使之突出；重癥者可取半臥位或仰臥位，由助手幫助其將兩上臂枕于頭下。2.術者站立于患側，對背部進行叩診，尋找叩診實音明顯又偏低處作為穿刺部位，穿刺點一般選擇在肩胛角線第7?8肋間，如穿刺點在腋前線則為第5肋間、腋中線為第6肋間、腋后線為第7肋間，摸好下一肋骨的上緣（此處無血管、神經(jīng)走行），用甲紫棉棒在皮膚上做好標記，若為包裹性積液則必須由X線或超聲定位來選擇穿刺點。3.常規(guī)消毒皮膚，鋪孔巾，用1%普魯卡因局部麻醉皮內、皮下、肋間肌直至胸膜，邊進針邊給藥，直至回抽有液體為止，用無菌紗布壓迫針眼部位，撤麻醉針。4.左手示指、中指將準備進針的肋骨上緣處皮膚繃緊，右手拿穿刺針，針的尾部連接一橡皮管并用止血鉗夾住，將穿刺針由肋骨上緣穿刺點垂直剌人，參考注射麻醉藥時的深度（約2cm）,若感到阻力突然消失則表示已到達胸膜腔，將橡皮管尾端再接一注射器，放開止血鉗抽吸液體，當注射器抽滿液體后，應先用止血鉗夾住橡皮管，然后移去注射器，將注射器內的液體注人準備送化驗的消毒器皿及彎盤內，如此反復抽吸，并記錄抽出的液體量。如將穿刺針尾部接一個三通管，三通管的一端接注射器，一端接橡皮管，則可不必使用止血鉗，操作更為方便。5.胸腔穿刺抽液結束后，應迅速拔除穿刺針，用無菌紗布壓迫針眼部位并用膠布固定。6.—次穿刺抽取液量不應超過500ml,年長兒最多不超過800ml。抽吸時應防止縱隔擺動過大，發(fā)生休克。7.患兒如抽液不銹，可用生理鹽水反復沖洗，最后注藥。8.須做胸水培養(yǎng)者，應用培養(yǎng)管接取胸水，瓶及瓶塞均應用酒精燈消毒后再送檢。9.重復胸膜腔穿刺抽液時要有X線檢査做指導或用B超定位，觀察液量多少，確定穿刺部位。第二節(jié)胸膜腔穿刺抽氣【適應證】1.液氣胸患兒，穿剌抽液后仍有壓迫癥狀，氣體不能排除者。2.張力性氣胸、金黃色葡萄球菌肺炎等導致的自發(fā)性氣胸，臨床上突然出現(xiàn)喘憋、煩躁、發(fā)紺及肺部叩診為鼓音或過清音，并經(jīng)X線檢査證實為氣胸后，應立即行胸膜腔穿刺抽氣以緩解臨床癥狀?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒取半臥位或臥位，一般選擇患側鎖骨中線上第2肋間為穿刺點，選好后用甲紫棉棒做好標記。2.具體操作方法見本章“第一節(jié)胸膜腔穿剌抽液”。3.穿剌抽氣時盡量抽空氣體，若邊抽邊長，疑為張力性、開放性氣胸，需要持續(xù)排氣時，則應釆取胸腔閉式引流。【注意事項】1.穿刺前必須再次進行胸部叩診，明確健側與患側，并與胸部X線片核對。2.在穿刺抽液、抽氣的過程中，應避免穿刺針移動，可由助手用止血鉗緊貼胸壁夾住針頭固定，以免損傷肺組織。3.操作過程中，如患兒出現(xiàn)面色蒼白、大汗、劇烈咳嗽、咳泡沫痰、胸痛、呼吸困難或抽出血性液體時必須立即停止操作，查找原因，并及時采取相應的措施。4.在穿刺時，應將穿刺針處皮膚拉緊，并與皮下針眼錯開，待拔針后，表皮組織則自然將針眼蓋上，以防形成瘺道。在操作過程中應保證與胸膜腔相通的各接頭不脫落，注意三通的方向不能接錯，以防止空氣進人胸腔。第三節(jié)胸膜腔閉式引流【適應證】1.大量胸膜腔積液經(jīng)反復抽液治療仍不吸收者。2.張力性氣胸伴呼吸困難，縱隔移位，出現(xiàn)持續(xù)性肺不張者。3.包裹性膿胸或局限性膿胸不易穿剌排膿者。4.膿液黏稠或有膿氣胸者，治療不順利，需要反復進行胸膜腔沖洗或注藥者。【操作方法與程序】1.借助胸片、胸透或B超選擇置管位置。2.患兒取坐位或半臥位，用甲紫棉棒標記好穿刺點，胸膜腔積液或膿胸多于腋中線第5肋間（或液面下）穿剌，單純氣胸則在鎖骨中線第2肋間進針。3.常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，用1%普魯卡因進行局部麻醉。4.取消毒瓶塞1個，中間做一小孔，反套于胸膜腔穿剌引流管上，以控制送管長度并幫助固定。5.在標記好的穿刺部位做約1cm長的與肋骨平行的橫切口，將帶活動金屬芯的硅膠多孔胸膜腔穿刺引流管在切口處垂直剌人，穿過胸壁時感覺阻力突然消失，停止進針，退出金屬芯，同時將導管送人胸膜腔內。退出管芯后，荷包縫合胸膜腔引流管，將引流管與水封瓶連接，進行持續(xù)引流。6.局部消毒后，用紗布覆蓋固定引流管?！咀⒁馐马棥?.嚴格無菌操作，無菌引流瓶應每日更換。2.固定并保持引流管通暢，避免腔內膿液、氣體沿套管壁溢出，導致切口周圍感染或皮下氣腫。抽吸、改變體位及導管方向是通暢引流管的常用方法。3.引流瓶內約有1/3無菌生理鹽水，根據(jù)胸膜腔壓力及治療需要，調整長玻璃管在水面下的深度，以保證引流通暢和氣體與液體的持續(xù)排出。4.負壓吸引器一般應調至1kPa（10cmH2O），嬰幼兒可適當減少負壓水平。5.記錄井觀察引流液的性質、量及引流速度，如發(fā)現(xiàn)有特殊變化應及時處理。6.定期拍胸片了解病情變化及引流管的位置。7.拔管前應先用止血鉗夾住引流管，并仔細檢査體征和拍攝床邊胸部X線片，如確定肺部已完全張開或已無明顯胸腔積液時，方可拔管。拔管時先局部消毒，然后拔管，用細紗條填塞傷口，蓋上紗布，包扎固定，直至傷口痊愈。第四節(jié)給氧療法【適應證】1.由呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)病變及其他疾病引起的呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度<0.85（85%）,PaO2<7.33kPa者。2.重度貧血、休克及有缺氧表現(xiàn)的其他危重患兒。3.—氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、溺水、電擊等意外.4.新生兒窒息。【操作方法與程序】1.鼻導管給氧法選擇質軟的鼻導管，管壁的前端涂以石蠟油，清潔鼻孔后插人鼻腔，插人深度一般為1.5?2cm。若用有雙側孔的鼻導管，則應將側孔對準患兒的鼻孔，用膠布（對皮膚無刺激）將鼻導管固定在鼻旁，另一端接氧氣，調節(jié)氧流量至2?3L/min,或至水瓶內有連續(xù)氣泡逸出。用此方法吸氧時，吸人氧濃度一般低于30%。本方法雖簡便易行，但小兒不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此應用此方法給氧要經(jīng)常檢査導管是否通暢，及時清洗。2.面革法將用塑料或橡膠制成的面罩固定于口鼻上方，另一端與通過水瓶的氧氣管道相連接。此方法需要較大的氧流量，一般為5?8L/min，此時吸人氧濃度為35%-45%。當患兒不能耐受鼻導管給氧或效果不好時，則可改用本方法。但用此方法時，漏斗容易移位，故應注意密切觀察，隨時調整面罩的位置。3.頭革給氧法頭罩大多由有機玻璃制成，按年齡的不同選用大小合適的頭罩。給氧時，將小兒的頭部置于頭罩內，頭罩上有兩個孔，一個用來連接氧氣，另一個為出氣孔，將氧氣流量調整到5?8L/min，則吸人氧濃度可達50%?60%。應用此方法不用在鼻腔內插入導管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受，但是頭罩內應保持一定的空間。如果頭罩內的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安。另外還應注意頭罩內的溫度及濕度，若溫度較髙可放置冰塊降溫，使頭罩內的空氣濕冷舒適，達到良好的給氧效果。4.連續(xù)正壓給氧法此方法主要是使呼吸道保持正壓，避免肺泡早期閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴張，增加氧氣的交換面積，提髙血氧濃度。對經(jīng)用各種給氧方法仍不能緩解缺氧癥狀者，可使用此方法。本方法可通過簡易正壓給氧裝置或呼吸機來完成。【注意事項】1.在給氧過程中應注意保持呼吸道及管道通韨，須經(jīng)常檢査氧氣流量及管道情況、面罩位置、頭罩內的溫度及濕度。2.吸人的氧氣必須通過水瓶，以減少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2為宜，以防止當氧氣泡過大時將水沖人輸氧管內，若為肺水腫患兒，則可將水換成35%的乙醇。第五節(jié) 壓縮霧化吸入療法【適應證】1.各種原因引起的氣道急、慢性炎癥，如喉炎、毛細支氣管炎、哮喘等。2.過敏反應引起的黏膜水腫、滲出，痰液黏稠不易咳出。3.支氣管平滑肌痙攣。4.氣管切開，由于失去上呼吸道的濕化功能致痰液黏稠。【操作方法與程序】1.不同型號的壓縮霧化機，按使用說明將主機與附件連接好，將藥液加人儲藥罐，液量一般為2ml,不超過3ml，若太少，可加人生理鹽水稀釋。2.用面罩輕叩在患兒口鼻部，使儲藥罐保持豎直，避免藥液傾斜外溢。打開開關，霧化開始。一般霧化10min左右藥液消耗完畢。嬰幼兒煩躁不配合者，可人睡后治療。3.治療結束，將儲藥罐及面罩分解、清洗，消毒后以備再用。【注意事項】1.霧化過程中，應密切觀察患兒的面色、呼吸情況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應立即停止治療。2.霧化吸人的藥物劑量應根據(jù)臨床表現(xiàn)來增減。3.應注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加強口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。第六節(jié)超聲霧化吸入【適應證】1.各種原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛細支氣管