血液氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范

血液氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范動(dòng)脈血?dú)夥治鍪侵笇?duì)動(dòng)脈血液內(nèi)不同類型氣體和酸堿物質(zhì)進(jìn)行分析的過(guò)程，常用的指標(biāo)有3類，即氧合指標(biāo)、二氧化碳指標(biāo)和酸堿平衡指標(biāo)。動(dòng)脈血內(nèi)所包含的氣體壓力總和稱為總壓，其中各種成分所占的壓力稱為分壓，如氧分壓、二氧化碳分壓等，分壓是驅(qū)動(dòng)氣體交換的動(dòng)力。血?dú)夥治鰷y(cè)定標(biāo)本采集的要求，合理的采血部位(橈動(dòng)脈、肢動(dòng)脈、股動(dòng)脈)，嚴(yán)格隔絕空氣，在海平面大氣壓、安靜狀態(tài)下，采集肝索抗凝血送檢，吸氧者如果病情允許應(yīng)停止吸氧30min，否則應(yīng)標(biāo)明給氧濃度與流量。標(biāo)本采集后應(yīng)該立即送檢，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能因?yàn)檠褐邪准?xì)胞代謝使血液中氧分壓偏低，二氧化碳分壓增高。1.氧分壓氧分壓(oxygenpartialpressure?PO2)是溶解在血液中的氧所產(chǎn)生的壓力。人體內(nèi)不同部位的PO2不同，大氣道內(nèi)最高，組織細(xì)胞內(nèi)最低。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)主要取決于吸入氣體的氧分壓和肺的外呼吸功能并隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低，其預(yù)計(jì)值公式是：臥位PaO2=103.5-0.42X年齡，立位PaO2=104.2—0.27X年齡，對(duì)于年齡大于70歲的老人，PaO2>70mmHg即為正常。氧氣自肺泡彌散至毛細(xì)血管，并由血流攜帶到左心和動(dòng)脈系統(tǒng)。PaCh比肺泡氣，其差值［(A-a)DOd受肺彌散功能、通氣/血流比例和動(dòng)靜脈分流的綜合影響。正常人主要受動(dòng)靜脈分流的影響，呼吸空氣情況下為5?15mmHg，肺彌散功能障礙以及通氣/血流比例失調(diào)時(shí)可顯著加大。靜脈血氧分壓（PvO2）為PaO2正常時(shí)，PvOz主要取決于組織攜鲺和利用氧氣的能力。PaO2m?60mmHg）可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者缺氧程度緩慢增加時(shí)，這種反射性興奇呼吸中樞的作用遲鈍，當(dāng)PaOE<30mmHg時(shí)反而直接抑制呼吸中樞。2.血氧飽和度血氧飽和度（Oxygensaturation，SO2）是指血紅蛋白（Hb）與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù)，即氧合Hb占總Hb的百分比。正常動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）為95%?100%，靜脈血氧飽和度（Sv（）a）為75%左右。Sa（）2主要決定于PaO￡，兩者的關(guān)系呈“S”形曲線，即氧解離曲線。一般情況下，60mmHg對(duì)應(yīng)的SaO2為90%，PaO2為55mmHg時(shí)SaO2為88%，PaO2為40mmHg時(shí)SaO2為75%。SaO:為100%時(shí)為氧飽和，此時(shí)Hb的結(jié)合氧量等于氧容量。氧離曲線可以分為平坦段和陡直段兩部分，PaO2超過(guò)60mmHg以后，其變化所引起的SaO2的變化較小，為平坦段；PaO2低于COmmTIg時(shí)氧離曲線處于陡直段，PaO2較小的變化即引起SaO2大幅度改變。由于肺泡氣POZ正處于氧離曲線的平坦段，組織細(xì)胞的PO2#于氧離曲線的陡直段，因此氧離曲線的這種特點(diǎn)有利于血液從肺泡攝取氧和在組織毛細(xì)血管中釋放氧。氧離曲線可以因各種因素而發(fā)生左移和右移，右移后在相同的PaO2下SaO2較低，有利于血液在組織中釋放氧，不利于血液在肺部結(jié)合氧，左移則與之相反。氧離曲線的移位在陡直段的表現(xiàn)更顯著，因此主要影響血液在組織中釋放氧，而對(duì)血液在肺內(nèi)攝取氣則影響不大。PaCO2增加、pH降低、紅細(xì)胞內(nèi)2，3DPG增加以及體溫上升可造成氧離曲線左移，PaCO2降低、pH增加、紅細(xì)胞內(nèi)2，3DPG減少以及體溫下降可造成氣離曲線右移。反映氧離曲線左移或者右移的參數(shù)是P：。，即SOz為50%時(shí)的PO2，它可以反映Hb對(duì)氧的親和力，正常人pH7.40，PaCO240mmHg，體溫37X3時(shí)P50為26-27mmHgD氧解離曲線右移時(shí)，Ps。增大，表明Hb對(duì)氧的親和力減小，有利于向組織供氧f氧解離曲線左移時(shí)，減小，表明Hb對(duì)氧的親和力增大，與lib結(jié)合的氧不易釋出。3.血氧容量血氧容量指100ml血液中Hb被氧氣充分飽和時(shí)的最大帶氧毫升數(shù)，取決于血紅蛋白的量以及其與氧結(jié)合的能力。在氧氣充分飽和時(shí)lgHb可攜帶氧1.34ml.血氧容量反映血液攜帶氧的能力。4.血氧含量血氧含量（oxygencontent，CO2）是100ml血液的實(shí)際帶氧的毫升數(shù)，包括血漿中物理溶解的氧和Hb實(shí)際結(jié)合的氧D由于在生理范圍內(nèi)，血漿中溶解的氧量很少，每WOml血液中每1mmHg氧分壓大約有0.003ml物理溶解狀態(tài)的氧，因此通常把Hb結(jié)合的氧量看作是氧含量，但是在吸入高濃度氧氣或者高壓氧治療后則有不同。正常動(dòng)脈血氧含量約為19ml/dl，靜脈血氧含量約為14ml/dl。氧含量主要與S02以及Hb含量有關(guān)，因此改善氧合不僅要改善P（）2以及影響氣離曲線的因素，還要改善Hb的質(zhì)和量。動(dòng)脈與靜脈血氧含量的差值反映組織的耗氧量，正常為5ml/dl，表示每100ml血液流經(jīng)組織時(shí)約有5ml氧被利用。當(dāng)Hb含量減少，Hb與氧的親和能力異常增強(qiáng)，組織氧化代謝減弱或存在動(dòng)靜脈分流時(shí)，動(dòng)靜脈血氧含量差變小，反之則增大。5.動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2所產(chǎn)生的壓力B組織代謝所產(chǎn)生的CO2由靜脈血攜帶到右心，然后經(jīng)過(guò)肺血管進(jìn)入肺泡，隨呼氣排出體外。由于€：02與（）￡不同，通過(guò)肺泡膜彌散快，即不存在CO2彌散功能障礙，因此PaCO2相當(dāng)于肺泡氣CO￡分壓，是反映肺通氣功能的可靠指標(biāo)，其正常值為35-45mmHgt平均值為40mmHg，如PaCO2>45mmHg表示有CO￡潴留，提示通氣不足，PaCO2<35mmHg表示CO2呼出過(guò)多，提示通氣過(guò)度。臨床上根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果將呼吸衰竭分為：I型呼吸衰竭和n型呼吸衰竭。缺氧而無(wú)二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2降低或者正常）為I型呼吸衰竭；缺氧伴二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）為U型呼吸衰竭。吸入氣體氣濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（％）=21+4X氧流量（L/min），1型呼吸衰竭患者應(yīng)該高流量吸氧（>5L/min），而對(duì)于D型呼吸衰竭患者，由于PaCO2增高對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用，此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠氣分壓的降低對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用得以維持，因此應(yīng)該給予低流量吸氧（1?3L/min），以免吸入氣體氧濃度過(guò)高解除了吸氧對(duì)呼吸的刺激作用，造成呼吸抑制，加重二氧化碳潴留。6.血漿CO2總量血漿C02總量（丁CO2）是指存在于血漿中的一些形式的<：02的總含量，包括物理溶解的CO2、與蛋白質(zhì)氨基相結(jié)合的CO2、HCOf和H2CO3。其中HCOr是血漿中CO2運(yùn)輸?shù)闹饕问健CO2的正常值為23-31mmHg，平均為27mniHgo7.實(shí)際碳酸氫鹽和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際CO2分壓、實(shí)際SO2和實(shí)際體溫條件下測(cè)得的血漿HCOr濃度。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）是指血液在37*0、SO2為100%、PaCO2為40mmHg的條件下，測(cè)得的血漿HCOf濃度。和SB的正常值均為22?27mmol/L，平均值為24mmol/L。AB受呼吸和代謝雙重因素的影響，而SB不受呼吸因素的影響，是判斷代謝因素的指標(biāo)。AB與SB的差值反映了呼吸性因素對(duì)HCOf的影響程度。呼吸性酸中毒時(shí)，受腎臟代償調(diào)節(jié)的影響，HCO?增加，AB>SB；呼吸性堿中毒時(shí)，曹臟參與調(diào)節(jié)后，HCOf減少，AB<SB；代謝性酸中毒時(shí)，HCOr減少，AB=SB〈正常值；代謝性堿中毒時(shí)，HCOr增加，AB=SB>正常值。8.pH由于血液中FT濃度很低，因此廣泛使用FT濃度的負(fù)對(duì)數(shù)即pH來(lái)表示血液酸堿度，pH=_lg［H+］，正常血液pH力7.35-7.45，平均為7.40apH<7.35為酸血癥，pH>7.45為堿血癥。實(shí)際計(jì)算公式為：pH=6.1丁lg［HCO「］/［O.OSXPaCOd。從公式我們可以看出pH受呼吸和代謝雙重因素的影響，但是只要［HCOT］變化伴WQPaCa］的相應(yīng)變化，［HCOr］/T0.03XPaCQ］的比值保持20，pH就能保持正常。人體血液pH保持在正常范圍主要依靠血液緩沖系統(tǒng)以及肺和腎臟的調(diào)節(jié)作用。9.緩沖堿緩沖堿(bufferbase，BB)是指標(biāo)準(zhǔn)條件(37X\SOs為100%、PaCO2* 40 mmHg)下血液中一切炅有緩沖作用的負(fù)離子緩沖堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3、Hb .HbOf.Pr-和HPOr。其正常值為45?51 mmol/L，平均值48mmol/L。BB是反映代謝丙素的指標(biāo)，代謝性酸中毒時(shí)BB減少，代謝性堿中毒時(shí)BB升高。10.堿剩余堿剩余(bufferexcess，BE)指標(biāo)準(zhǔn)條件(37°C