機械通氣與RM培訓課件

機械通氣與RM培訓課件人呼吸的重要性：呼吸的維持=生命的維持生命之吻！機械通氣的目的建立人工氣道促進肺泡復(fù)張促進二氧化碳排出糾正呼吸衰竭保持有效氧合目前廣泛應(yīng)用于臨床一線呼吸醫(yī)學、重癥監(jiān)護、急診醫(yī)學、外科術(shù)后、睡眠呼吸障礙等諸多領(lǐng)域，機械通氣應(yīng)用適當與否，直接關(guān)系到患者的生死存亡應(yīng)用得當會起到立竿見影的效果機械通氣種類機械通氣種類--無創(chuàng)呼吸機的種類--有創(chuàng)無創(chuàng)？有創(chuàng)？有創(chuàng)機械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機的呼吸功機械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇機械通氣臨床應(yīng)用指南2006------中華重癥醫(yī)學會機械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙： 呼吸肌功能障礙 中樞驅(qū)動力減弱 氣道阻力增加或阻塞難治性低氧血癥確保鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯時通氣安全降低全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓采取姑息性過度通氣機械通氣的相對禁忌癥張力性氣胸或氣胸需進行閉式引流者大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭嚴重心衰并發(fā)的呼吸衰竭病理生理目標（1）支持肺泡通氣（2）改善或維持肺泡氧合（3）減少呼吸功耗（4）維持或增加肺容積；容積控制通氣（volume

controlled

ventilation,

VCV）呼吸機按預(yù)設(shè)的頻率和潮氣量送氣

需設(shè)置基本參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E不同呼吸機設(shè)置不同

A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistance

P=Resistance

P=ComplianceAB0Time(sec)C吸氣開始呼氣開始吸氣暫停PIP-PplatPplat-PEEPVCV時PEEPi的波形VCV時去除PEEPi方法減少RR——最有效吸氣流速不變情況下降低VT-縮短吸氣時間、延長呼氣時間VT不變情況下增加吸氣流速-縮短吸氣時間、延長呼氣時間VCV的局限性氣道壓不恒定峰值流速不足可導致空氣饑餓和呼吸功增加固定VT、Ti、RR導致人機協(xié)調(diào)性不佳設(shè)置不當可產(chǎn)生PEEPi壓力控制通氣（pressure

controlled

ventilation,

PCV）預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間需設(shè)置基本參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,吸氣時間減速氣流吸氣向呼氣切換方式？時間PCV的局限性固定PC、Ti、RR導致人機協(xié)調(diào)性不佳潮氣量不確定潮氣量確定的因素： 患者因素 氣道阻力 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 自主吸氣力量 機械因素設(shè)置的送氣壓力 附加裝置阻力順應(yīng)性壓力支持通氣（pressure

support

ventilation,

PSV）

患者自主吸氣達到觸發(fā)靈敏度（壓力或流量），呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力送氣需設(shè)置基本參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、送氣壓力水平減速氣流吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換？流速PSV的特點和不足適應(yīng)癥：自主呼吸能力，中樞穩(wěn)定主要監(jiān)測參數(shù)：VT VT決定因素： 患者因素：氣道阻力 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 自主吸氣力量 輔助因素：設(shè)置的送氣壓力水平 附加裝置阻力順應(yīng)性優(yōu)點：人機協(xié)調(diào)性好局限性：潮氣量不穩(wěn)定、窒息簡單認識ARDS

ARDS重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張重力依賴區(qū)域的肺不張A.HypoxamiaB.ShearforcesC.SurfactantsinactivateD.BiotraumaandMODSPathophysiologyConsolidationandalvcollapseA.低氧血癥肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 HowDoesExcessiveMechanicalStressInflametheLung?“Shear”Verbruggeetal.CritCareMed1999;27：779Ventilator-associatedlunginjuryPurine:amarkerofATPbreakdownandVILI42SDratsPCV6minPCVPre/PEEPBALFpurineandproteinSurfactantmoveawayWhenlungregionscollapseatend–expiration,surfactantmoleculesmoveawayfromthealvsurfacetowardterminalbronchiolesandcannotbereusedduringnextinflationRoubyJJ.AmJRespirCritCareMed,2001,165:1182D.預(yù)防Biotrauma和MODSMariniJJ,GattinoniL.Ventilatorymanagementofacuterespiratorydistresssyndrome:aconsensusoftwoCritCareMed.2004Jan;32(1):250-5.“Stretch”“Shear”AirwayTrauma肺開放后的PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP遞減:2cmH2O/5min3.PEEP閾值:PaO2/FiO2<400的PEEP或PaO2/FiO2降低>5%4.PEEP:PEEP閾值+2cmH2ORM的有效性ALI的病因(directvsindirect)PostRMPEEPMethodincertainsettingsRMhazardsaregreatestandeffectivenessleastinpneumonia-causedacutelunginjuryPCVmaybebettertoleratedthanSIRecommendationsUsePCVinpreferencetoSISafer,“multiple”,effective,maintainsventilation,simpleMonitorhemodyn