普外科腹膜后血腫和大血管損傷手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

普外科腹膜后血腫和大血管損傷手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.閉合傷明確的腹部血管損傷；血腫增大或者休克；沒有休克癥狀但是有腹膜刺激征或者CT、MRI、DSA發(fā)現(xiàn)血管損傷以及必須修復(fù)的臟器損傷；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人腹腔灌洗或者B超檢査結(jié)果陽(yáng)性。2.開放傷明確的腹部血管損傷；槍傷和其他傷的休克病人?！窘勺C】病人已經(jīng)沒有生命體征?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備(1)在手術(shù)室繼續(xù)注意采取保溫措施。(2)消毒鋪手術(shù)巾時(shí)顯露腹部、胸部和兩側(cè)大腿，便于開胸和取大隱靜脈。(3)必要時(shí)持續(xù)輸血。(4)考慮撓動(dòng)脈插管。2.手術(shù)步驟(1)經(jīng)腹部中線進(jìn)腹，迅速清除積血和血凝塊。用紗墊盡量填塞腹腔，壓迫幾分鐘后逐步移除紗墊，發(fā)現(xiàn)和估計(jì)損傷部位。(2)判斷腹部血管損傷的類型并且做相應(yīng)處理。①結(jié)腸系膜上方中線部位(橫結(jié)腸上方)出血或者血腫通常由腎動(dòng)脈上方腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈近端或者腎動(dòng)脈近端損傷引起。處理要點(diǎn)是，在壓迫腹主動(dòng)脈的同時(shí)，近端解剖它的膈下段，游離它的前壁和兩側(cè)壁。緊急時(shí)可以考慮結(jié)扎受損的腹腔動(dòng)脈干。顯露腸系膜上動(dòng)脈可能需要切斷胰腺。受損的腸系膜上血管必須爭(zhēng)取修復(fù)，有時(shí)受損的腸系膜上靜脈可以結(jié)扎，但是有回流障礙的可能。②結(jié)腸系膜下方中線部位出血或者血腫常來自腎動(dòng)脈下方腹主動(dòng)脈或者下腔靜脈。處理要點(diǎn)是，將小腸向創(chuàng)口右上方移出并保護(hù)，向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸系膜，切開后腹膜顯露腹主動(dòng)脈，在腎動(dòng)脈下方腹主動(dòng)脈和分叉上方分別放置動(dòng)脈鉗阻斷動(dòng)脈，修復(fù)損傷的腹主動(dòng)脈。如果主動(dòng)脈完整，而懷疑下腔靜脈損傷，則需要游離右半結(jié)腸和十二指腸顯露肝下下腔靜脈。下腔靜脈前壁損傷可以橫向縫合修補(bǔ)，后壁損傷以阻斷后切開前壁，經(jīng)腔內(nèi)修補(bǔ)比較方便。修補(bǔ)方式有單純修補(bǔ)、使用補(bǔ)片和人工血管置換。如果下腔靜脈多發(fā)損傷伴難以控制的出血，則不得不結(jié)扎之。③側(cè)方的腎旁血腫或者出血可能來自腎血管和腎臟。處理要點(diǎn)是，如果是閉合傷，CT、靜脈腎盂造影或者動(dòng)脈造影又呈陰性，則暫時(shí)不必手術(shù)探査，而應(yīng)對(duì)癥處理和觀察病情變化。貫通傷必須手術(shù)探查，解剖和控制傷側(cè)腎動(dòng)脈，顯露腎臟。如果有出血來自腎臟和深面的后腹膜，則鉗夾阻斷腎血管，然后發(fā)現(xiàn)出血來源，決定處理方法。腎動(dòng)脈損傷時(shí)，腎臟挽救率僅1/3左右。如果不得不做腎切除，必須評(píng)估對(duì)側(cè)腎臟功能。④骨盆側(cè)壁血腫或者出血可能來自髂動(dòng)脈和髂靜脈。處理要點(diǎn)是：在腹主動(dòng)脈分叉處控制髂動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端至腹股溝。然后發(fā)現(xiàn)損傷，酌情處理。需要顯露髂內(nèi)靜脈時(shí)，可以將髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈用血管控制帶提起后增加解剖空間，如果左髂靜脈受損，可能需要臨時(shí)切斷前方的右骼動(dòng)脈以顯露左髂靜脈，然后用縫合、成形或者結(jié)扎法處理?yè)p傷。⑤開放傷口視污染情況和受傷時(shí)間決定是否縫合修復(fù)。必要時(shí)放置腹膜后引流。(3)懷疑肝靜脈損傷時(shí)，可解剖并進(jìn)入膈肌下方的下腔靜脈后方，將下腔靜脈向前方壓迫，常能達(dá)到壓迫和閉合肝靜脈的目的，然后再逐漸移除壓迫的手指，在肝臟頂部的深面發(fā)現(xiàn)受傷的肝靜脈，酌情修復(fù)，(4)腹部手術(shù)時(shí)血管損傷可以參考以上要點(diǎn)處理。(5)處理血管損傷時(shí)要求充分顯露，要盡量解剖出受損部位的遠(yuǎn)、近端，用血管控制帶或者無損傷鉗控制血管、修復(fù)血管的常用方法是單純縫合、血管成帶、端端吻合、補(bǔ)片修補(bǔ)、自體靜脈移植和人工血管移植術(shù)等。在有條件的醫(yī)院，一部分腹部血管損傷可以試用腔內(nèi)治療。3.術(shù)后處理術(shù)后將病人送到蘇醒室或者ICU繼續(xù)治療。根據(jù)病情糾正酸中毒，復(fù)溫和輸血等。注意凝血功能，預(yù)防感染。必須有再次手術(shù)的準(zhǔn)備。【注意事項(xiàng)】1.創(chuàng)傷是意外，對(duì)人體的損傷無章可循。每一種組織、每一種器管或者每一種臟器可以受到不同形式的損傷；而同一種組織、同一種器官或者同一種臟器可以同時(shí)受到不同形式的損傷。腹膜后血腫可能僅僅是血腫，不伴有其他的損傷；也可能伴有大血管損傷，也可能伴有其他臟器的損傷；也可能伴有多種損傷。基于此，腹膜后血腫的處理不會(huì)有一種固定的模式。2.腹膜后血腫的手術(shù)既是診斷性探査，又可能是治療，有時(shí)只起到診斷作用；有時(shí)需要再次甚至多次手術(shù)；原發(fā)傷和伴隨傷可以致命，并非處理血腫或者血管損傷就能解決全部問題。這些必須向病人家屬交代清楚。3..顯露損傷的大血管是非常困難的，病人可能在顯露過程中死亡。