第11章全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系和溝通

第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系及其基礎(chǔ)一、醫(yī)患關(guān)系的模式二、全科醫(yī)師是病人及其家庭的朋友12/9/20231一、醫(yī)患關(guān)系的模式

醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)療職業(yè)為基礎(chǔ)，以道德為核心，并在醫(yī)療實踐中產(chǎn)生和發(fā)展的一種人際關(guān)系。所謂“醫(yī)”是一個為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體，包括醫(yī)生、護理、醫(yī)技、管理等各類醫(yī)務(wù)人員。所謂“患”則是指病人以及與病人有關(guān)聯(lián)的家屬、監(jiān)護人和所在單位。簡言之，醫(yī)患關(guān)系是以增進健康、消除疾病為目的，以醫(yī)生為主體的人群與以求醫(yī)者為中心的人群間的關(guān)系。

12/9/20232著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯（H.Sigerist.1892—1957）曾對醫(yī)患關(guān)系作出精辟的論述：“醫(yī)學(xué)的目的是社會的，它的目的不僅是治療疾病，使某個機體康復(fù)；它的目的是使人調(diào)整以適應(yīng)他的環(huán)境，作為一個有用的社會成員。每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！边@里，把醫(yī)生和病人的關(guān)系，看成是整個醫(yī)學(xué)最本質(zhì)的東西，可說是高度評價了醫(yī)患關(guān)系的重要性12/9/20233根據(jù)診療實施與否，醫(yī)患關(guān)系可分為兩部分

非技術(shù)性：醫(yī)療過程中,醫(yī)生與病人的社會、

心理等方面的關(guān)系，包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。

醫(yī)患關(guān)系

技術(shù)性：在實際醫(yī)療措施的決定和執(zhí)行中，醫(yī)生和患者的相互關(guān)系。

12/9/20234醫(yī)患關(guān)系的模型

1、技術(shù)性醫(yī)患關(guān)系模型

醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)性方面是指在診療措施的決定和執(zhí)行中，醫(yī)方人員和患者的關(guān)系。美國學(xué)者薩斯（T.Szasz）和荷蘭德（M.Hollender）在《醫(yī)患關(guān)系的基本模型》一文中，根據(jù)醫(yī)患雙方的地位、主動性大小，將醫(yī)患關(guān)系劃分為三種。醫(yī)生主動性：大小患者主動性：無大

主動——被動型

作用于

醫(yī)生患者

完全主動完全被動

這種模型的要點和特征是：“為病人做什么？”。適合于重危休克、昏迷、嬰幼患兒精神病人、智力嚴重低下者，對大多數(shù)患者而言，則有重大缺陷

12/9/20235

指導(dǎo)——合作型

醫(yī)生患者

指導(dǎo)主動配合、接受勸告

父母少年

這種模型的要點和特征是：“告訴病人做什么？”。醫(yī)生仍是權(quán)威，仍起決定作用，醫(yī)生的意見將受到病人的尊重，但病人可提出疑問，可以尋求解釋，雖有局限性，但可較廣泛地適用于臨床。特別是急診病人，有助于提高診療效果。

12/9/20236共同參入型

醫(yī)生患者

和患者共同醫(yī)療自己的生命自己負責(zé)

決定權(quán)

這種模型的要點和特征是“幫助病人治療”。醫(yī)患之間的作用是雙向的，醫(yī)患彼此依存、相互尊重，比較適合慢性病人，以及有一定文化和智力水平的病人。

12/9/202372、道德性醫(yī)患關(guān)系模型（非技術(shù)性）

布朗斯地（Brauastein）教授在1981年發(fā)表的《行為科學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用》一文中提出人道模式的概念。強調(diào)公正、禮貌、互諒。其基本觀點是：病人是一個完整的人，比他的軀體要復(fù)雜得多，要注意病人的心理方面和社會方面，病人比他的疾病要復(fù)雜的多?？匆粋€病人不能只看其疾病，；每一個人都有權(quán)利來確定自己并對自己負責(zé)，要尊重和發(fā)揮病人積極參入治療的主動權(quán)；每個人的身心健康和他的過去、現(xiàn)在和將來有著錯綜復(fù)雜的關(guān)系；疾病、災(zāi)害、創(chuàng)傷、疼痛、老化、頻死等種種情況，是對人們有很大意義的事件，對不同人所具有的價值和影響也可能有很大的差別；對病人的幫助不僅僅依靠技術(shù)措施，而且依靠醫(yī)生的同情心、關(guān)切和負責(zé)的態(tài)度。

12/9/20238另外，美國學(xué)者羅伯特.M.奇(RobertM.Veatch)提出幾種介于技術(shù)性醫(yī)患關(guān)系和道德性醫(yī)患關(guān)系之間的醫(yī)患關(guān)系模式，綜合為維奇醫(yī)患關(guān)系模式。

1、工程模式，既純技術(shù)模式

2、教士模式，即“權(quán)威模式”

3、契約模式，即指醫(yī)患之間的關(guān)系是一種非法律性的有關(guān)雙方責(zé)任與利益的約定

特點：患者主動參入治療，并有發(fā)言權(quán)和承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)生只是指導(dǎo)和疑問，涉及到病人生活方式和個人嗜好改變時，這種模式有很大的優(yōu)越系性。

12/9/20239醫(yī)患關(guān)系的其他方面1、經(jīng)濟關(guān)系

2、道德關(guān)系

3、法律關(guān)系

4、文化關(guān)系

12/9/202310影響醫(yī)患關(guān)系的因素可用下圖表經(jīng)濟基礎(chǔ)倫理觀念社會形態(tài)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)療實踐科學(xué)技術(shù)

醫(yī)學(xué)因素社會關(guān)系醫(yī)患關(guān)系

12/9/202311二、全科醫(yī)師是病人及其家庭的朋友醫(yī)療這個行業(yè)存在于世的根本理由就是：當(dāng)人們在身體上受到傷害或心理上發(fā)生障礙時需要得到幫助。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)療的過程被“物化”，醫(yī)師所關(guān)心的是疾病、而不是患病的人。疏遠了醫(yī)患關(guān)系。12/9/202312然而近三十年來，隨著人們物質(zhì)文化生活水平的提高，人們呼喚人性化的醫(yī)療服務(wù)回歸。人們希望醫(yī)師能成為他們的朋友，在他們患病或沮喪時，能夠給予體貼的、可親近性的照顧。全科醫(yī)學(xué)正是在這一前提下應(yīng)運而生的。全科醫(yī)師應(yīng)該成為病人和他們家庭的朋友。12/9/202313第二節(jié)建立良好的醫(yī)患關(guān)系一、良好的醫(yī)患關(guān)系對全科醫(yī)學(xué)的重要性1．對病人實行持續(xù)性醫(yī)療保健(continuitycare)2．對病人實行個體化的醫(yī)療保健(personalizedcare)3．對病人的可親近性的醫(yī)療保?。╝ccessiblecare)4．綜合性的保健服務(wù)(comprehensivecare)5．為病人提供協(xié)調(diào)性保健服務(wù)(coordinatedcare)12/9/202314二、努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是否良好與醫(yī)生和病人兩方面的人格特質(zhì)有關(guān)。但在兩者之中醫(yī)生方面的因素起主導(dǎo)作用。全科醫(yī)師成功的訣竅是愛心與謙虛。醫(yī)患關(guān)系既然是醫(yī)生和患者雙方的，在患者方面醫(yī)生應(yīng)努力用同情、關(guān)懷和負責(zé)的態(tài)度調(diào)動病人對健康關(guān)心的積極性。在這個基點上，自然較易建立良好的醫(yī)患關(guān)系

12/9/202315第三節(jié)溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要途徑

一、溝通的作用二、溝通的原則公正、以誠待人，尊重人格，言行一致，真誠、匿名保證，傾聽與征詢。三、溝通的要求（一）準備與計劃階段（二）溝通交談階段（三）結(jié)束交流（四）主動傾聽的原則12/9/202316四、溝通的方式人際溝通的方式有語言和非語言的。第一，語言溝通是“分離性”的，言語可以分離成句子、短語、單詞，說話完了，說話過程就結(jié)束了。第二，言語交際是線性的，話是一句一句地說，呈線性分布，傳播是單通道的。而非語言溝通是立體的，多通道的，音容笑貌都能發(fā)射出多種信息。第三，非語言溝通的信息更可信。（察言觀色）12/9/202317語言溝通和非語言溝通的聯(lián)系在于：人們常用體態(tài)語言來代替語言溝通；在語言交際時，人們常用體態(tài)來輔佐；體態(tài)語言可以調(diào)節(jié)有聲語言的溝通；人們會用搔頭、抖腳或玩弄手中的小物件，來緩解緊張心情。非語言溝通與語言的溝通關(guān)系主要表現(xiàn)為：替代、輔佐、調(diào)節(jié)、適應(yīng)12/9/202318（一）非語言溝通的主要形式:包括人際溝通中面部表情、目光、體態(tài)、聲調(diào)、衣著、飾品乃至?xí)r間和空間的運用。

12/9/202319面部表情是人類心理活動的晴雨表在解釋相互矛盾的信息過程中，人們更加著重的是臉部表情而不是言語內(nèi)容及聲調(diào)。表情是思想的信號，是人際交往時用以表達愿望、態(tài)度、觀點、愛好、需要、同意、反對等多種情感的方式之一1、面部表情12/9/2023202、目光它能表達許多言語不易表達的復(fù)雜而微妙的信息和情感。目光接觸是人際間最能傳神的非言語交往。人的目光有嚴厲的、有慈祥的；有兇狠的，有友善的；有灼人的，也有膽怯的。12/9/2023213、體勢首先，人的體勢傾向會流露出人的態(tài)度。人的思想感情，也會從體勢中反映出來；略微傾向于對方，表示熱情和感興趣；微微欠身，表示謙恭有禮；身體后仰，顯得若無其事和輕蔑；側(cè)轉(zhuǎn)身子，表示嫌惡和輕蔑；背朝人家，表示不屑理睬；拂袖而去，則是拒絕交往的表示12/9/2023224、交往的個體空間。如交往對象、交往內(nèi)容、交往場合、交往心境等主客觀因素。親密距離：距離范圍為8~30cm（情侶、小孩、家人）個人距離：距離范圍為30~90cm，（朋友）社交距離：距離范圍為100~200cm，（社交）公共距離：距離范圍為200cm以上。12/9/2023235、觸摸語言。在護理過程中相當(dāng)多的觸摸是職業(yè)性的觸摸（即不帶感情的、冷淡的和公事公辦的觸摸。）

撫摸疼痛部位----安慰病人觸摸頭部-----關(guān)心、鼓舞12/9/202324（二）語言溝通過程的特點和要求語言溝通方式不受時間和空間的限制。語言溝通可分為口頭溝通和書面溝通。在所有的溝通形式中，口頭溝通是最有效、最富影響力的一種溝通形式。但語言會受個人的意識影響，且隨個人的文化、社會、經(jīng)濟等背景及教育程度而有各種不同意見的交換。12/9/202325書面溝通是借助于書面文字材料實現(xiàn)的一種溝通方式通知、廣告、文件、書籍雜志等，都屬于書面溝通。書面溝通可以傳遞復(fù)雜完整的信息，不受時間和空間的限制。對失語病人、聾啞人12/9/2023261、交談開始——禮貌熱情、開放式提問2、交談中間（1）鼓勵和促進交談（2）心理支持和消除顧慮（3）交談結(jié)束——適時、自然、結(jié)束語12/9/202327（4）交談中應(yīng)注意交談時要正視對方，注意傾聽，交談時，不要輕易打斷病人或搶接他的話題，擾亂病人的思路；交談時，要給對方以講話的機會，否則會顯得自高自大，蔑視他人；交談時，不要觸及別人的短處；不要強人所難；說話要留有余地。12/9/202328有效的溝通技巧美國著名心理學(xué)家戴爾·卡內(nèi)基在其早期著作《怎樣交朋友和影響他人》一書中，總結(jié)出給人留下良好第一印象的方法。第一，真誠地對別人感興趣；第二，微笑；第三，記住并輕松地叫出別人的名子；第四，當(dāng)一名傾聽者，鼓勵別人談他們自己；第五，談?wù)搶Ψ礁信d趣的事情；第六，誠心誠意地使別人感到他很重要。12/9/202329一、注重“第一印象”第一，儀表整潔、美觀大方，切忌輕??；手部，頭發(fā)，口腔，鼻腔，身體無異味服裝與色彩；服裝與自然環(huán)境（社會環(huán)境）服裝規(guī)范（領(lǐng)帶、襯衫、鞋襪）第二，對患者態(tài)度熱情、嚴肅，切忌冷淡、隨便；第三，說話時語言明確、嚴謹，切忌含糊；（不要用“你不懂”“你瞎說”類的話）第四，動作穩(wěn)重、靈活，切忌毛躁。（下蹲取物）總體上給患者留下一個可親、可信、可靠的印象。12/9/202330

注意感情培養(yǎng)(1）敞開心扉的與別人交流思想（2）誠心誠意地使別人感到自身的重要（3）從別人特別重視的小事方面關(guān)心他（4）在別人最需要幫助的時候給予真誠的幫助12/9/202331

增強自己的吸引力“桃李不言，下自成蹊”（1）優(yōu)化個性人格特點（2）拓寬知識面和興趣愛好范圍有人將知識與愛好比喻成一張“萬用護照”，這是很有道理的。知識廣、興趣愛好多的人，不僅言談舉止顯得生動有趣，富有內(nèi)涵，而且別人與其交往還能從中得到益處，也容易贏得他人的尊敬和喜歡無形中就增強了自己的人際吸引力。12/9/202332二、學(xué)會傾聽通過對方的表情，動作等非語言待業(yè)，真正理解患者所表達的內(nèi)容。1、聚精會神。瞳孔緊張時擴大4倍公事注視----兩眼與前額三角區(qū)（嚴肅、認真）社交注視---兩眼與嘴唇三角區(qū)（親切、友好）親密注視---兩眼與胸部三角區(qū)（親人和戀人適用）目光的方向：平視略低垂（掃視表示猜疑、斜視+眉毛翹起表示感興趣、斜視+嘴角下撇、眉毛下垂表示厭惡）目光控制：熱情洋溢的目光—友好和善意；深遂犀利的目光給人啟迪和力量；呆滯冷漠的目光流露出悲哀；輕蔑傲慢的目光拒人千里之外；不可視而不見12/9/2023332、距離適當(dāng)。（坐姿、站姿、迎接、送往、握手、鞠躬）3、不打斷病人說話。

提問類型：（直接提問、猜測提問、寒暄提問、啟發(fā)誘導(dǎo)提問）提問語言：語言選擇（你幾歲？您高壽？）句式選擇（你看，難道不是你錯了嗎？你看，是不是你弄錯了）

語調(diào)選擇（這是誰的杯子，升調(diào)表示詢問、降調(diào)表示厭惡）語序選擇：你需要我?guī)兔?？我能幫幫你嗎？前者拒絕，后者接受）12/9/2023344、適當(dāng)?shù)胤磻?yīng)應(yīng)答技巧直接回答:你對到處跑官怎么看？巧妙回答:設(shè)定條件答案多樣、（阿凡提）側(cè)面迂回事實作答（作家）如法炮制以問帶答（梁小聲）類比推理反問作答（迪斯科）無效回答:轉(zhuǎn)移話題—良子的婚期、借用幽默一笑了之---打飛機、誘出前提巧妙封口—保密12/9/2023355、仔細觀察病人的非語言行為。坐相：只坐1/3椅面—緊張、戒備，坐滿---情緒放松踏實；靠椅背而坐----居于優(yōu)勢或想占優(yōu)勢，淺坐者---位卑職淺或有求于人；坐下后立即蹺腳----防御心理很強，不易妥協(xié)女性坐時腿不要分開，不要猛然坐下，不要搔弄頭發(fā)衣服，抖動腿腳12/9/202336手勢：手指指點（拇指指自己鼻尖—自傲，指他人—嘲弄、蔑視）捻大拇指（談錢）V手勢（掌心向外）OK手勢（贊成、贊揚、許諾。法國南部除外）指尖敲桌子（猶豫不定、焦慮、不知如何是好。廣東表示謝謝）雙掌摩擦（取暖；躍躍欲試摩拳擦掌；急切等待的心理）眼神：12/9/202337三、善用非語言行為1、面部表情2、目光接觸3、身體姿勢4、溝通距離12/9/202338增強語言交際能力語言是人際交往的第一工具。（1）首先要讓對方接納你（2）談?wù)搶Ψ礁信d趣的話題（3）從誠心的贊賞著手（4）掌握批評的藝術(shù)（5）學(xué)會運用委