腹主動脈瘤人工血管置換術(shù)的麻醉

腹主動脈瘤切除手術(shù)步驟游離瘤體近端及遠(yuǎn)端及雙髂總動脈以備置阻斷鉗。瘤體前壁剖開，取出瘤體內(nèi)淤血、血栓、機(jī)化物和膽固醇等，結(jié)扎腰動脈及骶髂動脈開口切斷主動脈、髂動脈前壁，選擇尺寸合適的人工血管進(jìn)行移植分別進(jìn)行主動脈和人工血管、左右髂總動脈與人工血管端端吻合腹主動脈人工血管移植完成后，用原動脈瘤壁連續(xù)縫合包繞人工血管?？p合后腹膜使瘤體及其縫線、吻合口與十二指腸及空腸完全隔開，關(guān)腹手術(shù)結(jié)束腹主動脈瘤手術(shù)特點(diǎn)患者多伴全身動脈硬化而導(dǎo)致重要器官功能的損害和異常血管手術(shù)本身對心血管、腦、腎及代謝待功能造成較大的影響，術(shù)中阻斷和開放主動脈，可引起血流動力學(xué)劇烈波動及相應(yīng)器官臟器不同程度缺血性損害術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高腹主動脈瘤切除人工血管置入術(shù)麻醉麻醉原則1、控制高血壓、心動過速，以免加重出血、心肌缺血及瘤體破裂。2、利用調(diào)節(jié)液體量和藥物作用，預(yù)防和糾正腹主動脈阻斷、開放造成的血流動力學(xué)波動及并發(fā)癥。麻醉前評估與準(zhǔn)備進(jìn)行全面檢查，除常規(guī)外要進(jìn)行超聲心動及肺功能檢查，了解心肺功能。同位素腎圖：了解腎功能冠心病患者做心肌核素顯像，必要時(shí)行冠造，了解心肌供血情況。術(shù)前使用β受體阻滯藥，減少缺血引起的心率增快，對穩(wěn)定血流動力學(xué)有一定作用。高血壓病人術(shù)前將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ剑祲核幬锓列g(shù)晨。術(shù)前禁煙，將有利于術(shù)后減輕肺部并發(fā)癥。麻醉方法全身麻醉1、術(shù)前用藥：消除焦慮緊張，減少應(yīng)激反應(yīng)。嗎啡0.1mg／Kg、哌替啶1－2mg／Kg安定0.15mg／Kg、東莨菪堿0.2－0.3mg／次2、術(shù)中監(jiān)測：心電圖、有創(chuàng)動靜脈壓、動脈血?dú)狻⒛┥已躏柡投?、重癥可放置肺動脈漂浮導(dǎo)管、經(jīng)食道二維超聲心動圖。3、麻醉誘導(dǎo)：注意減少氣管插管時(shí)的應(yīng)激性高血壓及快速心律失常，同時(shí)也要避免過度心血管抑制。誘導(dǎo)藥物：咪唑安定0.1－0.2mg／Kg異丙酚0.5－1.5mg／Kg依托咪酯0.3mg／Kg芬太尼2－5μg／Kg

4、麻醉維持：全憑靜脈、靜吸復(fù)合均可采用。據(jù)病人年齡、全身狀況選擇，因人而異。避免心肌抑制、心肌缺血，維持心肌氧供氧耗平衡。對心功能低下病人適當(dāng)使用保護(hù)心肌藥物及強(qiáng)心藥，增加心肌收縮力，預(yù)防心功能衰竭。麻醉管理重點(diǎn)腹主動脈瘤在阻斷及開放動脈時(shí)發(fā)生心功能及血流動力學(xué)急劇變化及其它一些并發(fā)癥。故麻醉管理重點(diǎn)也是這一環(huán)節(jié)的處理。腹主動脈阻斷引起的病理生理變化1、心血管功能變化腎素、兒茶酚胺、前列腺素和其它縮血管活性物活化釋放主動脈阻斷升高50%的平均動脈壓和全身血管阻力心臟后負(fù)荷突然增加，SVR增加引起CO下降

處理動脈阻斷前：壓寧定10－25mg／次μg／Kg／minμg／Kg／min血壓控制在90－110mmHg或比基礎(chǔ)血壓低20－30％，有利于心血管穩(wěn)定。血壓急性升高：μg／Kg／min急性左心衰：氨力農(nóng)負(fù)荷量0.75-1.5mg／Kgμg／Kg／min多巴胺2-8μg／Kg／min氯化鈣0.25-1.0g／次急性心肌缺血：μg／Kg／min維拉帕米2.5mg／次，總量可達(dá)10mg降低左室舒張末壓和室壁張力，增加心內(nèi)膜灌注。2、泌尿系統(tǒng)主動脈阻斷使腎臟血流(renalbloodflowRBF)減少腎衰的發(fā)生率約為1%－2%腎臟保護(hù)：1、在阻斷主動脈前10~15分鐘靜注甘露醇（利尿、清除自由基、擴(kuò)血管作用）2、多巴胺2~3ug/kg.min，具有增加腎血流利尿作用并使腎內(nèi)血流重新分布，改善腎皮質(zhì)灌注。（目前存在爭議）3、手術(shù)期間維持足夠的血容量是防止術(shù)后腎功能衰竭的重要措施術(shù)中保持尿量大于50ml／h（適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，速尿5-20mg／次）3、對脊髓的影響脊髓缺血損害隨阻斷平面升高而加重，臨床表現(xiàn)為壞死平面以下肢體遲緩性癱瘓。此類手術(shù)發(fā)生率為0.25%。據(jù)報(bào)道，靜注或硬膜外給硫酸鎂（2-3g)能減輕損害。硫酸鎂減輕脊髓缺血再灌注損傷鈣超載誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)能量衰竭,激活細(xì)胞的程序性死亡Mg2+是細(xì)胞Ca2+內(nèi)流的天然拮抗劑,硫酸鎂可以通過阻滯Ca2+通道減少細(xì)胞Ca2+內(nèi)流Mg2+可以改善缺血后線粒體酶活性，維持線粒體氧化磷酸化過程，保證較為充足的ATP合成并減輕鈣超載Mg2+是NMDA受體的非競爭性拮抗劑,它可維持神經(jīng)細(xì)胞正常鈉、鉀離子濃度梯度緩解星形細(xì)胞水腫;減少傷后神經(jīng)細(xì)胞自由基的生成,防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)引起的細(xì)胞膜損害。

腹主動脈開放后的病理生理變化

松鉗性休克開放動脈引起的血流動力血變化基本和阻斷相反。開放后外周阻力下降，而且缺血組織的血管處于麻醉舒張狀，更加重其下降程度?；匦难繙p少，左右心室充盈壓下降，心排血量和動脈壓大幅度降低，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生難治性休克而死亡。

2、處理方法在準(zhǔn)備開放時(shí)提前糾正控制性降壓，快速適當(dāng)輸血補(bǔ)液，提高血容量，升高動脈壓及中心靜脈壓,使心功能處于最佳狀態(tài)。要求動脈緩慢逐步開放，使其自身有適應(yīng)代償過程。如部分開放后心血管反應(yīng)仍很強(qiáng)烈，血壓劇降，可重新阻斷動脈。加快輸血補(bǔ)液，保證重要臟器血液供應(yīng)，尤其是心肌供血，防治惡性心律失常。經(jīng)處理仍不能維持循環(huán)者，則需要使用多巴胺、付腎、去氧腎等血管活性藥物維持循環(huán)，確保心血管功能基本正常。組織代謝變化阻斷遠(yuǎn)端的臟器組織缺血，酸性代謝產(chǎn)物聚積，引起酸堿平衡紊亂

處理：碳酸氫鈉糾酸術(shù)中輸液體液丟失：失血，第三間隙形成，不顯性失水增加。以晶體液補(bǔ)充容量，10-15ml/kg.h。維持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，應(yīng)注意凝血問題，必要時(shí)補(bǔ)充血小板、凝血因子和鈣劑。準(zhǔn)備自體輸血。病例男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)腹動脈瘤，CT證實(shí)為腎下型腹主動脈瘤（6cm），擬行擇期手術(shù)。既往史：勞力性心絞痛，勞力性呼吸困難，50年吸煙史（每天2包）。體查發(fā)現(xiàn)右頸動脈雜音。ECG示Ⅱ、Ⅲ、VfQ波。Hct50%。術(shù)前準(zhǔn)備１.術(shù)前ECG的意義？你如何選擇進(jìn)一步的心臟檢查？２.心功能：如何評價(jià)心絞痛和勞力性呼吸困難？３.肺檢查：是否要檢查肺功能？哪些檢查有幫助？術(shù)前動脈血?dú)馐荆海校?.37，PaCO２46，PO２62（吸空氣）。如何考慮？４.右頸動脈雜音：如何評估？為什么病人無癥狀？如果USG檢查示狹窄〉70%，術(shù)前應(yīng)該如何處理？５.術(shù)前用藥：是否需要鎮(zhèn)靜？用何種藥物？術(shù)中管理麻醉技術(shù)：如何誘導(dǎo)及維持？少尿原因？防治措施？阻斷主動脈：阻斷前、中、后的液體如何監(jiān)測與管理？持續(xù)低血壓：如果此病人在阻斷前BP85/44mmHg，如何考慮？Mesenterictractionsyndrome(腸系膜牽拉綜合征)如何處理？心肌缺血：TEE示室壁運(yùn)動異常，前胸導(dǎo)連示ST段壓低２ｍｍ．如何處理？手術(shù)結(jié)束了，是否考慮立即拔管？

ECG示Ⅱ、Ⅲ、VfQ波

以下情況可以出現(xiàn)此心電圖:1.急性下壁心梗.2.肥厚性心肌病.3.Wpw綜合征.4.技術(shù)錯(cuò)誤：上肢導(dǎo)聯(lián)接在下肢時(shí)可出現(xiàn),此時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)完全沒有心電信號.本例患者ECG考慮1.年齡:65歲3.勞力性心絞痛4.勞力性呼吸困難5.大血管病變首先需要考慮下壁心肌梗死.應(yīng)該積極尋找嚴(yán)重心肌缺血危險(xiǎn)的證據(jù).尋找證據(jù):

一了解病史

心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級1級：日?；顒訜o癥狀2級：日常活動稍受限，上三樓可誘發(fā)3級：日常活動明顯受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛心功能分級Ⅰ級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等Ⅱ級：為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感尋找證據(jù)

二客觀檢查無創(chuàng)檢查

常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動心電圖、超聲心動圖、負(fù)荷超聲心動圖、放射性核素心室造影圖、心肌灌注顯像

有創(chuàng)檢查心導(dǎo)管造影術(shù)行血管手術(shù)的病人是否有心肌缺血疾??？既往史：心肌梗死、反復(fù)心絞痛、充血性心衰、需治療的糖尿病有創(chuàng)監(jiān)測下非心臟手術(shù)，術(shù)后ICU3天≧3個(gè)有缺血表現(xiàn)無上述病史多巴酚丁應(yīng)激超聲心動圖可改善的病變介入或搭橋不可改善的病變24小時(shí)動態(tài)心電圖無新的室壁運(yùn)動異常非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)冠脈造影室壁運(yùn)動異常無缺血表現(xiàn)1-2個(gè)本案病例分析此病人擬行血管手術(shù)，既往史：1.勞力性心絞痛2.勞力性呼吸困難（提示早期心衰）3.ECG示Ⅱ、Ⅲ、VfQ波（可疑心梗）按上圖所示，≧3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，可考慮選擇冠脈造影。但此病人為腹主動脈瘤，經(jīng)股動脈造影引起動脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)大，不宜選擇。多巴酚丁應(yīng)激超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)心臟應(yīng)激后心肌缺血的表現(xiàn)：出現(xiàn)心室壁活動異常或原有心室壁活動異常加重。臨床充分一定其價(jià)值，已經(jīng)被列入嚴(yán)重冠心病人術(shù)中常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。是否先行CABG目前很多文獻(xiàn)認(rèn)為伴有冠心病的大血管手術(shù)病人，無論行冠脈成型術(shù)或是動脈瘤手術(shù)，術(shù)后心肌梗死和死亡率相似，預(yù)防性地先行冠脈成型術(shù)對大血管手術(shù)無裨益.是否需要檢查肺功能？是否有以下病史檢查肺功能不需檢查肺功能是否有以下任何情況中的一種：1.需明確是否有可逆性的支氣管痙攣2.需了解術(shù)前基礎(chǔ)情況為術(shù)后拔管作參照3.病人行肺切除術(shù)無有病例分析65歲中老年男性50年吸煙史Hct50%(慢性缺氧血紅蛋白償性增加)慢阻肺慢支哮喘運(yùn)動耐量評估氣管舒張劑反應(yīng)測動脈血?dú)?、胸片肺功能檢查病例分析1.男性，65歲2.勞力性呼吸困難3.50年吸煙史4.Hct50%5.大血管手術(shù)長期吸煙的中老年男性，要注意是否合并慢性阻塞性肺疾病和慢性支氣管炎。Hct50%提示可能因?yàn)殚L期慢性缺氧引起血紅蛋白代償性增加。病例分析術(shù)前準(zhǔn)備包括以下四方面：戒煙減少分泌物治療支氣管痙攣呼吸鍛煉

右側(cè)頸動脈狹窄不可怕，因?yàn)橛袑?cè)可代償，需要預(yù)防的是斑塊脫落造成大面積腦梗塞，一定要維持術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定．并維持一個(gè)較高的平均動脈壓.細(xì)節(jié)提示Tips術(shù)前一定要量雙側(cè)血壓！此病人右側(cè)頸動脈狹窄，中心靜脈置管可選擇鎖骨下、肘前靜脈、對側(cè)頸內(nèi)靜脈。操作前一定要準(zhǔn)備好血管活性藥物