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PAGE1-編號(hào)：進(jìn)修申請(qǐng)表住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)申請(qǐng)表姓名畢業(yè)學(xué)校申請(qǐng)時(shí)間衛(wèi)生計(jì)生委制個(gè)人基本情況姓名性別出生日期年月日一寸彩色近照學(xué)歷學(xué)位民族畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間專業(yè)英語水平健康狀況政治面貌婚姻狀況家庭住址有何特長身份證號(hào)本人聯(lián)系方式聯(lián)系電話：電子郵箱：家庭聯(lián)系方式聯(lián)系人：聯(lián)系電話：應(yīng)屆畢業(yè)生□是□否執(zhí)業(yè)醫(yī)師證□有□無執(zhí)業(yè)范圍學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷（請(qǐng)從高中開始填寫）起止時(shí)間所在學(xué)校或單位學(xué)歷/工作崗位何時(shí)何地因何原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰培訓(xùn)專科志愿第一專業(yè)志愿（代碼：）第二專業(yè)志愿（代碼：）個(gè)人申明：本人保證所提交信息的真實(shí)性、合法性，承擔(dān)因填寫不實(shí)而產(chǎn)生的一切后果。本人親筆簽名：填表日期：備注：培訓(xùn)對(duì)象須提供以下材料，請(qǐng)核對(duì)報(bào)名資料準(zhǔn)備情況（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）：1.身份證復(fù)印件□2.學(xué)歷、學(xué)位復(fù)印件□審核情況培訓(xùn)對(duì)象所在工作單位意見（有工作單位者填寫）經(jīng)本單位研究，同意同志要求參加年專業(yè)（專業(yè)代碼）住培的申請(qǐng)。（蓋章）單位負(fù)責(zé)人：年月日培訓(xùn)基地審核意見同意同志要求參加年專業(yè)（專業(yè)代碼）住培的申請(qǐng)。（蓋章）負(fù)責(zé)人：年月日培訓(xùn)基地主管部門意見負(fù)責(zé)人：（蓋章）年月日省衛(wèi)生計(jì)生委意見負(fù)責(zé)人：

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