ERAS理念下麻醉與鎮(zhèn)痛的優(yōu)化

ERAS理念下麻醉與鎮(zhèn)痛的優(yōu)化ERAS核心術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各種有效方法減少手術(shù)應(yīng)激減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間提高滿意度減少住院費(fèi)用ERAS理念下的麻醉麻醉醫(yī)師—圍術(shù)期醫(yī)師更安全的麻醉狀態(tài)更快速的麻醉蘇醒更少的不良反應(yīng)更少的術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理FastTrackSurgery,FTSEnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術(shù)病人機(jī)體的應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的結(jié)果。ERAS方案的理論基礎(chǔ)BMJ2001;322:473–6影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲術(shù)術(shù)術(shù)中ERAS:眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛前后優(yōu)化麻醉方案切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估優(yōu)化麻醉管理精準(zhǔn)麻醉實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)合理用藥提高鎮(zhèn)痛效果術(shù)前術(shù)中術(shù)后保護(hù)重要臟器防治術(shù)后并發(fā)癥腸麻痹PONV等麻醉是ERAS的重要組成優(yōu)化麻醉方案---術(shù)前抗焦慮用藥術(shù)前焦慮增加術(shù)中麻醉藥物用量焦慮程度越高，麻醉用藥越多焦慮評(píng)分高的患者麻醉誘導(dǎo)（2.1±0.4vs.1.8±0.3mg/kg；P=0.01）和麻醉維持時(shí)（170±70vs.110±20μg.kg-1.min-1；P=0.01）丙泊酚用量均比焦慮評(píng)分低的患者多。術(shù)前焦慮是心臟術(shù)后死亡率和主要并發(fā)癥獨(dú)立預(yù)測(cè)因素AmJCardiol.2013January1;111(1):137–142.咪達(dá)唑侖術(shù)前給藥改善患者預(yù)后Anesthesiology2000;93141-7術(shù)前30min肌注5mg咪達(dá)唑侖顯著降低術(shù)后焦慮和疼痛程度

麻醉前用藥AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.VMehta,AJohnston,RCheung,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.徐麗麗,沈建軍,周海燕.中華醫(yī)學(xué)雜志.2010;90(27):1893-6.李斌,姚琦,王晉平.臨床麻醉學(xué)雜志.2013;29(11):1054-6.BaldiniG,CarliF.CurrDrugTargets.2009Aug;10(8):667-86.vanVlymenJM,SaRegoMM,WhitePF.Anesthesiology.1999;90:740–7.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.SenH,SizlanA,YanaratesO,etal.AnesthesiaandAnalgesia,2009,109(5):1645-1650.OkuyamaK,InomataS,ToyookaH.CanJAnesth2005;52:546–547.BilottaF,LamAM,DoronzioA,etal.JClinAnesth,2008,20(6):426-430. 藥物種類特點(diǎn)效果苯二氮卓類藥物最常應(yīng)用的麻醉前藥物；可以口服、肌肉注射和靜脈注射較好的抗焦慮和遺忘作用，作用時(shí)間短，患者接受度高5即使在短小手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類藥物也可以改善患者舒適度和滿意度，且不延長(zhǎng)出院時(shí)間6COXIBs術(shù)前使用cox-2抑制劑對(duì)COX具有抑制作用，通過降低前列腺素樣遞質(zhì)的合成而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)能透過血腦屏障而抑制中樞敏化2能夠減少術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)起到預(yù)防鎮(zhèn)痛的作用；改善麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉蘇醒期的躁動(dòng)，減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用，有助于術(shù)中麻醉的安全和平穩(wěn)，加速患者術(shù)后恢復(fù)3,4α2受體激動(dòng)劑和β受體阻滯劑日益盛行的快通道麻醉的輔助藥均有增強(qiáng)麻醉和節(jié)省鎮(zhèn)痛藥的作用，維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，使患者早期恢復(fù)，改善預(yù)后7α2受體激動(dòng)劑如右旋美托咪啶可以減少阿片類藥物的應(yīng)用8,9β受體阻滯劑可抑制手術(shù)應(yīng)激引起的血中兒茶酚胺升高，預(yù)防非心臟手術(shù)時(shí)心血管事件的發(fā)生10優(yōu)化麻醉方案---麻醉深度麻醉深度不當(dāng)導(dǎo)致的后果全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)，并且術(shù)后能回憶起術(shù)中與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件避免術(shù)中知曉是精準(zhǔn)麻醉的基本要求之一術(shù)中知曉國內(nèi)發(fā)生率高于歐美1倍以上美國：7個(gè)中心，19575例患者入選，25例發(fā)生術(shù)中知曉，發(fā)生率0.13%11.AnesthAnalg2004;99:833–9中國：14個(gè)中心，11101例患者入選，46人發(fā)生術(shù)中知曉，發(fā)生率0.41%，為美國的3倍22.ActaAnaesthesiolScand2009;53:873–882術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)有助于預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生沒有采取任何監(jiān)測(cè)手段的患者術(shù)中知曉（包括確定的和可能的術(shù)中知曉）發(fā)生率是BIS監(jiān)測(cè)組的4.7倍（P=0.001）#*BritishJournalofAnaesthesia2015,i20–i26#Anesthesiology.2012October;117(4):717–725Non-controversial:processedelectroencephalographicmonitoringisusefulinpreventingintraoperativeawarenesswithexplicitrecallcomparedwithclinicalsigns*毋庸置疑，與臨床癥狀相比，術(shù)中采用腦電監(jiān)測(cè)更有益于預(yù)防有明確回憶的術(shù)中知曉咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘作用給藥后咪達(dá)唑侖組患者回憶和認(rèn)知的卡片數(shù)明顯下降（P<0.001），說明咪達(dá)唑侖有良好的順行性遺忘作用。隨機(jī)、雙盲法兩組患者基本情況相似滴鼻法：咪達(dá)唑侖0.2mg/kg安慰劑0.2mg/kg在給藥前和給藥后分別給患者出示卡片，并評(píng)估對(duì)這兩組卡片的記憶和認(rèn)知情況，以確定咪達(dá)唑侖和安慰劑的遺忘效應(yīng)Anesthesiology.1993Jan.pdf;78(1)51-5.Anesthesiology2015;123:775-85Thirty-and90-daymortalityasafunctionofthenumberofcumulative(althoughnotnecessarilycontiguous)minutesoftriplelow.*Thirty-and90-daymortalitywasincreasedfrombaselineforalldurationsoftriplelow.與未發(fā)生三低狀態(tài)的患者相比，只要術(shù)中發(fā)生了三低狀態(tài)，死亡率都是增加的，累計(jì)時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高。優(yōu)化麻醉方案---術(shù)中精準(zhǔn)循環(huán)管理血壓平穩(wěn)是精準(zhǔn)循環(huán)管理的核心目標(biāo)IntegratedBloodPressureControl2014:749–59血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者死亡率升高SBP不穩(wěn)定（<95mmHg或>130mmHg）的時(shí)間越長(zhǎng)，30天死亡率越高Anesthesiology2010;113:305–12術(shù)中低血壓與心肌損傷增加有關(guān)最新文獻(xiàn)顯示，術(shù)中MAP<65mmHg時(shí)，不管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，非心臟手術(shù)術(shù)后心肌損傷、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)大幅增高Anesthesiology2017;126:47-65單因素分析移動(dòng)視窗多因素回歸分析MINS：myocardialinjuryafternoncardiacsurgery麻醉藥物是造成非循環(huán)量絕對(duì)不足低血壓重要原因之一血壓降低循環(huán)容量不足絕對(duì)不足補(bǔ)液相對(duì)不足循環(huán)容量適當(dāng)心肌收縮力↓血管阻力↓麻醉藥丙泊酚是誘導(dǎo)后低血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素OR（95%CI）P值基線MAP<70mmHg5.00（2.78-9.02）<0.0001年齡>50歲2.25（1.75-2.89）<0.0001丙泊酚誘導(dǎo)#3.94（2.42-6.43）<0.0001芬太尼劑量增加*1.32（1.13-1.56）0.0008ASAⅢ-Ⅴ$1.55（1.22-1.99）0.0004#：vs.依托咪酯或硫噴妥鈉；

*：芬太尼劑量分為3個(gè)等級(jí)：1=0~1.50μg/kg；2=1.51~5.00μg/kg；3=>5μg/kg；

$：vs.ASAⅠ-Ⅱ與依托咪酯或硫噴妥鈉相比，丙泊酚誘導(dǎo)是誘導(dǎo)后低血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，存在其他獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的患者應(yīng)避免應(yīng)用誘導(dǎo)后低血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素AnesthAnalg2005;101:622–8依托咪酯誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定誘導(dǎo)后及插管后5min依托咪酯組各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP均高于丙泊酚組*P<0.001***（mmHg）誘導(dǎo)及插管前后SBP的變化*P<0.01***誘導(dǎo)及插管前后DBP的變化AnnCardAnaesth.2015Apr-Jun;18(2):172-8.優(yōu)化麻醉方案---精準(zhǔn)應(yīng)激管理CanJAnaesth.2003Nov;50(9):946-52.一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)，多中心研究表明在誘導(dǎo)、插管、切皮、維持、縫皮等各個(gè)階段，瑞芬太尼組患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕，血壓和心率更低。（n=44）（n=45）瑞芬太尼抑制手術(shù)應(yīng)激效果優(yōu)于芬太尼*P<0.05Systolicbloodpressureheartrate

右美托咪定通過藍(lán)斑影響應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌通路疼痛恐懼出血脫水寒冷缺氧損傷感染毒素

靶器官----------------下丘腦

垂體(ACTH、TSH、ADH、GH等)—腎上腺素能反應(yīng)

甲狀腺T3，T4下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(S-A-S)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

代謝改變

功能器官改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗交感作用抑制寒戰(zhàn)降低皮質(zhì)醇降炎性因子器官保護(hù)右美加用右美托咪定比單純用阿片類藥物能更好抑制應(yīng)激D-F2：右美托咪定+芬太尼2ng/mLF2：芬太尼2ng/mLF4：芬太尼4ng/mLJournalofClinicalAnesthesia(2009)21,194–199右美托咪定顯著降低非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率Lancet.2016Oct15;388(10054):1893-1902.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)降低譫妄發(fā)生率縮短了拔管時(shí)間縮短了ICU停留時(shí)間增加了提前出院患者百分比ERAS理念下的圍術(shù)期疼痛管理

術(shù)前術(shù)中術(shù)后疼痛管理貫穿于ERAS始終ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.術(shù)后早期鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療優(yōu)化麻醉方案推薦使用短效麻醉鎮(zhèn)痛藥術(shù)前術(shù)后術(shù)中切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery心臟手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)置換28Nikolajsenetal.2006.50:495Acta

Anaesthesiologic

Scandinarica急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛手術(shù)后疼痛：從急性疼痛到慢性疼痛MortenBEetal.Pain,2014;155：2400–2407切口痛指淺表痛、傷口痛、可“觸摸”的腹壁疼痛內(nèi)臟痛指腹腔內(nèi)疼痛、深部、鈍痛、定位不明確、類似膽囊痛35MortenBEetal.Pain,2014;155：2400–2407中位數(shù)：50%的患者在4分及4分以下MortenBEetal.Pain,2014;155：2400–2407結(jié)論：膽囊切除術(shù)后第一周嚴(yán)重的內(nèi)臟痛與術(shù)后12個(gè)月難以解釋的慢性疼痛密切相關(guān)。預(yù)防慢性術(shù)后疼痛：麻醉醫(yī)生能做什么？術(shù)后慢性疼痛和痛覺過敏產(chǎn)生的相關(guān)因素眾多，徹底治療CPSP較為困難，只有采取多種措施協(xié)同處理才能更好的預(yù)防術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。麻醉醫(yī)生能做點(diǎn)什么？術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)前要謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)指征患者心理狀態(tài)，妥善給予鎮(zhèn)痛藥物控制術(shù)前疼痛；優(yōu)化術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛：合理選擇鎮(zhèn)痛藥物，精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，減輕術(shù)中應(yīng)激；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：采取恰當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛方案，減輕術(shù)后急性疼痛預(yù)防術(shù)后慢性痛及痛覺過敏預(yù)防性鎮(zhèn)痛(preventiveanalgesia)術(shù)前口服塞來昔布可以減少術(shù)后嗎啡的用量，減輕疼痛，減少惡心嘔吐的發(fā)生，臨床獲益為輕度到中度。宜使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉鎮(zhèn)痛劑全麻藥宜使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，如地氟烷、七氟烷、短效的阿片藥物如瑞芬太尼等，保證患者在麻醉后能加速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。BrJSurg,2007,94(6):665-673.瑞芬太尼持續(xù)輸注無蓄積

瑞芬太尼起效快、作用時(shí)間短手術(shù)不同階段應(yīng)激不同，鎮(zhèn)痛需求不同手術(shù)中各種操作的刺激強(qiáng)度不同，引起的應(yīng)激反應(yīng)程度不同可在較大手術(shù)刺激前臨時(shí)追加或調(diào)高鎮(zhèn)痛藥用量，以預(yù)防術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈。Miller’sanesthesia7thedion瑞芬太尼比芬太尼、舒芬太尼起效更快，因此可根據(jù)鎮(zhèn)痛需求，快速精準(zhǔn)的調(diào)節(jié)劑量。高劑量瑞芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后胰島素抵抗一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究L組：0.1μg/kg/min（n=18）

H組:0.5μg/kg/min（n=19）選擇性胃切除術(shù)中，使用高劑量瑞芬太尼作為術(shù)中鎮(zhèn)痛降低術(shù)后胰島素抵抗IntJMedSci.2013Jul4;10(9):1099-107.阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏LancetNeurol.2014Sep;13(9):924-35.阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺敏化（OIH,opioid-inducedHyperalgesia）

阿片類藥物能促使中樞敏化及誘導(dǎo)痛覺過敏，稱為阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏，是阿片類藥物治療的公認(rèn)并發(fā)癥，此現(xiàn)象已經(jīng)被大量的臨床觀察和基礎(chǔ)研究所證實(shí)。術(shù)后痛覺過敏一定是阿片藥物引起的嗎？No!010203切口痛控制+炎性痛控制切口痛控制+內(nèi)臟痛控制切口痛控制+炎性痛控制+內(nèi)臟痛控制僅注重圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果、低的不良反應(yīng)發(fā)生率關(guān)注圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可否加快術(shù)后臟器功能康復(fù)轉(zhuǎn)變ERAS理念下圍術(shù)期鎮(zhèn)痛理念正在發(fā)生變革根據(jù)疼痛來源進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)王天龍ERAS理念下圍術(shù)期鎮(zhèn)痛理念變革與臨床實(shí)踐《北京醫(yī)學(xué)》2015年08期多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)阿片類藥物仍然是治療中重度疼痛的基石國際權(quán)威指南推薦中重度疼痛首選阿片藥物阿片藥物輔佐劑-選擇α2受體激動(dòng)劑SivrikayaGU.PainManagement-CurrentIssuesandOpinions右美托咪定用于行子宮切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛Renetal.Med.2015D1D2LockoutIntervalPCABackgroundInfusionBolusDosePCABackgroundInfusionBolusDoseSufentanil0.02μg/kg/h+DEX0.02μg/kg/hSufentanil0.02μg/kg+DEX0.02μg/kgSufentanil0.02μg/kg/h+DEX0.05μg/kg/hSufentanil0.02μg/kg+DEX0.05μg/kg8minRenetal.Med.2015術(shù)后鎮(zhèn)痛使用右美，舒芬的使用量降低，VAS評(píng)分更低舒芬使用量降低：術(shù)后3天D1組和D2組患者舒芬太尼用量低于C組（P＜0.05）。D1組舒芬太尼用量在術(shù)后24,48,72小時(shí)高于D2組（P＜0.05）。在VASr和VASm評(píng)分更低：D1和D2的疼痛程度低于C組（P＜0.05）。與D1組相比，D2組術(shù)后2小時(shí)VASr和術(shù)后3天