神經(jīng)外科腦積水手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)外科腦積水手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、第三腦室造口術(shù)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用逐漸廣泛，第三腦室造口術(shù)再次受到重視。【適應(yīng)證】1.阻塞性腦積水。因第三腦室或第四腦室阻塞引起第三腦室擴(kuò)大，第三腦室底菲薄。2.腦積水側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)失敗。3.裂隙腦室綜合征。【禁忌證】1.交通性腦積水。2.嬰兒的蛛網(wǎng)膜下隙尚未發(fā)育成熟，第三腦室造口術(shù)成功率較低?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.頭顱MRI。了解導(dǎo)水管通暢程度及阻塞位置。第三腦室底菲薄，并向下隆起。了解基底動(dòng)脈解剖形態(tài)。2.神經(jīng)內(nèi)鏡?！静僮鞣椒俺绦颉?.氣管內(nèi)插管，全身麻醉。2.病人仰臥，頭架固定病人頭部。3.采用冠狀頭皮切口，右額處開顱，額下入路。打開視交叉池終板池，在終板做一5—10mm造口。4.也可采取立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，利用神經(jīng)內(nèi)鏡行第三腦室造口術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.采用鈍頭的剝離子在第三腦室底造口，不要使用激光或雙極電灼。2.應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)該始終注視監(jiān)視器。視野模糊時(shí)，應(yīng)停止操作，抽回內(nèi)鏡?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.下丘腦損傷、尿崩癥。2.動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹。3.造口閉塞，遠(yuǎn)期失敗。4.神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)無(wú)法控制的出血，或因使用激光熱損傷引起外傷性基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。二、腦脊液分流手術(shù)包括腦室-腹控分流（ventriculoperitonealshunt，V-Pshunt)、腦室-心房分流(ventriculoatrialshunt)，前者是目前臨床治療各類腦積水應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法。(一)腦室-腹腔分流術(shù)腦室-腹腔分流術(shù)是把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內(nèi)，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，簡(jiǎn)稱V-P分流術(shù)，是現(xiàn)在最常用的分流手術(shù)。【適應(yīng)證】1.交通性腦積水。2.先天性腦積水。3.正常壓力腦積水(NPH).4.顱后窩占位引起腦積水，腫瘤切除后腦積水未解除。5.重置分流管?！窘勺C】1.腦室內(nèi)出血未吸收，腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2.顱內(nèi)感染未控制。3.腹膜炎反復(fù)發(fā)作。4.早產(chǎn)兒?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.手術(shù)前常規(guī)檢查。2.頭顱CT和MRI，了解腦室擴(kuò)大程度。CT顯示腦室周圍低密度區(qū)，MRI的乃加權(quán)像顯示腦室周圍高信號(hào)區(qū)；額角圓鈍。3.如果有腦室出血或感染，需要進(jìn)行腦脊液常規(guī)和生化檢査。4.如果有腦室外引流，建議手術(shù)前6?12h夾閉引流管，便于放置分流管。5.手術(shù)前1d給予廣譜抗生素。6.分流管的選擇。根據(jù)用途不同，分流管的品種很多，主要的有：①抗虹吸裝置：防止病人直立時(shí)發(fā)生虹吸。②腫瘤過濾器：用于防止腫瘤經(jīng)腦脊液轉(zhuǎn)移至腹腔或血管種植。③可在體外調(diào)控瓣的壓力，調(diào)節(jié)腦脊液排出速度分流管。根據(jù)病人顱內(nèi)壓的具體情況選擇高、中和低壓管。腦室-腹腔分流手術(shù)。通常使用中壓管，以減少硬腦膜下血腫的發(fā)生率?！静僮鞣椒俺绦颉?.氣管內(nèi)插管，全身麻醉。切皮前30min靜脈給予廣譜抗生素。2.病人仰臥，右肩下墊墊枕，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)(通常選擇右側(cè)腦室穿刺)90度。3.穿刺部位(1)枕部鉆孔：中線旁3?4cm，枕外隆突上方6?7cm(如枕外隆突的定位不準(zhǔn)確可導(dǎo)致置管位置不理想)。(2)額部鉆孔：穿刺點(diǎn)位于中線旁2?3cm，約為眼球前視時(shí)腌孔中心線處，冠狀縫前1cm。(3)后頂部鉆孔：置管入三角區(qū)，耳郭上2.5?3cm、后方2.5?3cm。4.選好穿刺孔，頭部做直口或小馬蹄形切口。顱骨鉆孔，顱骨孔的直徑根據(jù)分流管的貯液器體積而定。5.穿刺通路和腦室內(nèi)置管。切開硬腦膜，選擇無(wú)血管區(qū)作為穿刺點(diǎn)。(1)枕部鉆孔：對(duì)沒有巨顱癥的病人，成人刺入長(zhǎng)度通常為10?11cm，兒童腦積水刺入長(zhǎng)度通常為10cm。分流管頭端位于額角、室間孔前2?3cm為佳。用帶金屬導(dǎo)芯的腦室導(dǎo)管穿刺，穿刺進(jìn)針方向先指向腦室前額中央，眉間上2cm。帶導(dǎo)芯腦針刺入5?6cm后，拔出金屬導(dǎo)芯，有腦脊液流出，證實(shí)導(dǎo)管確在腦室內(nèi)，再繼續(xù)送人剰余的長(zhǎng)度。應(yīng)防止腦室導(dǎo)管進(jìn)入脈絡(luò)叢豐富的顳角，避免分流管頭端放在室間孔后部脈絡(luò)叢附近，增加分流管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助可以精確地置管。剪取適當(dāng)長(zhǎng)度的腦室端導(dǎo)管，接在貯液器的接頭上，確實(shí)結(jié)扎固定。把貯液器座放入顱骨鉆孔內(nèi)，并用不吸收線與骨膜縫合固定。再將閥門近端接在貯液器出口的導(dǎo)管接頭上。注意閥門上下方不能顛倒，閥門小泵室上所標(biāo)定的箭頭方向指示腦脊液分流方向。此時(shí)可暫時(shí)阻斷導(dǎo)管，不致使腦脊液流失過多，但不能損壞導(dǎo)管、閥門。(2)額部通路:將分流管垂直刺入腦表面。大約在冠狀平面內(nèi)指向同側(cè)內(nèi)毗，在前后方向上指向外耳道。刺入深度：帶針芯刺入，直到腦脊液流出(深度應(yīng)<7cm)，腦室明顯擴(kuò)大，深度3?4cm。注意：如果進(jìn)針過深(＞8cm)才達(dá)到腦脊液，針尖很可能進(jìn)到T蛛網(wǎng)膜池(如橋前池)，需要避免。6.分離皮下隧道。腹腔導(dǎo)管從頭部切口經(jīng)耳后、頸部、胸部到達(dá)上腹部。皮下隧道較長(zhǎng)，如穿通困難可分2?3次打通。第1個(gè)切口在乳突下方，第2個(gè)切口在鎖骨下，第3個(gè)切口在右上腹劍突下。用鈍頭金屬導(dǎo)子，分段通過皮下深層分離，制成一條皮下隧道。7.安裝腹腔導(dǎo)管。導(dǎo)管近端與閥門出口相接，遠(yuǎn)端通過皮下隧道進(jìn)入右上腹部切口。導(dǎo)管在頸部最好有一弧形彎曲，以保證頸部活動(dòng)時(shí)伸展。8.腹腔導(dǎo)管末端放置（1）腹腔導(dǎo)管置于肝臟膈面.在腹部劍突下，做旁正中切口或正中切口，長(zhǎng)5cm左右。按層切開腹壁、腹膜后組織，暴露肝臟左葉，將腹腔導(dǎo)管末端放置于肝臟膈面之上，目前較少采用。導(dǎo)管在腹腔內(nèi)長(zhǎng)度約10cm，最好選用末端側(cè)壁有裂隙口的導(dǎo)管，以減少管腔閉塞的機(jī)會(huì)。將導(dǎo)管縫在肝圓韌帶上，防止脫落，導(dǎo)管一旦脫落，離開肝臟膈面，游離在腹腔內(nèi)，極易被大網(wǎng)膜包裹而阻塞。（2）腹腔導(dǎo)管置于游離腹腔內(nèi)腹部切口可在上腹部或下腹部中線或旁中線，長(zhǎng)約3cm，最好避開闌尾炎手術(shù)切口。進(jìn)入腹腔后，將導(dǎo)管末端送至腹腔內(nèi)，導(dǎo)管末端最好有多個(gè)小圓孔開口，盡量遠(yuǎn)離腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盤曲，一般放入右（或左）側(cè)窩內(nèi)。腹腔內(nèi)的導(dǎo)管游離長(zhǎng)度一般為30?40cm?；純旱母骨粌?nèi)導(dǎo)管至少要30cm長(zhǎng)，以保證成長(zhǎng)的需要（腹腔導(dǎo)管總長(zhǎng)度為120cm）。用腹腔鏡把導(dǎo)管末端放入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，可以減少管端被大網(wǎng)膜堵塞和避免穿破腸管等危險(xiǎn)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.腦室-腹腔分流術(shù)后2?3d，囑病人平臥（防止過度引流和可能出現(xiàn)的硬腦膜下血腫）。如果腹腔端是新管或剛進(jìn)行過調(diào)整，應(yīng)在出現(xiàn)腸鳴音后再進(jìn)食（通常至少24h）。2.選擇既敏感又易透過血腦屏障的廣譜抗生素，于術(shù)前30min足量靜脈注入，以便術(shù)中保持有效的血藥濃度和組織濃度，手術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用同種抗生素1?2周，可以減低手術(shù)后感染。3.重度腦積水手術(shù)后幾天內(nèi)逐步讓病人坐起，開始動(dòng)作要慢，以防顱壓突然低，病人不適應(yīng)。4.指導(dǎo)病人如何按壓分流閥（時(shí)間間隔、如何用力和每次按壓次數(shù)）。向病人及其家屬告知，一旦發(fā)生分流管功能異常或感染的臨床表現(xiàn)，隨時(shí)就診。5.盡可能使用一體的分流管，固定閥門裝置要~不可吸收線固定在骨膜上。6.手術(shù)后復(fù)査頭顱CT（或X線頭顱正側(cè)位片）和胸、腹部X線片，T解分流管腦室端和腹腔端的位置，便于必要時(shí)調(diào)整分流管及隨訪時(shí)比較。7.定期復(fù)査，包括檢査兒童病人分流管遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.分流管腦室端穿刺迷路（過深或方向錯(cuò)誤）。2.腦室內(nèi)出血。3.損傷腹腔臟器。4.氣胸。5.分流系統(tǒng)阻塞或過度引流。6.分流手術(shù)后感染可分為兩類，即外周感染及內(nèi)部感染。外周感染是指發(fā)生在分流系統(tǒng)腔外，分流管所通過的組織間隙感染，極少波及到腦脊液（CSF）系統(tǒng)，局限性好。內(nèi)部感染是指分流系統(tǒng)的閥、管、貯液囊等管腔內(nèi)發(fā)生感染，可導(dǎo)致化膿性腦室炎或腹膜炎?！┌l(fā)生感染，須拔除分流管。7.分流管的通道表面皮膚破潰壞死，尤其早產(chǎn)兒或營(yíng)養(yǎng)不良的病人。8.癲癇。額部穿刺后癲癇發(fā)生率較頂枕部穿刺高。腦室穿刺時(shí)最好一次成功，盡量減少反復(fù)穿刺腦室，降低術(shù)后感染，可以減少癲癇的產(chǎn)生。9.腹腔并發(fā)癥。分流管移行入腸腔。分流管遠(yuǎn)端引起腹腔囊腫（或假性囊腫）。因腸粘連引起腸梗阻、腹腔腦脊液囊腫、腹水，以及腸扭轉(zhuǎn)和腸絞窄。分流管端移動(dòng)，可引起腹股溝疝、鞘膜積液、內(nèi)臟穿孔（腸穿孔、膀胱穿孔），或穿過膈肌。10.腦腫瘤的顱外轉(zhuǎn)移。顱內(nèi)腫瘤合并腦積水的病人，分流手術(shù)后可能發(fā)生腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移，最常見腦腫瘤是髓母細(xì)胞瘤，其次為松果體生殖細(xì)胞起源的惡性腫瘤，也可引起惡性膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。（二）腦室-心房分流術(shù)腦室-心房分流經(jīng)頸靜脈，至上腔靜脈。因其分流至血循環(huán)時(shí)導(dǎo)管尖端位于右心房，故稱為腦室-心房分流。由于腦室-心房分流管較短，會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端壓力較低，虹吸作用比腦室-腹腔分流術(shù)弱?！具m應(yīng)證】同腦室-腹腔分流術(shù)，但有腹部疾病時(shí)（腹部大手術(shù)、腹膜炎、病態(tài)肥胖及有壞死性小腸結(jié)腸炎的早產(chǎn)兒可能無(wú)法耐受手術(shù)）?！窘勺C】同腹腔分流術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.同腦室-腹腔分流術(shù)。2.建議放置右側(cè)側(cè)腦室。正確選擇分流管的長(zhǎng)度。3.對(duì)于復(fù)雜病例，放置分流管遠(yuǎn)端時(shí)需要請(qǐng)外科醫(yī)師幫助?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人仰臥，氣管內(nèi)插管，全身麻醉。頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)90°。2.頭部切口、顱骨鉆孔（多用枕部鉆孔）和腦室內(nèi)置管與腦室-腹腔分流術(shù)相同。3.頸部切口。沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣做第2個(gè)皮膚切口，切口自上而下，向前略傾斜，約長(zhǎng)3cm，其中點(diǎn)對(duì)舌骨平面。切開皮下組織、頸闊肌和深筋膜，在胸鎖乳突肌前緣深部、頸動(dòng)脈外側(cè)，找出面總神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈。4.安埋閥門及心房導(dǎo)管。在頭部和頸部切口之間，帽狀腱膜和深筋膜下做一個(gè)隧道，在耳后連通兩個(gè)切口。測(cè)量閥門到右心房的距離，并剪取與之相應(yīng)長(zhǎng)度的心房導(dǎo)管。心房導(dǎo)管上端和閥門連接后，通過隧道進(jìn)入頸部。心房導(dǎo)管進(jìn)入頸部切口后，解剖出面總神經(jīng)，結(jié)扎遠(yuǎn)心端。在此處?kù)o脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈之前一段，用絲線穿過靜脈下方，以便控制切開靜脈后出血和阻止空氣進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。在面總靜脈壁上切一小口，在插入導(dǎo)管前，按壓閥門，將導(dǎo)管腔內(nèi)注滿腦脊液。再經(jīng)面總靜脈小切口插入心房導(dǎo)管，導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈，到達(dá)右心房。然后將面總靜脈壁結(jié)扎在導(dǎo)管上。若面總靜脈太細(xì)或術(shù)中撕破，則由頸內(nèi)靜脈插管。先游離頸內(nèi)靜脈1?2crm在此段靜脈的上下部各上一個(gè)血管夾或繞過一根絲線，控制頸內(nèi)靜脈切開后出血和空氣進(jìn)入。用小圓針細(xì)線在靜脈壁做小荷包縫口，在縫口中央切開靜脈壁，以通過導(dǎo)管為度。導(dǎo)管經(jīng)此切口向下插入，進(jìn)入右心房，收緊荷包縫口細(xì)線，將部分靜脈壁松松結(jié)扎在導(dǎo)管上。5.檢査分流導(dǎo)管功能。用手指按壓閥門泵室數(shù)次，以起動(dòng)分流裝置工作，并可檢査分流系統(tǒng)是否通暢，如按壓閥門泵室時(shí)無(wú)阻力，提示心房管通楊；除去壓迫，泵室硅膠管自動(dòng)彈起復(fù)原，說(shuō)明腦室無(wú)阻塞。6.關(guān)閉切口。證實(shí)分流導(dǎo)管通暢后，用抗生素溶液反復(fù)沖洗術(shù)野，逐層關(guān)閉頭部和頸部切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.同腦室腹腔分流2?7項(xiàng)。2.對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育兒童患者每年進(jìn)行一次胸部X線檢査，若分流管尖端在4以上，應(yīng)延長(zhǎng)分流管或改用腦室-腹腔分流術(shù)?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.同腦室腹腔分流術(shù)。2.感染及敗血癥發(fā)生率高。3.如控制流瓣功能失常可能導(dǎo)致血液反流到腦室。4.心血管并發(fā)癥：穿孔、血栓性靜脈炎、肺動(dòng)脈微栓子可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。附:側(cè)腦室穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.枕骨大孔疝搶救。2.置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器。3.腦室內(nèi)出血引流。4.腦室置入Ommaya貯液器，注射化療藥治療腫瘤性腦膜炎、淋巴瘤或白血病。5.顱內(nèi)壓增高的顱后窩手術(shù)，枕角穿刺（參見腦室-腹腔分流術(shù)）引流可以降低顱內(nèi)壓?！窘勺C】小腦幕上占位病變?cè)斐纱竽X中線結(jié)構(gòu)明顯移位，側(cè)腦室擴(kuò)大不明顯。【操作方法及程序】1.病人仰臥。一般選用右側(cè)（非優(yōu)勢(shì)側(cè)），如果左、右腦室不通，穿刺壓力高的一側(cè)（或雙側(cè)）。2.雙側(cè)額部備皮。