椎間盤手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

椎間盤手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、頸椎前方入路減壓融合術(shù)二、頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)三、頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)四、后路椎間孔開放術(shù)五、經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)六、經(jīng)椎弓根-椎板入路胸椎間盤切除術(shù)七、經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術(shù)八、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)九、經(jīng)椎板腰椎間盤切除術(shù)十、經(jīng)側(cè)方椎間孔外入路椎間盤切除術(shù)一、頸推前方入路減壓融合術(shù)【適應(yīng)證】椎體后緣的骨嵴明顯壓迫脊髓和神經(jīng)根，受累平面在3個(gè)以下?！窘勺CI1.壓迫因素來自脊髓和神經(jīng)根后方。2.壓迫因素雖然來自前方，但是受累平面在3個(gè)以上。3.有明顯的先天性頸椎管狹窄。4.有嚴(yán)重的重要臟器神經(jīng)功能障礙，或者全身情況較差，不能夠耐受手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.準(zhǔn)備合適的頸托，以便術(shù)后佩帶。2.若手術(shù)平面較高，術(shù)中需要做牽引。3.術(shù)中必要時(shí)需要X線平片定位?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口如果僅做1?2個(gè)平面的減壓和椎骨融合，可在頸部右側(cè)做4?5cm的橫切口。若做3個(gè)以上平面的減壓和椎體融合，需要取胸鎖乳突肌前緣斜切口。2.切開和顯露切開皮膚、皮下筋膜和其中的頸闊肌。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜淺層，鈍性分離胸鎖乳突肌與舌骨下肌群的疏松結(jié)締組織，用牽開器將氣管、食管、舌骨下肌群牽向內(nèi)側(cè)，胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘牽向外側(cè)。剪開頸筋膜深層，顯露椎體表面。3.定位采用移動(dòng)式的C形臂X線機(jī)攝頸椎側(cè)位片進(jìn)行定位。4.切除椎間盤確定位置后，分離椎體外側(cè)緣的肌肉，切開前縱韌帶，咬骨鉗咬除骨嵴，切開椎間盤纖維環(huán)，用刮匙等器械取出變性的椎間盤組織。5.切除骨嵴減壓選用適當(dāng)?shù)哪ャ@磨除椎體直至椎體的后緣，后緣往往存在一層骨皮質(zhì)。6.移植骨塊置入用環(huán)鉆從髂嵴下取一圓柱形骨塊，并按照椎體間的大小處理骨塊，輕輕錘人椎體間的圓形減壓孔中，骨塊的表面應(yīng)該略低于頸椎的表面?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在椎體間鉆孔時(shí)，鉆頭切不可超過椎體的前后徑，以免損傷脊髓。2.術(shù)中要把椎體外緣的骨嵴完全切除。3.鉆孔時(shí)，上下相鄰椎體磨除的部分應(yīng)基本相等，以免形成假關(guān)節(jié)。4.受累平面在3個(gè)以上的頸椎病，一般不采用該手術(shù)方式，因?yàn)檫^多的暴露可能會(huì)損傷舌下神經(jīng)、喉上和喉返神經(jīng)等?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.喉返神經(jīng)損傷。2.食管損傷。3.椎動(dòng)脈損傷。4.硬脊膜破損。5.脊髓、神經(jīng)根損傷。6.置入骨塊脫落。二、頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.頸椎管狹窄癥。2.頸椎后縱韌帶骨化癥。3.頸椎前路手術(shù)后，癥狀改善不佳者。4.頸椎3個(gè)以上的多發(fā)性病變或者退變性頸椎病者。5.黃韌帶肥厚所致脊髓背外側(cè)受壓出現(xiàn)頸椎病者?！窘勺C】1.頸椎間盤突出主要表現(xiàn)為脊髓腹側(cè)受損者。2.頸椎關(guān)節(jié)病合并有單個(gè)或者多個(gè)節(jié)段性不穩(wěn)定者。3.有嚴(yán)重的重要臟器神經(jīng)功能障礙，或者全身情況較差，不能夠耐受手術(shù)者。4.病程較長，脊髓已廣泛變性者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“頸椎前入路減壓融合術(shù)【操作方法及程序】1.切口取后正中切口，2.暴露雙側(cè)頸椎椎板切開皮膚后，電切皮下組織，縱向切開項(xiàng)韌帶，在棘突以及椎板附著部，用剝離器剝離至關(guān)節(jié)突，暴露雙側(cè)頸椎椎板。3.定位以及減壓 根據(jù)頸椎的棘突或者X線平片進(jìn)行定位.用尖刀切除椎板間的黃韌帶，用椎板咬骨鉗進(jìn)入椎管，咬除椎板骨質(zhì)，同時(shí)切除粘連的黃韌帶，使脊髓得到充分的減壓。4.縫合逐層縫合肌肉、項(xiàng)韌帶、皮下組織和皮膚?！拘g(shù)中注意】1.用咬骨鉗咬除椎板時(shí)，注意不要損傷脊髓。2.用高速鉆磨除椎板時(shí)，應(yīng)選擇在椎板與關(guān)節(jié)突的交界處。3.若需要同時(shí)做椎間孔開放，宜在椎板切除前先磨開關(guān)節(jié)突，以確保安全，無神經(jīng)根癥狀者，應(yīng)保留關(guān)節(jié)突。【手術(shù)后并發(fā)癥】頸椎畸形.脊髓損傷。脊髓手術(shù)區(qū)域的出血、感染等.三、頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)【適應(yīng)癥】同“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”?！窘勺C】與“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”相仿，但因本術(shù)式對頸椎的穩(wěn)定性影響較小，所以對雖然頸椎欠穩(wěn)定，然而乂必須做后路減壓的病人，可以考慮施行椎管擴(kuò)大成形術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“頸椎前方入路減壓融合術(shù)”。【操作方法及程序】1.切口和顯露：同“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)。2.椎板擴(kuò)大成形：在椎管前后徑較小的一側(cè)，或者有神經(jīng)根癥狀的一側(cè)，用高速磨鉆自上而下鄰近關(guān)節(jié)突處逐一磨開各椎板全層，對側(cè)相應(yīng)部位的椎板僅磨開后面骨皮質(zhì)，前面骨皮質(zhì)保留。3.用高速鉆在棘突基底部鉆一小孔，并穿一粗絲線，切斷上下端的棘間韌帶和黃韌帶，游離離斷側(cè)的椎板深面上撬，將數(shù)個(gè)椎板撬向背側(cè)，并用棘突基底部的縫線分別縫扎在相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊上。4.縫合：同“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.椎管擴(kuò)大成形的方法有多種，可以根據(jù)具體情況選用。2.磨除椎板的注意事項(xiàng)見“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”中的注意要點(diǎn)。3.如果病人有明顯的神經(jīng)根癥狀，在磨除椎板后可以進(jìn)一步向外磨除關(guān)節(jié)突，使神經(jīng)根得到充分的減壓?！拘g(shù)后并發(fā)癥】1.椎板復(fù)位陷入椎管，使脊髓受壓。2.頸部活動(dòng)受限，尤其是旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時(shí)。3.磨斷椎板時(shí)可能傷及脊髄，應(yīng)注意避免。4.術(shù)區(qū)血腫、感染等。四、后路椎間孔開放術(shù)【適應(yīng)證】1.由關(guān)節(jié)突骨贅造成的神經(jīng)根型頸椎病。2.由椎體后外緣或者鉤突關(guān)節(jié)骨贅造成的神經(jīng)根型頸椎病，一般經(jīng)前路手術(shù)，但后路椎間孔開放亦能奏效。【禁忌證】1.脊髓和神經(jīng)根同時(shí)受壓，而且壓迫因素來自前方。2.頸椎不穩(wěn)定。3.因重要器官功能障礙或者全身情況差，難以承受手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“頸椎前方入路減壓融合術(shù)”。【操作方法及程序】1.切口和顯露以病變平面為中心在頸后部做中線直切口，切開皮膚、皮下組織和項(xiàng)韌帶/分離并向外牽開病變側(cè)的椎旁肌肉，顯露該側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。2.椎間孔開放用高速鉆在上方椎板的外端磨一個(gè)直徑約8mm的骨孔，并磨除下方椎體的上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部，椎板咬骨鉗或者刮匙處理后暴露神經(jīng)根。3.切口縫合分層縫合椎旁肌肉、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用高速鉆磨除骨質(zhì)時(shí)，需要保護(hù)神經(jīng)根。2.神經(jīng)根減壓必須徹底?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.神經(jīng)根損傷。五、經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】中央型和旁中央型，尤其是大型、鈣化或者穿破硬脊膜的胸椎間盤突出?！窘勺C】1.經(jīng)檢測有明顯的呼吸功能障礙者。2.其他重要臟器功能障礙或者年老體弱難以耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.輔助病人練習(xí)深呼吸、咳痰等動(dòng)作。2.定位：最好采用術(shù)前-術(shù)中定位法。術(shù)前在估計(jì)的相當(dāng)于病變椎間盤平面的背部中線皮膚上貼一金屬標(biāo)記，攝前后X線片，并加以調(diào)準(zhǔn)核實(shí)。3.術(shù)中用可移動(dòng)式的X線機(jī)?！静僮鞣椒俺绦颉?.開胸沿準(zhǔn)備切除的肋骨切開皮膚和皮下組織，切口的后端要到肋骨角的位置。切開背闊肌、前鋸肌和菱形肌的下端，用骨膜剝離子在骨膜下分離附著于肋骨的肋間肌。用咬骨鉗截除肋骨，暴露胸膜。打開胸膜后，牽拉同側(cè)肺葉，暴餺被壁層胸膜覆蓋的椎體。2.術(shù)中定位在估計(jì)的病變椎體間隙刺入一針頭，攝胸部前后位片。3.切開切除椎間盤時(shí)，需要采用胸腹聯(lián)合入路。開胸后，還需要經(jīng)腹部切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，暴露腹膜。膈下表面的腹膜仔細(xì)分開后，與脾一起牽向前下。膈上下表面分離干凈后，弧形切開，后方到脊柱。暴露椎體。4.椎體部分切除將覆蓋在椎體表面的壁層胸膜翻起，切斷肋間血管。用高速鉆磨除病變椎間盤下位椎體的上半部，暴露后縱韌帶和硬脊膜。同樣磨除上位椎體的下半部。5.椎間盤摘除軟性椎間盤容易摘除，鈣化椎間盤與后縱韌帶緊密粘連，處理較困難，需要仔細(xì)分離。6.植骨融合同頸椎前入路減壓融合術(shù)。7.縫合術(shù)中膈切開者，先縫合膈腳，再間斷縫合膈。最后縫合胸膜和肋間肌、皮下組織和皮膚。【注意事項(xiàng)】1.定位錯(cuò)誤是術(shù)中可能發(fā)生的最嚴(yán)重的錯(cuò)誤，須采用可靠的定位方法。2.打開胸腔和腹腔時(shí)，需要注意保護(hù)肺臟和脾臟。3.椎體部分切除和椎間盤摘除時(shí)，注意保護(hù)脊髓。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.腦脊液胸腔漏。3.肺膨起不全或者氣胸。4.肋間神經(jīng)痛。5.移植骨移位。6.術(shù)區(qū)感染、血腫等。六、經(jīng)推弓根椎板入路胸推間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.外側(cè)型或者較小的旁中央型胸椎間盤突出引起的神經(jīng)根性疼痛或脊髓功能障礙。2.因呼吸功能障礙或年老體弱不能耐受經(jīng)胸腔入路手術(shù)。【禁忌證】鈣化的中央型椎間盤突出【術(shù)前準(zhǔn)備】定位同“經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口以病變椎間盤平面為中心，做背部中線縱切口，長度相當(dāng)于5個(gè)椎體。切開皮膚、皮下組織，分開椎旁肌肉，顯露中間3個(gè)棘突、椎板和相當(dāng)于病變椎間盤水平的兩側(cè)椎間關(guān)節(jié).2.椎板切除用高速鉆逐步磨開病變椎間盤水平的兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)。切斷棘間韌帶和黃韌帶，將棘突和椎板一起取出。3.硬脊膜內(nèi)顯露于椎間盤突出側(cè)縱行剪開硬脊膜，切斷1支不伴有明顯血管的神經(jīng)根和1?2個(gè)齒狀韌帶，向?qū)?cè)輕輕牽拉脊髓，便能發(fā)現(xiàn)其前外側(cè)的硬脊膜隆起，縱行切開該處硬脊膜，即可顯露脫出的椎間盤。4.椎間盤摘除用髓核鉗逐步取出軟性的椎間盤組織，椎間盤組織中若有少許鈣化組織，可小心取出。5.縫合同頸椎手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.磨開椎間關(guān)節(jié)時(shí)，勿損傷硬脊膜和脊髓以及神經(jīng)根。牽拉脊髓要十分輕柔。2.除病變椎間盤平面外，上下位的椎間關(guān)節(jié)應(yīng)保留完整。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.脊柱不穩(wěn)定。七、經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.外側(cè)型或者旁中央型胸椎間盤突出引起明顯的神經(jīng)根性疼痛或者脊髓功能障礙。2.因呼吸功能障礙或者年老體弱不能耐受經(jīng)胸腔入路手術(shù)?！窘勺C】鈣化的中央型椎間盤突出?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】定位同“經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口以病變椎間盤平面為中心，在背部椎間盤突出側(cè)做旁縱切口，長度相當(dāng)于5?6個(gè)椎體。切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，將椎旁肌肉與肋骨、橫突和椎板分離后向內(nèi)側(cè)牽開。2.橫突肋骨切除剝離肋骨骨膜，切開橫突關(guān)節(jié)，鄰近基底部咬除橫突。分離肋骨上下緣骨膜以及前方的胸膜，用肋骨剪盡量靠外側(cè)截?cái)嗬吖?。分離肋骨直至肋椎關(guān)節(jié)。3.進(jìn)一步顯露和椎間盤摘除從橫突基底部開始經(jīng)椎弓根到椎體，將骨面剝離干凈。沿肋間神經(jīng)向內(nèi)找到椎間孔和硬脊膜。用高速鉆或者咬骨鉗部分或者全部磨除上、下椎弓根以及橫突基部，顯錤硬脊膜和突出的椎間盤，再逐步磨除硬腦膜前方的部分椎體。將突入椎管內(nèi)的椎間盤組織分離后推向前方，并逐步取出。4.縫合逐層縫合腰背筋膜、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.分離時(shí)應(yīng)盡量避免損傷胸膜。2.磨除椎弓根、橫突基部和椎體及摘除椎間盤組織時(shí)，勿損傷脊髓。3.盡量保留肋間血管?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.胸膜撕裂導(dǎo)致氣胸。八、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.外側(cè)型椎間盤突出引起下肢嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的肌無力。2.外側(cè)型椎間盤突出引起根性疼痛或者較輕的下肢肌無力，經(jīng)非手術(shù)治療6?8周無效，【禁忌證】1.雖有椎間盤突出，但是癥狀輕，特別是僅有腰痛者，不宜先考慮手術(shù)，2.不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口和定位以病變椎間盤平面為中心，做腰骶部的中線直切口，長4?6cm。切開皮膚.皮下組織和筋膜，分離病變側(cè)椎旁肌肉向外牽開，顯餺椎板和椎間關(guān)節(jié)。2.黃韌帶切除將上位椎板的下緣與黃韌帶分開后，用咬骨鉗咬除一部分。小心切開并咬除黃韌帶。為了充分顯露神經(jīng)根的外側(cè)部分和突出的部分，應(yīng)盡量向外靠近關(guān)節(jié)突。3.髓核摘除將神經(jīng)根輕輕牽向內(nèi)側(cè)，顯露隆起的椎間盤，切開其表面的后縱韌帶，可以見到突出的髓核，用髄核鉗和刮匙盡量切除髓核。4.縫合分層縫合肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚。【注意事項(xiàng)】1.切除黃韌帶時(shí)需要保護(hù)深部的硬脊膜和神經(jīng)根。2.切除椎間盤組織時(shí)，不可誤傷神經(jīng)根。進(jìn)入椎間隙操作時(shí)，不可過深甚至進(jìn)入腹膜后。3.髓核摘除應(yīng)盡量徹底，神經(jīng)根減壓要充分?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.神經(jīng)根損傷。2.早期復(fù)發(fā)多是由于髓核摘除不徹底造成，后期復(fù)發(fā)可以是木區(qū)瘢痕造成或者相鄰椎間盤突出的緣故。3.術(shù)區(qū)血腫、感染等。九、經(jīng)椎板腰椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】有明顯的癥狀（馬尾綜合征）的中央型腰椎間盤突出?！窘勺C】1.外側(cè)型椎間盤突出不宜采用本術(shù)式。2.不能耐受手術(shù)者、【操作方法及程序】1.切口和定位與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除木相仿，但需要將兩側(cè)椎旁肌分離后牽開，顯露棘突和兩側(cè)椎板。2.椎板切除用棘突咬骨鉗咬除病變椎間盤平面上下各1個(gè)棘突，再用椎板咬骨鉗咬除相應(yīng)的2個(gè)椎板，外側(cè)鄰近椎間關(guān)節(jié)。3.探查、摘除突出髓核既可以經(jīng)硬腦膜外也可經(jīng)硬腦膜內(nèi)。經(jīng)硬腦膜外需要較多地牽拉硬脊膜囊，而且顯露、切除脫出的中央部分較力困難，故更多的是采用硬脊膜內(nèi)入路。于中線切開硬脊膜，將馬尾神經(jīng)向兩側(cè)分開，再切開硬脊膜前壁，其切口兩緣各穿過一縫線井向外牽開，看清隆起的椎間盤的中央部分。切開其表面的后縱韌帶，取除突出的髓核。4.縫合縫合硬脊膜的前后切口。分層縫合肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.分離馬尾神經(jīng)時(shí)，操作要十分輕柔。2.髓核摘除盡量徹底，3.硬脊膜縫合應(yīng)該嚴(yán)密，以防術(shù)后腦脊液漏。【手術(shù)后并發(fā)癥】腦脊液漏。其他同“標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)”。十、經(jīng)側(cè)方椎間孔外入路椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】有明顯癥狀，非手術(shù)治療無效的極外側(cè)椎間盤突出?！窘勺C】1.中央型或外側(cè)型椎間盤突出。2.其他同“標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口和顯露在病側(cè)中線旁5cm做5?7cm長的縱行皮膚切口，切開背闊肌腱膜和腰背筋膜，將肌肉向兩側(cè)牽開，可見到椎間關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部，并進(jìn)行定位。2.在手術(shù)顯微鏡下用剪刀或者剝離子將椎間關(guān)節(jié)外側(cè)部和上位橫