醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進》

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

主要內(nèi)容護理質(zhì)量管理方式的調(diào)整建立臨床護理質(zhì)量指標(biāo)運用科學(xué)的管理工具RCA、FMEA,持續(xù)改進護理質(zhì)量護理質(zhì)量管理的思維和方式（傳統(tǒng)）

質(zhì)控檢查、考試是臨床護理質(zhì)量管理最重要的手段：護理部組織全院護士長進行交叉檢查質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)高度統(tǒng)一，簡單化、非?？?、非專業(yè)化引導(dǎo)質(zhì)控方式：扣分（獎金）、批評。重病人多的病區(qū)扣分較多“質(zhì)控”行為從上而下，臨床護士產(chǎn)生的應(yīng)付和對付的心理，抵觸和“抗上”的心理，規(guī)避錯誤的心理質(zhì)控人員對?？谱o理知識缺乏認識，對?？谱o理工作缺乏指導(dǎo)的能力；檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決重終末質(zhì)量，輕環(huán)節(jié)質(zhì)量

傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果懲罰性。有令則行，有禁則止。護士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化解決問題邁錯了，會扣獎金的！

按著格子走，別走錯了！我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？1.

護理質(zhì)量管理方式的調(diào)整質(zhì)量建設(shè)為本，持續(xù)改進為動力思路一質(zhì)量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重,讓護士正確的做事，做正確的事,建立安全的工作環(huán)境,足夠的培訓(xùn)思路二能夠引導(dǎo)和幫助護士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結(jié)果（護理結(jié)局）思路三有助于護士建立臨床思維,在指南的框架下，運用循證依據(jù)，評估發(fā)現(xiàn)病人問題，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效思路四盡力提高護理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過查房指導(dǎo)控制風(fēng)險/并發(fā)癥思路五調(diào)整護理質(zhì)量管理思路一種全新的質(zhì)量管理理念

前瞻性護理質(zhì)量管理理念：就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為。規(guī)范護理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性，盡量減少護理失誤的一種管理模式。沒有“有質(zhì)量的護士”就沒有“護理工作的質(zhì)量”護士要對質(zhì)量負責(zé)對護理行為負責(zé)護理質(zhì)量管理的重點要從質(zhì)控護士到持續(xù)教育護士/幫助護士/指導(dǎo)護士0201持續(xù)質(zhì)量改進的理念，卓越是唯一的工作標(biāo)準(zhǔn),反思文化,缺陷分享文化,沒有安全就沒有質(zhì)量,病人安全文化,護理質(zhì)量是做出來，不是檢查出來的，護理質(zhì)量是護士做出來的創(chuàng)建先進的理念和文化每個護士質(zhì)量每項工作質(zhì)量每個環(huán)節(jié)質(zhì)量護理質(zhì)量一個移動的目標(biāo)患者與家屬的感受什么是護理質(zhì)量？質(zhì)量持續(xù)改進三維圖三級質(zhì)控全面質(zhì)量管理與評價前瞻性質(zhì)量管理實現(xiàn)護理質(zhì)量管理五個改變改變15432改變質(zhì)量理念改變質(zhì)控手段護理質(zhì)量管理自下而上改變質(zhì)控人員取消不必要的檢查護理質(zhì)量管理的“三全理念”全面管理010203全員管理全程管理提高護理質(zhì)量實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展美國某醫(yī)院對護理過程個案質(zhì)量的評價運行和執(zhí)行醫(yī)囑42分觀察癥狀和反應(yīng)40分對病人的監(jiān)督（安全和安心）28分對病人的關(guān)心20分護理操作32分促進病人身體情緒健康18分報告和記錄20分2.建立新的護理質(zhì)量指標(biāo)，實現(xiàn)護理管理科學(xué)化原有的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)沒有貼近臨床和病人，不符合臨床患者的需要原有的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)沒有貼近護士，限制護士的臨床思維，不利于護士走進專業(yè)角色，不能真實地反映護理學(xué)科的水平科學(xué)的護理質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)療安全的重要組成部分為什么要建立新的《質(zhì)量指標(biāo)》？原來護理質(zhì)量評價指標(biāo)（9項）陪人率無菌物品合格率急救物品合格率基礎(chǔ)護理合格率特一級護理合格率一人一針合格率褥瘡發(fā)生率嚴(yán)重差錯（事故）發(fā)生例數(shù)輸液輸血反應(yīng)例數(shù)

安徽省護理質(zhì)量敏感指標(biāo)一、結(jié)構(gòu)指標(biāo)（2項）1、普通病房護患比2、護士離職率安徽省護理質(zhì)量敏感指標(biāo)二、過程指標(biāo)（9項）1、疼痛評估符合率2、給藥技術(shù)正確率3、分級護理合格率4、健康教育知曉率5、護理文書正確率6、急救藥械完好率7、身份識別執(zhí)行正確率8、手衛(wèi)生執(zhí)行率9、洗手正確率安徽省護理質(zhì)量敏感指標(biāo)三、結(jié)果指標(biāo)（14項）1、給藥錯誤發(fā)生率2、住院患者壓瘡發(fā)生率3、高?；颊邏函彴l(fā)生率4、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率5、高危患者跌倒/墜床發(fā)生率6、有傷害的跌倒/墜床發(fā)生率7、管路滑脫發(fā)生率安徽省護理質(zhì)量敏感指標(biāo)三、結(jié)果指標(biāo)（14項）8、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率9、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率10、高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生率11、自殺發(fā)生人次12、住院患者滿意度13、出院患者滿意度14、護士滿意度重點?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)(5個?？?

一、新生兒/NICU?？谱o理質(zhì)量評價指標(biāo)二、產(chǎn)科?？谱o理質(zhì)量評價指標(biāo)三、急診急救?？谱o理質(zhì)量評價指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)量評價指標(biāo)五、手術(shù)室?？谱o理質(zhì)量評價指標(biāo)方法----質(zhì)量管理三部曲質(zhì)量控制質(zhì)量計劃質(zhì)量改進朱蘭大師計劃階段-----計劃年有質(zhì)控計劃月有計劃周有安排日有重點質(zhì)控方案的制定----目標(biāo)的制定要求可行：不能太高也不能太低明確：盡量量化，可衡量有明確的時間限制提高的項目不能太多質(zhì)控方案的制定-----目標(biāo)的制定質(zhì)控目標(biāo)內(nèi)容常規(guī)共性目標(biāo)：維持標(biāo)準(zhǔn)、未達標(biāo)要達標(biāo)?？铺赜许椖磕繕?biāo)質(zhì)控方案的制定-----目標(biāo)的制定常規(guī)共性必須達標(biāo)目標(biāo)----長期控制關(guān)鍵指標(biāo)危重病人護理合格率搶救器材管理合格率藥品物品管理合格率用藥護理合格率一級護理病人合格率病房安全管理合格率質(zhì)控方案的制定-----目標(biāo)的制定常規(guī)共性必須達標(biāo)目標(biāo)----長期控制關(guān)鍵指標(biāo)核心制度執(zhí)行100%消毒隔離制度執(zhí)行率100%關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)達標(biāo)率100%無嚴(yán)重差錯事故意外傷害發(fā)生為0：墜床、燙傷、跌倒非難免性壓瘡發(fā)生為0舉例：住院患者壓瘡發(fā)生率=壓瘡發(fā)生人數(shù)住院患者總床位數(shù)*100%收集方法:根據(jù)不良事件報表或護理病歷篩查壓瘡發(fā)生人數(shù)統(tǒng)計同期全院患者住院住院總床日數(shù)，總床日數(shù)=每個月第一天住院人數(shù)+當(dāng)月每天住院人數(shù)實施階段宣傳人人知道質(zhì)控的目標(biāo)和措施理解質(zhì)控的目的---實施的基礎(chǔ)質(zhì)控任務(wù)分解—逐漸變小：年計劃—月計劃—周計劃—日計劃責(zé)任到人：小組成員分組完成—逐漸變大：日計劃—周計劃—月計劃—年計劃人人完成計劃實施階段—重點患者護理質(zhì)量控制的重點是否發(fā)現(xiàn)了病人的心理及生理的健康問題是否確保病人各方面的需要是否準(zhǔn)確地落實護理措施問題有沒有得到解決或控制護理質(zhì)控方法個案追蹤+系統(tǒng)追蹤3.

護運用科學(xué)的管理工具RCA、FMEA,持續(xù)改進護理質(zhì)量PDCA循環(huán)根本原因分析（RCA）失效模式效應(yīng)分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到?？谱o理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)或基線，持續(xù)質(zhì)量改進，及時檢討工作流程與制度的有效性

如何運用“RCA法”避免護理不良事件發(fā)生建立不良事件上報系統(tǒng)

不良事件的范圍涵蓋各?？频淖o理質(zhì)量指標(biāo)院感（靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓）脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外（走失、自殺等）……非懲罰性（全面上報，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確）計算護理質(zhì)量的本底數(shù)據(jù)RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一種回顧性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生

進行RCA的好處改變傳統(tǒng)的只解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險或缺點，并采取正確的行動。分享經(jīng)驗，被同行參考，做到事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生。第四階段設(shè)計、執(zhí)行“改善計劃”

進行RCA的步驟第三階段根本原因的確認

問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時間及流程的確認（事件還原）第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料發(fā)生護理不良事件根因分析用FMEA和RCA等方法分析醫(yī)院及科室某項指標(biāo)發(fā)生及發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重程度，建立高危監(jiān)測目標(biāo)建立本底數(shù)據(jù)和危急值FMEA和RCA可以找到系統(tǒng)和流程中存在或潛在的缺陷，并從根本上進行改善，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進建立前瞻性的護理質(zhì)量管理體系研究表明:醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的因素難以發(fā)現(xiàn)為什么要從系統(tǒng)和流程中進行改進？環(huán)境防御系統(tǒng)意外事件個人專業(yè)團隊政策/過程病人不好的技術(shù)不能持續(xù)零缺點的耐受力分散注意力工作壓力咨訊混雜處罰性的政策事故原因模式每片奶酪代表一個環(huán)節(jié)，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)上的失誤點，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發(fā)生。防線上的空洞可以根據(jù)原因分為誘發(fā)性失誤和潛在性失誤誘發(fā)性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發(fā)現(xiàn)潛在性的失誤是由于流程設(shè)計不當(dāng)，管理錯誤造成，難于發(fā)現(xiàn)因此，修復(fù)潛在性失誤更為重要

瑞士奶酪理論改變護理管理理念應(yīng)用RCA分析影響護理質(zhì)量高危因素?zé)o懲罰性不良事件報告制度處理原則對事，不對人人誰無過，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預(yù)防問題再次發(fā)生改變護理管理理念樹立風(fēng)險分享意識發(fā)現(xiàn)問題解決問題預(yù)防再發(fā)生降低風(fēng)險應(yīng)用FMEA分析影響護理質(zhì)量高危因素失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法確認和分析系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發(fā)生失效時對系統(tǒng)所造成的影響，并針對系統(tǒng)潛在問題提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或改進方案可以預(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動如何運用FMEN計算RPN值，尋找影響質(zhì)量的高危因素（案例分享）分析發(fā)生化療藥物外滲的高危因素畫出流程的各個步驟12345

化療藥物的給藥流程速度調(diào)節(jié)選擇輸液途徑評估藥物注射選擇輸液工具列出各個步驟可能發(fā)生的失效模式

12345化療藥物的給藥流程藥物刺激性評估不對輸液途徑選擇不恰當(dāng)輸液工具選擇不恰當(dāng)靜脈穿刺技術(shù)欠佳發(fā)泡性化學(xué)藥物給藥順序不符合要求速度調(diào)節(jié)評估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射

失效模式編號1A藥物刺激性評估不對2A輸液途徑選擇不恰當(dāng)3A輸液工具選擇不恰當(dāng)4A護士靜脈穿刺技術(shù)欠佳4B給藥順序不符合要求

計算RPNRPN即危機值包括三維度：發(fā)生可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性嚴(yán)重性每個維度在1到10分之間選擇一個數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”、而10表示“發(fā)生的可能性大”被發(fā)現(xiàn)的可能性：1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴(yán)重度：1表示“輕微傷害”而10表示“災(zāi)難性后果如死亡”

計算每個失效模式的RPN：三個維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分數(shù)1000分（10×10×10）計算每項失效模式的RPN值

計算每項失效模式的RPN值例：2A輸液途徑選擇不恰當(dāng)發(fā)生的可能性5分護士能力不足導(dǎo)致的選擇不恰當(dāng)病人不愿選擇被發(fā)現(xiàn)的可能性5分嚴(yán)重度8分高危藥物一旦發(fā)生外滲，對病人的影響較嚴(yán)重RPN值：5×5×8=200分失效模式發(fā)生的可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性嚴(yán)重度RPN藥物刺激性評估不對688384輸液途徑選擇不恰當(dāng)558200輸液工具選擇不恰當(dāng)558200護士靜脈穿刺技術(shù)欠佳547140給藥順序不符合要求287112總分值1036從系統(tǒng)和流程改進質(zhì)量影響質(zhì)量的“三大柱子”

人的因素：數(shù)量，能力

核心制度：查對制度，交接班制度、查房制度

專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如專科指引等改進質(zhì)量按專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)護士護士按制度工作提供充分的指引把制度、指引、指標(biāo)、檢查標(biāo)準(zhǔn)納入護士職責(zé)提高化療病人安全的改善措施改善措施制定高危藥物使用指引選擇中心靜脈輸注高危藥物如果病人不愿選擇中心靜脈，簽訂知情同意書藥物給藥順序指引充分培訓(xùn)，提高護士對藥物的認識制定并落實詳細的?？婆嘤?xùn)計劃提高注射化療藥物的安全性評估流程失效模式原因結(jié)果RPN行動1A藥物刺激性評估失誤護士知識不足，對藥物不熟悉；新使用的藥物沒有選擇合適的輸液通道與器材688384對護士進行持續(xù)、足夠的培訓(xùn)提高注