佩爾武漢外會(huì)議整理課件

腦血管病急性期的血壓管理同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 唐家榮關(guān)于卒中時(shí)緊急降壓的指南建議降壓的好處減少腦水腫的形成，減輕出血，預(yù)防進(jìn)一步血管損傷合并高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫或急性心梗者，也需要緊急降壓過度降壓的風(fēng)險(xiǎn)可能降低腦灌注壓，加重腦損傷謹(jǐn)慎降壓！BP↑血腫↑?顱內(nèi)壓↑?水腫缺血性卒中BP↑大腦內(nèi)出血(ICH)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)出血性卒中腦血管意外易引發(fā)BP升高生存率↓BP↓血腫↓缺血性卒中BP↓?Glycerol?甘露醇降壓治療大腦內(nèi)出血(ICH)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)出血性卒中?顱內(nèi)壓↓?水腫減輕生存率↑Hypertension.

2010

Mar;55(3):698-705.腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)閾Mean

atrerial

pressure（mmHg）急性缺血性卒中血壓與事件的U型曲線Neurology.

2005

Oct

25;65(8):1179-83.155mmH

220mmHg

g70mmHg

105mmHg腦卒中急性期預(yù)后最佳的SBP范圍為160~179

mmHgStroke

2002;33:1315-1320.14天死亡率（%）510152025International

Stroke

Trial30545658606264666個(gè)月時(shí)死亡或生活不能自理比例（%）<120120~139140~159160~179180~199200+死亡n=17,398,36個(gè)國家467家醫(yī)療中心腦卒中發(fā)作48小時(shí)內(nèi)測量收縮壓68死亡或不能自理（mmHg）SBP數(shù)分鐘-第1小時(shí)第2-6小時(shí)160/100-110mmHg24-48小時(shí)內(nèi)MAP下降幅度

<25%臨床穩(wěn)定和耐受臨床穩(wěn)定和耐受正常血壓血壓控制目標(biāo)佩爾在腦卒中急性期的應(yīng)用佩爾?單次靜注血壓和心率的變化(n=24)**

**

**

**

****************

**

**

**

****

****

**

**

*************40080120160200240280血壓/脈搏(mmHg/次/分)收縮壓

平均血壓舒張壓

心率（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）*:p<0.05**:p<0.01基線

1020

30

40

50

60 (分鐘)注射時(shí)間[Yoshinaga,K.et

al

Evaluation

of

the

clinical

usefulness

of

nicardipineinjection

for

hypertensive

emergencies

and

sub-emergency

in

comparisonwith

diltiazem

injection。醫(yī)學(xué)與研究。165:

437,

1993]佩爾靜注后5分鐘出現(xiàn)確切降壓效果，60分鐘內(nèi)平穩(wěn)降壓佩爾在腦血管疾病中的應(yīng)用優(yōu)勢對腦血管有高度選擇性，增加局部腦血流量，改善腦血流灌注；緩解腦血管痙攣，抑制缺血損傷；不影響顱內(nèi)壓；不增加腦氧耗；防止神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，直接的神經(jīng)保護(hù)作用；其他：作用快速、強(qiáng)效、平穩(wěn)、可控性好；副作用小、安全佩爾通過增加腦部的供血，可能有助于高血壓急癥Bayliss曲線的恢復(fù)----以狗研究對象（n=12），大動(dòng)脈血流阻斷使全腦缺血10分鐘后佩爾用藥：10

g/kg靜注+0.33

g/kg靜點(diǎn)缺血后的平均血壓及腦血流（CBF）對缺血前值的變化率（%）

：P<0.05組間有顯著差異 ：佩爾組 ：對照組與對照組相比，佩爾在降壓的同時(shí)，在腦缺血后基本維持了腦血流量（與對照組有顯著差異）。[小野勝彥等：麻醉1988年1月]Pre 010050100缺血平均血壓

30

60 90

120

(min)

Pre 010

30

60

90

120050100缺血腦血流量

(min)全腦缺血后持續(xù)使用佩爾?對腦的保護(hù)作用佩爾顯著增加局部腦血流，改善腦供血——蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)中高血壓靜注佩爾和地爾硫卓（n=26）3)硫min)sec)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)心率HR(bpm)局部腦血流量LCBF(ML/100g/頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度ICBFV(cm/血氧飽和度SvjO2(%)血氧分壓PvjO2(mmHg)5.57.32.14.20.15.825629.79.34.97.10.47.810

±

8.18

±

14.94

±

12.33

±

9.36

±

11.23

±

6.410

±

8.88

±

12.4

±

13.3

±

11.6

±

10.3

±

5.3注射前 注射后*6.11117.71.8

±5.8*85

±

1747

±

10.7*40.6

±

8.7*58.7

±

9.236.7

±

6.473.1

±

0*86

±

044.6

±

3.639

±

2.255.5

±

0.939.0

±

3*

P<0.01；

**P<0.05；

Mean±SE尼卡地平(n:1

(n:13)尼卡地平(n:13)地爾 地爾硫(n:13)[J.

Clin.

Anesth.,

vol.6,

March/April

1994]佩爾顯著擴(kuò)張椎動(dòng)脈(mmHg)血流量增加率平均血壓0501001502000.313100-50椎動(dòng)脈(n=8)冠狀動(dòng)脈(n=8)股動(dòng)脈(n=8)腎動(dòng)脈(n=6)(n=8)mean±SE(%)佩爾（ug/kg

I.v.）Takenaka

T

et

al.

Arzneim.

Farsch.

1976;

26:2172[半田讓二：日本外科寶函、44:343、1975]生理鹽水佩爾有效緩解腦血管痙攣1Br

J

Clin

Pharmacol.

1985;20

Suppl

1:67S-74S.尼卡地平對不同直徑顱內(nèi)血管的影響治療時(shí)間（天）504030201000

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15J

Neurosurg.1993,78:537尼卡地平安慰劑腦血管痙攣累積發(fā)生率（%）n=906,SAH尼卡地平或安慰劑治療14天尼卡地平顯著降低SAH患者腦血管痙攣的發(fā)生率20%p<0.001佩爾有效緩解腦血管痙攣（2）Stroke

2007;38:330-336.尼莫地平控制SAH腦血管痙攣無效的患者，經(jīng)佩爾注射后，動(dòng)脈

痙攣明顯緩解1佩爾不影響顱內(nèi)壓5010015020025024h72h基線血壓（mmHg）****顱內(nèi)壓（ICP

mmHg）102030405024h72h基線n=22,急性腦（殼核）出血靜脈滴注尼卡地平治療至少72hSBPDBP*p<0.05Can

J

Anaesth

2000;47(12):1196-1201.2PD對顱內(nèi)壓的影響B(tài)r

J

Clin

Pharmacol.

1985;20

Suppl

1:67S-74S.Acta

Neurochirurgica

1981;58:203-211佩爾不增加腦缺血發(fā)作后的顱內(nèi)壓對象一過性腦缺血再灌注大鼠模型方法通過靜脈導(dǎo)管連續(xù)給予結(jié)果缺血再灌注6h內(nèi)，平均動(dòng)脈壓降低10%~20%再灌注后顱內(nèi)壓升高，但使用尼卡地平并不進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓結(jié)論在缺血再灌注后顱內(nèi)壓升高的情況下，尼卡地平可以安全降壓而不升高顱內(nèi)壓Neurol

Res.2008

Jun;30(5):531-5.Links尼卡地平不加重腦出血?jiǎng)游锏某鲅Y狀對象:建立膠原酶誘發(fā)的大鼠腦出血模型；方法;靜脈給予尼卡地平的劑量分別為0.1，1

和10μg/kg/min，藥物治療持續(xù)3

h，結(jié)果：平均血壓產(chǎn)生穩(wěn)定的和劑量相關(guān)的降壓作用，血壓下降分別為6%，13%和33%，尼卡地平對血腫大小和腦水腫均無影響。不加重腦出血鼠的神經(jīng)功能障礙（主要以懸尾時(shí)前肢彎曲和盤旋運(yùn)動(dòng)衡量）。結(jié)論在腦出血鼠模型中，靜脈注入尼卡地平能平穩(wěn)地降低血壓而不會(huì)影響腦出血。Masanori

Suzuki,

Aska

Hayashi

and

Masao

Sasamata.

J

Pharmacy

and

Pharmacology.

2005;

57:483-88）腦血管疾病術(shù)后應(yīng)用佩爾降壓效果顯著，同時(shí)減輕水腫******50100150200250基線

24

h 72

h輸注后24h血壓（mmHg）人數(shù)24

h72

h輸注后24

h血腫增加000未改變431縮小181921水腫增加000未改變1085減輕121417n=22，急性腦出血患者手術(shù)后，開始靜脈滴注尼卡地平1

μg/kg/min*p<0.05Canadian

Journal

of

Anesthesia.2000,47:1196血腫持續(xù)縮小，水腫持續(xù)改善佩爾不影響局部腦組織氧分壓前瞻性病例對照研究，n=60，ICH,SAH,腦創(chuàng)傷尼卡地平（5~15

mg/h

iv），滴定至BP<160/901351251151059585754h8h治療前115.3392.8594.05平均動(dòng)脈壓（MAP）p<0.001p<0.0014h8h治療前4540353025201527.6826.8326局部組織氧分壓（PbtO2）p=NSp=NS.74J

Neurosurg

2008;109:1065-1074.2佩爾較拉貝洛爾降壓更迅速有效拉貝洛爾組n=64，40

mg/d尼卡地平組n=62，5

mg/h滴注54%為ICH，22%為SAH，23%為缺血性腦卒中-6.9%↓-14.0%↓-9.5%↓-15.5%↓Neurocrit

Care

2008;9:167-176.Overall

Change

in

MAP

(0-30

min)LabetalolNicardipine-4535251555-51---25First

Dose

Response

(0

-30

minutes)LabetalolNicardipine2520151050-5-10-15-20-25-30-35-40MAP變化（%）MAP變化（%）用藥30min內(nèi)MAP變化比較首劑效應(yīng)比較拉貝洛爾尼卡地平拉貝洛爾尼卡地平4佩爾平穩(wěn)降壓，緩解痙攣和水腫，改善預(yù)后J

Neurosurg

1998;68:393-400.N

Engl

J

Med

1983;308:619-624.J

Neurosurg

1988;68:505-517.4.

Clin

Exp

Hypertens

2002;24:727-740.3佩爾降低MAP的同時(shí)不影響局部腦組織氧分壓2佩爾明顯減輕栓塞后的腦水腫，改善預(yù)后1緩解腦血管痙攣，改善預(yù)后1-4副作用較少，靜脈應(yīng)用佩爾起效快速，半衰期短，并易于調(diào)整劑量42009

ASA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南降壓方案推薦Stroke.

2009;40:994-1025.ASA成人自發(fā)性腦出血指南

2007降壓方案推薦各權(quán)威指南均一致推薦尼卡地爾用于腦卒中急性期降壓治療日本高血壓指南2009AHA/ASA缺血性腦卒中指南2007AHA/ASA成人自發(fā)性腦出血指南2007尼卡地平歐洲卒中促進(jìn)會(huì)顱內(nèi)出血管理指南2006內(nèi)科學(xué)對蛛網(wǎng)膜下腔出血伴高血壓應(yīng)用尼卡地平治療的肯定《內(nèi)科學(xué)》第七版，人衛(wèi)出版社拉貝洛爾穩(wěn)定、持續(xù)降壓，不影響腦血流；血壓控制不夠平穩(wěn)在氣道高反應(yīng)性和心源性休克時(shí)應(yīng)避免使用。硝酸甘油常用合并心肌缺血患者的降壓治療；可能過度降壓，減少腦血流灌注；在容量限制的個(gè)體產(chǎn)生與靜脈擴(kuò)張相關(guān)的副作用。硝普納可能產(chǎn)生顱內(nèi)分流，升高顱內(nèi)壓；可發(fā)生氰化物蓄積中毒已不