簡(jiǎn)化護(hù)士書(shū)寫(xiě)的具體做法

簡(jiǎn)化護(hù)理書(shū)寫(xiě)

開(kāi)展優(yōu)質(zhì)效勞

整理課件主要內(nèi)容學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)?江蘇省衛(wèi)生廳有關(guān)簡(jiǎn)化護(hù)士書(shū)寫(xiě)實(shí)施意見(jiàn)?貫徹落實(shí)?省廳簡(jiǎn)化護(hù)士書(shū)寫(xiě)實(shí)施意見(jiàn)?的具體做法整理課件省廳?簡(jiǎn)化護(hù)士書(shū)寫(xiě)的實(shí)施意見(jiàn)?第一局部整理課件指導(dǎo)思想讓患者得到實(shí)惠減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)落實(shí)床邊護(hù)理開(kāi)展優(yōu)質(zhì)效勞

患者實(shí)惠整理課件?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定護(hù)理文書(shū)〔歸檔〕包括：體溫單醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄整理課件嚴(yán)格控制記錄〔教學(xué)和質(zhì)控需要〕護(hù)理文書(shū)〔不歸檔〕包括：整體護(hù)理大病歷護(hù)理評(píng)估單交接記錄單護(hù)理措施〔翻身、壓瘡、跌倒評(píng)估等〕執(zhí)行記錄單巡視單等整理課件醫(yī)囑執(zhí)行記錄〔簽名和執(zhí)行時(shí)間〕長(zhǎng)期醫(yī)囑單——由“處理醫(yī)囑〞的護(hù)士簽名和記錄執(zhí)行時(shí)間，涉及長(zhǎng)期醫(yī)囑每一項(xiàng)執(zhí)行，不再另設(shè)“醫(yī)囑執(zhí)行單〞進(jìn)行記錄臨時(shí)醫(yī)囑單——由“執(zhí)行醫(yī)囑〞的護(hù)士直接簽名和記錄執(zhí)行時(shí)間整理課件需要護(hù)理記錄病情發(fā)生急、危、重情況變化的患者根據(jù)醫(yī)囑需要記錄的患者

整理課件需要護(hù)理記錄倡導(dǎo)表格化護(hù)理記錄：——記錄形式盡量實(shí)行表格化，根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)細(xì)化具體工程，力求客觀、簡(jiǎn)明、易懂、節(jié)時(shí)——如有特殊專(zhuān)科不適合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結(jié)合的形式。

整理課件不需另行書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄

病情較輕或者病情穩(wěn)定的一般患者〔其住院期間病情變化及治療護(hù)理措施等內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合〕整理課件簡(jiǎn)化護(hù)理管理文書(shū)根本目錄——方案與總結(jié)〔年/月〕排班記錄護(hù)理質(zhì)控記錄護(hù)理查房記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄績(jī)效考核記錄整理課件簡(jiǎn)化記錄遵循原那么根據(jù)患者病情的需要。根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握判斷何時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)〞。醫(yī)、護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專(zhuān)業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致?？茖W(xué)合理設(shè)計(jì)表格。設(shè)計(jì)表格要科學(xué)、簡(jiǎn)明、易懂，要突出重點(diǎn)內(nèi)容，防止繁復(fù)，不可能窮盡原來(lái)一般護(hù)理記錄的所有文字內(nèi)容，留有一定的余地，允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實(shí)際，自行補(bǔ)充完善。整理課件簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)注意問(wèn)題實(shí)施“現(xiàn)場(chǎng)管理〞質(zhì)控模式。有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，實(shí)行床邊質(zhì)量督查，防止管理形式化。密切護(hù)患溝通。形式要因人制宜，講究實(shí)效。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作。倡導(dǎo)“醫(yī)護(hù)協(xié)作無(wú)縫隙〞的理念，護(hù)士要加強(qiáng)病情的動(dòng)態(tài)觀察，掌握患者的心理、家庭、社會(huì)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通，同時(shí)，加強(qiáng)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握專(zhuān)科護(hù)理技能、搶救技能，提高應(yīng)變能力和實(shí)際解決問(wèn)題的能力，密切醫(yī)護(hù)配合。行政評(píng)價(jià)導(dǎo)向。衛(wèi)生行政部門(mén)要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。整理課件貫徹省廳?實(shí)施意見(jiàn)?的具體做法第二局部整理課件?管理只做三件事?的啟發(fā)

做正確的事把事做正確立即去做整理課件效勞的真諦是什么？溫馨、便捷、專(zhuān)業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、人文……滿(mǎn)意整理課件簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)把時(shí)間還給護(hù)士貼近患者……滿(mǎn)意整理課件實(shí)施步驟組織培訓(xùn)，統(tǒng)一思想；梳理記錄，明確取舍；設(shè)計(jì)表格，審批備案；試點(diǎn)實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)；掌握原那么，科學(xué)記錄。整理課件實(shí)施步驟一組織培訓(xùn)，統(tǒng)一思想——克服“不敢減〞的兩大思想誤區(qū)&應(yīng)對(duì)檢查、糾紛等無(wú)招〔解釋理由：強(qiáng)化循證意識(shí)，以衛(wèi)生部、省廳的護(hù)理書(shū)寫(xiě)實(shí)施意見(jiàn)為指導(dǎo)〕&不記錄護(hù)士就不會(huì)主動(dòng)去做，護(hù)理質(zhì)量、平安難以保障〔解決方法：轉(zhuǎn)移考核重心，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督查，正確引導(dǎo)，與績(jī)效掛鉤，實(shí)現(xiàn)“以做代寫(xiě)〞的工作轉(zhuǎn)變〕整理課件實(shí)施步驟二梳理記錄，明確取舍——對(duì)照要求，大膽刪減現(xiàn)有護(hù)理記錄建議可刪減：&巡視記錄，如級(jí)別護(hù)理巡視、監(jiān)護(hù)、吸氧、管道等巡視記錄，〔輸液巡視不作強(qiáng)制要求〕&翻身記錄卡&醫(yī)囑執(zhí)行記錄單&健康教育執(zhí)行或評(píng)價(jià)單&各種評(píng)估單〔壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等〕〔對(duì)有上述高危人群實(shí)施平安評(píng)估后，主要以預(yù)警和落實(shí)防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問(wèn)題需動(dòng)態(tài)量化觀察或根據(jù)醫(yī)囑記錄者，可在體溫單下注明工程，直接填寫(xiě)數(shù)據(jù)〕刪減現(xiàn)有護(hù)理記錄

整理課件實(shí)施步驟三設(shè)計(jì)表格，審批備案——簡(jiǎn)潔明了，突出重點(diǎn)護(hù)理記錄單：種類(lèi)：“一般護(hù)理記錄〞和“危重患者記錄〞合二為一〔——醫(yī)院護(hù)理記錄單〕原那么：科學(xué)〔嚴(yán)謹(jǐn)〕、簡(jiǎn)明〔客觀病情〕、易懂〔直觀〕重點(diǎn)突出：生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述專(zhuān)科表格式病歷：專(zhuān)科特色鮮明的科室〔產(chǎn)科、新生兒、神經(jīng)內(nèi)外科等〕可將病情觀察、護(hù)理內(nèi)容設(shè)計(jì)為表格防止繁瑣記錄：健康教育、巡視、根底護(hù)理、上下對(duì)應(yīng)看的序號(hào)等

整理課件實(shí)施步驟三

設(shè)計(jì)表格，審批備案——簡(jiǎn)潔明了，突出重點(diǎn)簡(jiǎn)化后的護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單兒科護(hù)理記錄單ICU護(hù)理記錄單整理課件實(shí)施步驟四試點(diǎn)實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)——示范病區(qū)先行，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，保障根底護(hù)理落實(shí)保障運(yùn)行“五提醒〞：試點(diǎn)病區(qū)有代表性〔手術(shù)、非手術(shù)科室〕根底護(hù)理責(zé)任轉(zhuǎn)移〔家屬、護(hù)工→護(hù)士〕現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)防止偏差〔養(yǎng)成“以做代寫(xiě)〞習(xí)慣，及時(shí)糾正繁瑣記錄〕質(zhì)量督查重點(diǎn)轉(zhuǎn)移〔記錄→床邊現(xiàn)場(chǎng)督查護(hù)理質(zhì)量護(hù)理記錄考核標(biāo)準(zhǔn)修訂根底護(hù)理工作量化考核、通報(bào)、評(píng)優(yōu)〕不斷總結(jié)注重成效〔護(hù)士記錄時(shí)間、家屬和護(hù)工陪護(hù)是否減少？病人滿(mǎn)意度是否提高？〕

整理課件創(chuàng)溫馨病房展優(yōu)質(zhì)效勞整理課件創(chuàng)溫馨病房展優(yōu)質(zhì)效勞整理課件創(chuàng)溫馨病房展優(yōu)質(zhì)效勞整理課件實(shí)施步驟五掌握原那么，科學(xué)記錄——靈活把握標(biāo)準(zhǔn)，不機(jī)械最大的困惑？判斷哪些病情變化需要記錄？答案在哪里？主觀分析題，不存在標(biāo)準(zhǔn)答案！取決于護(hù)士：評(píng)判性思維病情觀察及時(shí)、準(zhǔn)確性對(duì)病情危害程度預(yù)見(jiàn)性整理課件實(shí)施步驟五掌握原那么，科學(xué)記錄——靈活把握標(biāo)準(zhǔn)，不機(jī)械列舉分析住院患者幾種情況記錄〔僅供參考〕整理課件實(shí)施步驟五一、入院當(dāng)日新病人：臨床護(hù)士通過(guò)全面的護(hù)理評(píng)估后——入院評(píng)估要做但無(wú)需記錄評(píng)估單1、急、危、重病人需要及時(shí)、準(zhǔn)確記錄相關(guān)的病情及措施2、病情較輕或平穩(wěn)的二、三級(jí)護(hù)理病人可以不需記錄，一級(jí)護(hù)理患者視病情和患者綜合情況，如年老、體弱、診斷不明、有心肺腦血管夾雜病、生命體征不平穩(wěn)或有潛在改變可能等患者，建議記錄相關(guān)病情3、患者存在平安隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予平安警示標(biāo)識(shí)及防護(hù)措施，不需記錄4、入院宣教、健康指導(dǎo)等不需記錄整理課件實(shí)施步驟五二、特殊檢查、治療患者〔手術(shù)、放化療等〕：1、手術(shù)、放化療前：1〕臨床護(hù)士根據(jù)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，健康教育、用藥指導(dǎo)——不必記錄2〕治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時(shí)匯報(bào)、處理、記錄2、手術(shù)、放化療后：1〕根據(jù)醫(yī)囑記錄病情觀察2〕如非危重病人、無(wú)特殊病情變化〔見(jiàn)后〕，落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，提供與級(jí)別護(hù)理相符的根底護(hù)理，可不作記錄整理課件實(shí)施步驟五三、轉(zhuǎn)科、出院患者：1、急、危、重病人簡(jiǎn)要記錄——入院時(shí)存在陽(yáng)性問(wèn)題〔護(hù)理相關(guān)性強(qiáng)〕經(jīng)過(guò)治療護(hù)理后的效果，如壓瘡等?，F(xiàn)存主要問(wèn)題及本卷須知，包括生命體征、管道、治療等情況，客觀記錄，便于下一步治療交接。2、病情平穩(wěn)或較輕患者可不作記錄，但需做出院指導(dǎo)。整理課件實(shí)施步驟五四、病情發(fā)生急、危、重的情況變化時(shí)：如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原那么主要指：有潛在或已經(jīng)發(fā)生生命體征變化的病情舉例說(shuō)明如下……整理課件實(shí)施步驟五舉例說(shuō)明常見(jiàn)急、危、重病情變化：一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發(fā)事件。二、手術(shù)后出現(xiàn)引流液色和量、尿量、高熱、心率、血壓、脈氧等異常變化。三、其他主要內(nèi)科情況變化：1、神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)神志、意識(shí)、瞳孔、肌力等異常變化2、循環(huán)系統(tǒng)：頭暈、頭疼、胸悶、心慌、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、少尿等3、呼吸系統(tǒng)：呼吸節(jié)律頻率改變、咯血、咳痰無(wú)力、窒息、脈氧異常等4、消化系統(tǒng)：嘔血、便血等5、血液系統(tǒng)：重度骨髓抑制，重度貧血，有暈厥、跌到、感染、出血危險(xiǎn)6、內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)：血鉀、血?dú)?、血糖、血氨、肝腎功能等明顯異常

…….

整理課件實(shí)施步驟五簡(jiǎn)化護(hù)理記錄后，在病情觀察、處理上醫(yī)護(hù)配合更加密切，流程：發(fā)生急、危、重病情變化

監(jiān)測(cè)生命體征等，給予必要的緊急處置，及時(shí)記錄

匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理，觀察效果，記錄

催促醫(yī)生及時(shí)更改醫(yī)囑，如護(hù)理級(jí)別、病危、病重等與病情相符的醫(yī)囑，包括心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、血糖等醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑記錄整理課件實(shí)施步驟五防止兩種執(zhí)行?簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)實(shí)施意見(jiàn)?的極端做法：其一：護(hù)理記錄只有病危、病重病人需要記其二：二、三級(jí)護(hù)理病人一律不需要記錄病情變化：沒(méi)有明確界限動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變過(guò)程

危重二、三級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理整理課件護(hù)理管理臺(tái)帳護(hù)理管理文書(shū)目前可以減少：1、季度方案、總結(jié)：2、護(hù)理查房、病例討論：按時(shí)→按需組織注重實(shí)效，根據(jù)病情需要組織危重病人護(hù)理查房或討論，