答案-病歷書寫基本規(guī)范試卷

《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名科室成績一、選擇題：（10分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。A、經治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。A、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（B）小時內據實補記，并加以注明。A、5B、6C、7D、85、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1B、2C、3D、48、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（B）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字A、12B、20C、24D、2510、非手術病人入院當天后的（C）小時內，經管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、24B、48C、72D、12二、是非題：（10分）1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（×）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。（√）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（×）6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。（√）7、醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。（√）8、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。（√）。（√）三、填空題：（30分）1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、門診病歷必須在

就診時完成，住院病歷在病人住院后

24小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院8小時完成。3、手術安全核查記錄應有手術醫(yī)師、麻醉師和巡回護士三方核對、確認并簽字。4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師意見等。6、實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有經治醫(yī)師簽名（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務的各種病程記錄中，患方簽名人必須與授權人相一致。8、醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術后必須即刻書寫病程記錄。9、病歷修改必須錯字劃雙線后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。10、急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。急診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救病歷書寫內容及要求執(zhí)行。11、會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。12、各種“知情同意書”（手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應要求簽署，不能只簽患方名字，必須有患方意見。13、入院記錄的初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大診斷。14、手術記錄應由主刀醫(yī)師在術后