高危急性胸痛及ACS早期癥狀識別

要高度重視急性胸痛急性胸痛是急診內科最常見的病癥三級醫(yī)院約20％—30％約占急診內科病人5％—20％2021/7/171要高度重視急性胸痛急性胸痛有可能預示嚴重的不良預后；急性胸痛病因復雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預后不良的疾病往往有很強的時間依賴性。2021/7/172如何避免漏診時刻保持對這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；2021/7/173急性胸痛的原因2021/7/174胸痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經痛，帶狀皰疹等；胸腔內臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，

心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因2021/7/175疼痛的部位并非疾病所在有時臟器與體表某部位受到脊神經后根同一傳入神經支配，內臟的刺激在大腦皮質可產生相應體表的痛覺各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經末梢，興奮傳導到大腦皮質，產生痛覺急性胸痛的原因2021/7/176急性胸痛的分類冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎主動脈夾層心血管系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹脑?021/7/177張力性氣胸肺栓塞肺炎肺癌肺臟疾病：急性胸痛的分類急性胸痛的原因2021/7/178胸膜炎胸膜間皮瘤肺癌累及胸膜急性胸痛的分類胸膜疾?。杭毙孕赝吹脑?021/7/179肋軟骨炎胸壁神經病變帶狀皰疹急性胸痛的分類胸壁疾?。杭毙孕赝吹脑?021/7/1710胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣膽囊炎胰腺炎急性胸痛的分類消化系統(tǒng)疾病：急性胸痛的原因2021/7/1711胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。急性胸痛的分類肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因2021/7/1712焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的分類精神原因：急性胸痛的原因2021/7/1713急性胸痛的分類

□預后不良、可能致命的疾?。翰环€(wěn)定心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層肺栓塞急性氣胸（尤其是張力性氣胸）這類胸痛的自然預后不佳，造成死亡的危險性很高，及早采取積極大干預措施是改善其預后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷。

預后的嚴重性：2021/7/1714急性胸痛的分類

□預后較好，一般情況下不會威脅生命的疾病返流性食管炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸膜炎心臟神經癥等預后的嚴重性：2021/7/1715診斷思維的程序診斷思維的程序2021/7/1716胸痛詢問的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；診斷思維的程序2021/7/1717發(fā)病年齡青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝础⑿募⊙?；青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ住⒎窝?、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動脈

夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序2021/7/1718心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、主動脈夾層；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、縱

隔疾病等；疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序2021/7/1719一側胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、

膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、主動脈夾層、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層。疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序2021/7/1720持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質診斷思維的程序2021/7/1721發(fā)病緩急突然起?。?/p>

--見于急性心肌梗死、急性肺栓塞、食管破裂；慢性起?。?/p>

--見于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起?。?/p>

--見于主動脈夾層、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序2021/7/1722疼痛的時限瞬間或15秒之內：肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌肉骨骼痛；診斷思維的程序2021/7/1723發(fā)病誘因及緩解因素勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)：

----多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關：

----多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾??；診斷思維的程序2021/7/1724發(fā)病誘因及緩解因素吞咽誘發(fā)：

----多見于食管及縱隔疾?。贿\動后減輕：

----多見于心臟神經癥；診斷思維的程序2021/7/1725發(fā)病誘因及緩解因素休息和含服硝酸甘油減輕：

----見于心絞痛；轉動身體疼痛加劇：

----見于脊神經后根疾病所致。診斷思維的程序2021/7/1726伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：

----見于肺炎、胸膜炎、心包炎；診斷思維的程序2021/7/1727伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見于食道疾??；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。診斷思維的程序2021/7/1728體格檢查要點生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序2021/7/1729必要的輔助檢查血常規(guī)；大便潛血；心肌酶學；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動脈螺旋CT；動脈血氣；冠狀動脈造影；診斷思維的程序2021/7/1730心電圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診斷思維的程序2021/7/1731X線檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動脈夾層；心影大小及心臟搏動等；診斷思維的程序2021/7/1732二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動脈夾層等；診斷思維的程序2021/7/1733化驗檢查血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血氣分析、電解

質、血糖、肝腎功能等；診斷思維的程序2021/7/1734胸痛急診處理原則快速排除最危險、最急的疾病；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h

以上，觀察演變，預防出現(xiàn)離

院后猝死。診斷思維的程序2021/7/1735急性胸痛輔助檢查的順序心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血氣分析、電解質；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序2021/7/1736心電圖的重要性診斷思維的程序2021/7/1737幾種胸痛致命的2021/7/1738不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨

感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或

更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學多正常；幾種致命的胸痛2021/7/1739不穩(wěn)定心絞痛處理：----供氧—開通靜脈通道—監(jiān)護BP、HR、P、R心

律、癥狀變化；----“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛2021/7/1740急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸

加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無

名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質為壓

榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛2021/7/1741急性心肌梗死病史：多有反復胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性

的演變；處理：冠脈再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎治療。幾種致命的胸痛2021/7/1742主動脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，

常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極

點，可有暈厥；病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或

Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛2021/7/1743主動脈夾層體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征

象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏

動，新發(fā)雜音；輔助檢查：

----UCG，CT，MRI，主動脈造影可顯示真假兩腔；幾種致命的胸痛2021/7/1744主動脈夾層處理：

---①降壓：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收縮：

受體阻滯劑、

恬爾心、維拉帕米；

③止痛鎮(zhèn)靜；幾種致命的胸痛2021/7/1745張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛，隨深呼吸

加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；幾種致命的胸痛2021/7/1746張力性氣胸輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；

處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛2021/7/1747肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈

厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛2021/7/1748肺栓塞輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底

部近胸膜尖端對肺門，約26％的病人ECG出

現(xiàn)SIQⅡTⅢ，血氣分析Pa02降低,選擇性肺

動脈造影和肺灌注顯像可以確診；處理：溶栓(r-tPA)，抗凝，擴容。幾種致命的胸痛2021/7/1749ACS早期識別及診斷有典型缺血性胸痛表現(xiàn)者，臨床醫(yī)師多能早期確診和治療臨床表現(xiàn)非典型的ACS，其漏、誤診率明顯升高2021/7/1750ACS早期識別及診斷胸痛的識別胸痛可持續(xù)5-20min；舌下含服硝酸甘油有所緩解；發(fā)作的頻率、強度和持續(xù)時間均較穩(wěn)定性心絞痛重，且無規(guī)律性，較易引起心肌梗死，甚至猝死；2021/7/1751ACS早期識別及診斷發(fā)作時間的識別在1天的任何時候都可能發(fā)生，但最常發(fā)生在早晨對于清晨發(fā)作的心絞痛尤應重視2021/7/1752ACS早期識別及診斷誘因的識別與生活行為方式及營養(yǎng)因素有很密切的關系如在發(fā)作前出現(xiàn)休息差、爭吵等增加心理負擔的事件也應引起重視2021/7/1753ACS早期識別及診斷非典型ACS常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者；非典型疼痛部位；無痛性心肌梗死；其他不典型的表現(xiàn)；2021/7/1754ACS早期識別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應考慮急性心肌梗死突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽；嚴重消化道癥狀無明顯腹部體征者；突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現(xiàn)者；2021/7/1755ACS早期識別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應考慮急性心肌梗死突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴重的心律失常、血壓下降或休克者；突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應局部病灶者；2021/7/1756ACS誤診、漏診原因誤診主要原因